Krupi

Krupi on yleinen, pääasiassa lasten virusperäinen hengitystiesairaus. Kuten sen vaihtoehtoiset nimet, akuutti laryngotrakeiitti ja akuutti laryngotrakeobronkiitti, osoittavat, kruppi vaikuttaa yleensä kurkunpäähän ja henkitorveen, vaikka tämä sairaus voi ulottua myös keuhkoputkiin. Tämä lääkäreiden vuosisatojen ajan tunnustama hengitystiesairaus on saanut nimensä anglosaksisesta sanasta kropan tai vanhasta skotlantilaisesta sanasta roup, joka tarkoittaa käheällä äänellä huutamista.

Kouristus on yleisin kuumeisten lasten käheyden, yskän ja akuutin stridorin puhkeamisen aiheuttaja. Kurkunpään oireet voivat olla puuttuvia, lieviä tai voimakkaita. Valtaosa kruppia sairastavista lapsista toipuu ilman seurauksia tai jälkioireita, mutta se voi kuitenkin olla hengenvaarallinen pienillä lapsilla. (Katso Etiologia, Epidemiologia, Ennuste, Kliininen ja Hoito.)

Kruppi ilmenee käheytenä, hylkeen kaltaisena haukkuvana yskänä, sisäänhengitysstridorina ja vaihtelevassa määrin hengitysvaikeuksina. Sairastavuus on kuitenkin toissijaista kurkunpään ja henkitorven ahtautumisen vuoksi glottiksen tason alapuolella (subglottinen alue), mikä aiheuttaa tyypillisen kuultavan sisäänhengitysstridorin (ks. kuva alla).

Lapsi, jolla on croup. Huomaa proksimaalisen henkitorven jyrkkä tai kynän merkki, joka näkyy tässä anteroposteriorisessa kuvassa. Tohtori Kelly Marshall, CHOA, Scottish Rite.

(Katso Prognoosi, kliininen ja työstö.)

Stridor

Stridor on yleinen oire potilailla, joilla on kruppi. Tämän epänormaalin äänen akuutti ilmaantuminen lapselle hälyttää vanhemmat ja hoitajat, mikä riittää käynnistämään kiireellisen hoidon tai päivystysosaston (ED) käynnin. Stridor on kuultavissa oleva kova, korkea, musikaalinen ääni, joka syntyy sisäänhengityksen yhteydessä, kun ilma virtaa turbulenttisesti osittain tukkeutuneiden ylähengitysteiden läpi. Osittainen hengitystieobstruktio voi olla supraglottiksen, glottiksen, subglottiksen ja/tai henkitorven tasolla. Sisäänhengityksen aikana hengitysteiden alueet, jotka ovat helposti kokoonpuristuvia (esim. supraglottinen alue), imetään kiinni sisäänhengityksen aikana syntyvän negatiivisen intraluminaalisen paineen vuoksi. Nämä samat alueet pakotetaan auki ekspiraation aikana.

Hengityssyklin ajoituksesta riippuen stridori voi kuulua inspiraatiossa, ekspiraatiossa tai molemmissa (bifaasinen; inspiraatio- ja ekspiraatioääni). Inspiraatiostridor viittaa kurkunpään obstruktioon, kun taas ekspiraatiostridor viittaa trakeobronkiaaliseen obstruktioon. Bifaasinen stridor viittaa joko subglottiseen tai glottiseen anomaliaan. Akuutisti alkava voimakas sisäänhengitysstridori on krupin tunnusmerkki; samanaikaisesti voi kuitenkin esiintyä vähemmän kuuluvaa uloshengitysstridoria. (Ks. Kliininen.)

Nuoret imeväiset, joilla esiintyy stridoria, on arvioitava perusteellisesti etiologian selvittämiseksi ja ennen kaikkea harvinaisten hengenvaarallisten syiden poissulkemiseksi. Vaikka kruppi on yleensä lievä, itsestään rajoittuva sairaus, ylähengitysteiden tukkeutuminen voi aiheuttaa hengitysvaikeuksia ja aiheuttaa kuolemanvaaran. (Katso Prognoosi, kliininen ja työstö.)

Potilaiden koulutus

Potilaiden koulutukseen liittyvää tietoa on keuhkosairauksien ja hengitysteiden terveyskeskuksessa sekä Croup.

Etiologia

Akuuttia tarttuvaa croupia aiheuttavat virukset leviävät joko yskän ja/tai aivastuksen aiheuttaman välittömän sisäänhengityksen kautta tai käsien kontaminaationa kosketuksesta fomiteettitartuntoihin, minkä jälkeen ne joutuvat kosketuksiin silmien, nenän ja/tai suun limakalvoilla. Yleisimmät virusperäiset taudinaiheuttajat ovat parainfluenssaviruksia. Kruppi-epidemioita aiheuttava parainfluenssavirustyyppi (1, 2 ja 3) vaihtelee vuosittain.

