Olin hiljattain mukana hoitamassa potilasta, jolla oli DKA, kriittinen asidoosi ja hypokalemia. Tämä asettaa monenlaisia terapeuttisia haasteita: mitä tehdä insuliinille, joka hoitaa asidemiaa mutta pahentaa hypokalemiaa? Miten voin turvallisesti täydentää kaliumia mahdollisimman aggressiivisesti?
Kontrastina Micromedexin aiemmin julkaisemiin suosituksiin, Richmondissa, VA:ssa sijaitsevan Bon Secours -järjestelmän protokolla esittää kliinisesti hyödyllisimmän yhteenvedon, johon olemme törmänneet.
*Jos kalium < 3 meq/litraa ja potilas on oireileva, tehohoitopotilaille voidaan antaa 40 meq/tunti. Seerumin kaliumpitoisuus on määritettävä tunneittain vakavan hyperkalemian ja/tai sydänpysähdyksen välttämiseksi. Hypokalemian oireita ovat: väsymys, huonovointisuus, yleinen lihasheikkous, hengitysvajaus, halvaus; EKG-muutoksia ovat T-aallon litistyminen tai inversio, U-aallot tai ST-segmentin lamaantuminen ja rytmihäiriöt.
Suositeltu enimmäisannos ei yleensä saisi olla yli 10 meq/tunti tai 200 meq vuorokauden aikana, jos seerumin kaliumpitoisuus on yli 2:ta.5 meq/litra tuotteen pakkausselosteen mukaan
Lisäksi on olemassa kirjallisuutta†, joka tukee perusannoksen antamista 40 mEq/h (keskuslaskimon kautta) ja tuntikohtaista täydennystä käyttämällä ”juoksutuksia”, joissa annos on enintään 40 mEq (keskuslaskimon kautta). Potilaiden, joiden kaliumia korvataan näin aggressiivisesti, tulisi olla monitorissa, ja heidän elektrolyyttiarvonsa olisi tarkistettava tunneittain.
Mitä tulee insuliinin käytön hyötyyn/haittaan DKA-potilailla, ADA suosittelee vahvasti insuliinin pidättämistä, kun K < 3,3. Jos haluat jättää tämän suosituksen huomiotta, mitä minä teen (vaikuttaa liian varovaiselta), muista, että voit hidastaa insuliini-infuusiota sen sijaan, että lopettaisit sen. Tärkeintä on pitää hyvin tarkasti silmällä verikaasuja/kemiaa.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: A Therapeutic Challenge. Endokriininen käytäntö. 2005; 11:5 s 331.
”Vaikeaan hypokalemiaan liittyy ei-toivottuja seurauksia, kuten sydämen rytmihäiriöitä, kuten kammiotakykardiaa ja -fibrillaatiota, jotka johtuvat lisääntyneestä automaattisuudesta, sekä neuromuskulaarisesta heikkoudesta johtuvaa hengitysvajausta. Yleensä suositellaan, että kaliumia annetaan suonensisäisesti 10-20 mEq/h potilaille, joilla on lievä tai keskivaikea hypokalemia (1,2,16). Potilaallamme arvioimme elimistön pienimmäksi kokonaiskaliumvajeeksi 10 mEq/kg tai ~680 mEq (paino × kirjallisuudessa havaittu maksimivaje 10 mEq/kg). Kaliumvaje korjattiin aluksi ~40 mEq/h, ja kaliumia lisättiin 10-40 mEq tunneittain tuntimittausten perusteella. Ensimmäisten 5,5 tunnin aikana laitoksessamme annettiin yhteensä 440 mEq kaliumia sekä kaliumkloridina (290 mEq) että kaliumfosfaattina (150 mEq) ADA:n suositusten mukaisesti (1,2). Ensimmäisten 5,5 tunnin aggressiivisen kaliumtäydennyksen jälkeen vähensimme annostelunopeutta 20-30 mEq/h. Tyypillisillä hypokalemiapotilailla seerumin kaliumpitoisuuden palautuminen normaaliksi on kestänyt keskimäärin 5 päivää (12,13). Potilaamme tarvitsi kahdeksan päivän ajan 40-80 mEq:n päivittäistä kaliumlisäystä normaalien tasojen ylläpitämiseksi.
http://goo.gl/tN7T
Kiitos Araceli Gómez Sánchezille, Sara Bingelille ja Erin Robeylle sekä Scott Weingartille.
Richmondin protokolla-asiakirja on saatavissa täältä.
Tässä ovat sekavat suositukset Micromedexiltä: * Kaliuminfuusion suositellut enimmäisnopeudet vaihtelevat, vaikka useimpien tutkimusten mukaan infuusioiden tulisi olla 10-20 milliekvivalenttia/tunti; enintään 50 milliekvivalenttia/tunti. Tiheä biokemiallinen ja elektrokardiografinen seuranta on tarpeen, kun infuusionopeus ylittää 10 milliekvivalenttia/tunti, ja nopeampia infuusionopeuksia tulisi jatkaa vain lyhyitä aikoja (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde ym., 1977; Porter, 1976; Beeson ym., 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro ym., 1989). * Perifeerisen linjan kautta tapahtuvaa käyttöä varten useimmat lähteet suosittelevat 40 milliekvivalenttia/litraa kaliumin enimmäispitoisuudeksi laskimonsisäisessä infuusiossa (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman ym., 1985a; Lawson & Henry, 1977), vaikkakin se vaihtelee 20:stä 80:een milliekvivalenttiin/litra (van der Linde ym., 1977; Porter, 1976; Beeson ym., 1979). Keskuslaskimossa mikä tahansa pitoisuus on sallittu. * Keskivaikea hypokalemia (K>2,5): enintään 10 mEq/tunti pitoisuudessa, joka on enintään 40 mEq/litra. Suurin 24 tunnin kokonaisannos on 200 mEq (Prod Info kaliumkloridi-injektio, 2004). * Vaikeaan hypokalemiaan (K<2), johon liittyy elektrokardiografisia muutoksia ja/tai lihashalvaus: maksimimäärä enintään 40 mEq/tunti, enintään 400 mEq:n kokonaisannos 24 tunnin aikana. Jatkuvaa sydämen seurantaa suositellaan (Prod Info kaliumkloridi-injektio, 2004). * 20 milliekvivalenttia kaliumkloridia 100 millilitraa normaalia keittosuolaliuosta sisältäneet infuusiot, jotka annettiin keskuslaskimoreitin ja perifeerisen reitin kautta tunnin ajan 1351 teho-osastopotilaalle, olivat suhteellisen turvallisia (Kruse ym., 1990). Samanlaisia tuloksia saatiin myös 48:lla teho-osastopotilaalla (Hamill ym., 1991). * Kaliuminfuusion suositellut enimmäisnopeudet vaihtelevat, vaikka useimpien tutkimusten mukaan infuusion tulisi olla 10-20 milliekvivalenttia tunnissa; enintään 50 milliekvivalenttia tunnissa. Tiheä biokemiallinen ja elektrokardiografinen seuranta on tarpeen, kun infuusionopeus ylittää 10 milliekvivalenttia/tunti, ja nopeampia infuusionopeuksia tulisi jatkaa vain lyhyitä aikoja (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde ym., 1977; Porter, 1976; Beeson ym., 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro ym., 1989).