Viruksen ensisijaiset kulkeutumisreitit ovat nenä ja nenänielu. Infektio leviää ja tarttuu lopulta kurkunpäähän ja henkitorveen. Myös alemmat hengitystiet voivat sairastua, kuten akuutissa laryngotrakeobronkiitissa. Joidenkin lääkäreiden mielestä alempien hengitysteiden osallistuessa on perusteltua tehdä lisädiagnostiikka, jotta voidaan ottaa huomioon huoli sekundaarisesta bakteeri-infektiosta.

Kliinisesti merkittävimpiä ovat kurkunpään alapuolisen kurkunpään ja henkitorven tulehdus ja turvotus, erityisesti kurkunpään rustojen lähellä. Histologisesti kyseinen alue on ödeemaattinen, ja soluvälitteinen infiltraatio sijaitsee lamina propria, submucosassa ja adventitiassa. Infiltraatti sisältää lymfosyyttejä, histiosyyttejä, neutrofiilejä ja plasmasoluja. Parainfluenssavirus aktivoi kloridin eritystä ja estää natriumin imeytymistä henkitorven epiteelin läpi, mikä edistää hengitysteiden turvotusta. Vaikutuksen kohteena oleva anatominen alue on lasten hengitysteiden kapein osa, joten turvotus voi pienentää läpimittaa merkittävästi, mikä rajoittaa ilmavirtausta. Tämä kaventuminen aiheuttaa tiivisteen kaltaista haukkumaista yskää, turbulenttia ilmavirtausta, stridoria ja rintakehän seinämän vetäytymistä. Myös endoteelivaurioita ja sädekehän toiminnan heikkenemistä esiintyy. Limamainen tai fibriininen erite tukkii osittain henkitorven luumenin. Turvotuksesta johtuva äänihuulten heikentynyt liikkuvuus johtaa siihen liittyvään käheyteen.

Vaikeassa taudissa voi kehittyä fibriinipitoisia eksudaatteja ja pseudokalvoja, jotka aiheuttavat vielä suuremman hengitysteiden tukkeutumisen. Hypoksemiaa voi esiintyä etenevän lumen kaventumisen ja heikentyneen alveolaarisen ventilaation sekä ventilaatio-perfuusio-epäsuhteen vuoksi.

Spasmodinen kruppi (laryngismus stridulus) on taudin ei-infektiivinen muunnos, jonka kliininen oirekuva on samanlainen kuin akuutin taudin, mutta tyypillisesti siinä ei ole kuumeilua ja sen aiheuttama kurorisa on vähäisempi. Tämä kruppityyppi esiintyy aina yöllä, ja sille on ominaista, että se toistuu lapsilla, minkä vuoksi sitä on kutsuttu myös ”toistuvaksi krupiksi”. Kouristelevassa krupissa esiintyy subglottista turvotusta ilman akuutille virustaudille tyypillistä tulehdusta. Vaikka virussairaudet voivat laukaista tämän muunnoksen, reaktio voi olla pikemminkin allergista etiologiaa kuin suora seuraus infektioprosessista.

Syyt

Parainfluenssavirukset (tyypit 1, 2 ja 3) aiheuttavat noin 80 % croup-tapauksista, joista parainfluenssatyypit 1 ja 2 aiheuttavat lähes 66 % tapauksista. Tyypin 3 parainfluenssavirus aiheuttaa keuhkoputkentulehdusta ja keuhkokuumetta pikkulapsilla ja lapsilla. Tyypin 4 parainfluenssavirusta, jonka alatyypit ovat 4A ja 4B, ei tunneta yhtä hyvin, ja siihen liittyy yleensä lievempi kliininen sairaus.

Eri parainfluenssatyypeillä on merkittävämpi rooli infektioprosessissa suhteessa potilaan ikään. Tyypin 3 infektiota esiintyy useimmiten imeväisillä, ja se on alempien hengitysteiden sairauden etiologia; 1 vuoden ikään mennessä 50 % imeväisistä on saanut tämän infektion. 1-5-vuotiaiden lasten hengitystieinfektiot johtuvat useimmiten tyypistä 1, vähemmän tyypistä 2.

Muita krupin kaltaisten sairauksien infektiosyitä ovat muun muassa seuraavat:

• Adenovirus

• Hengitystieinfektiovirus (RSV)

  .

• Enterovirus

• Human bocavirus

• Coronavirus

• Rhinovirus

• Echovirus

• Reovirus

• Metapneumovirus

• Rer aiheuttaa – Tuhkarokkovirus, herpes simplex -virus, varicella-virus

Influenssa A -virustartunta liittyy vakavaan hengitystiesairauteen, sillä sitä on todettu lapsilla, joilla on ollut huomattava hengitysvajaus. Myös bakteeriperäinen taudinaiheuttaja Mycoplasma pneumoniae on todettu muutamissa kruppitapauksissa. Ennen vuotta 1970 kurkkumätä, joka tunnetaan myös nimellä kalvomainen kurkku, oli yleinen syy kurkunpään kaltaisiin oireisiin. Rokotuskattavuus kurkkumätää vastaan on poistanut tämän infektion, eikä Yhdysvalloissa ole raportoitu yhtään tapausta vuosikymmeniin.