US Pharm. 2016;41(6):HS14-HS18.
ABSTRAKTI: Gravesin tauti on autoimmuunisairaus, joka ilmenee, kun immuunijärjestelmä hyökkää kilpirauhasen kimppuun ja saa sen tuottamaan liikaa kilpirauhashormonia (kilpirauhasen liikatoiminta). Gravesin taudin tarkkaa syytä ei tunneta. Sairaus voi koskettaa ketä tahansa missä iässä tahansa, mutta se on yleisempi naisilla. Hoitamattomana Gravesin tauti voi aiheuttaa vakavan, hengenvaarallisen kriisin (eli kilpirauhasmyrskyn). Hoidon ensisijaisina tavoitteina on poistaa ylimääräinen kilpirauhashormoni ja minimoida taudin pitkäaikaiset seuraukset. Hoitoihin kuuluvat radioaktiivinen jodi, kilpirauhaslääkkeet (propyylitiourasiili, metimatsoli) ja leikkaus. Beetasalpaajia voidaan käyttää oireiden lievittämiseen.
Gravesin tauti on nimetty lääkärin mukaan, joka kuvasi sairauden ensimmäisen kerran Irlannissa vuonna 1835 – Robert J. Gravesin mukaan.1 Siihen viitataan myös nimellä Basedowin tauti, joka on nimetty saksalaisen lääkärin Karl Adolph von Basedowin mukaan, joka myös kuvasi sairauden vuonna 1840. Hän ei tiennyt, että Graves oli kuvannut saman taudin muutamaa vuotta aiemmin. Termiä Basedowin tauti käytetään yleisemmin Manner-Euroopassa; Yhdysvalloissa sitä kutsutaan Gravesin taudiksi.1
Kilpirauhanen, kaulan etuosassa sijaitseva perhosenmuotoinen rauhanen, on tärkeä hormonitoimintaan kuuluva elin.2 Tämä rauhanen vapauttaa hormoneja tyroksiinia (T4) ja trijodityroniinia (T3), jotka säätelevät kehon aineenvaihduntaa.3-6 Kilpirauhashormoni auttaa elimistöä käyttämään energiaa, pysymään lämpimänä ja pitämään aivot, sydämen, lihakset ja muut elimet toiminnassa. Aineenvaihdunnan hallinta on tärkeää mielialan, painon sekä henkisen ja fyysisen energiatason säätelyssä. Kun elimistö tuottaa liikaa kilpirauhashormonia, tilaa kutsutaan kilpirauhasen liikatoiminnaksi. Kilpirauhasen vajaatoiminta johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan.
Koska kilpirauhashormonit vaikuttavat kehon eri järjestelmiin, Gravesin tautiin liittyvät merkit ja oireet voivat olla laaja-alaisia ja vaikuttaa merkittävästi henkilön yleiseen hyvinvointiin. Kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisiä oireita ovat velttous, kuiva iho, hauraat hiukset ja kynnet sekä kylmälle lämpötilalle herkkyys.3,4 Kilpirauhasen liikatoiminnan tyypilliset oireet ovat usein juuri päinvastaisia, ja niihin kuuluvat takykardia, lämpöherkkyys ja kostea, rasvainen iho.3-7 Vaikka useat sairaudet voivat johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan, Gravesin tauti on yleinen aiheuttaja.
Vaikka Gravesin tauti voi koskettaa ketä tahansa, se on yleisempi naisilla, ja se puhkeaa ennen 40 vuoden ikää.1,7-9 Esiintyvyys on noin yksi 2 000 ihmisestä (0,05 %). Gravesin taudin riskiä lisäävät tekijät on kuvattu TAULUKOSSA 1.4,8,10,11
Patofysiologia
Gravesin tauti on autoimmuunisairaus, joka voi ilmaantua, kun immuunijärjestelmä erehdyksessä hyökkää terveen kilpirauhaskudoksen kimppuun, mikä johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan. Normaalisti kilpirauhasen toimintaa säätelee aivolisäkkeestä vapautuva hormoni. Tarvittaessa elimistön immuunijärjestelmä tuottaa vasta-aineita, jotka on suunniteltu kohdistumaan tiettyyn virukseen, bakteeriin tai muuhun vieraaseen aineeseen. Gravesin taudissa elimistö tuottaa vasta-ainetta joitakin kilpirauhasen soluja vastaan. Gravesin tautiin liittyvä vasta-aine, tyreotropiinireseptorivasta-aine, jäljittelee aivolisäkkeen säätelyhormonia ja ohittaa elimistön normaalin kilpirauhasen säätelyn aiheuttaen kilpirauhashormonien ylituotantoa.2,6,8,9
Nämä vasta-aineet, joita kutsutaan kilpirauhasta stimuloiviksi immunoglobuliineiksi (thyroid-stimulating immunoglobulins, TSIs), aiheuttavat kilpirauhasen kasvattamisen ja sen tuottaman suuremman määrän kilpirauhashormoneja kuin mitä keho tarvitsee. TSI:t sitoutuvat kilpirauhassolureseptoreihin, jotka ovat tavallisesti kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) ”telakointiasemia”. TSI:t saavat kilpirauhasen kasvamaan ja tuottamaan liikaa kilpirauhashormonia, mikä johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan. Kilpirauhanen voi suurentua, kun potilaan ruokavaliosta puuttuu riittävästi jodia tai kun TSH-tasot kohoavat vastauksena kilpirauhasen normaalin hormonisynteesin häiriöön. Gravesin taudissa B- ja T-lymfosyyttien välittämän autoimmuniteetin tiedetään kohdistuvan tuttuihin kilpirauhasantigeeneihin – tyroglobuliiniin, kilpirauhasperoksidaasiin, natrium-jodidi-symporteriin ja tyrotropiinireseptoriin. Tyrotropiinireseptori on Gravesin taudin ensisijainen autoantigeeni ja vastaa kilpirauhasen liikatoiminnan ilmenemisestä. Kilpirauhasen liikatoiminnan keskeisiä oireita ovat silmien pullistuminen (eksoftalmoosi), lämpöintoleranssi, lisääntynyt energia, takykardia, univaikeudet, ripuli ja ahdistuneisuus. Gravesin taudille ominaiset oireet on lueteltu TAULUKOSSA 2.4,10,11 Hoitamattomana Gravesin tauti voi aiheuttaa vakavan tyreotoksikoosin tai kilpirauhasmyrskyn.9,10,12,13
Gravesin taudin harvinaisia ilmenemismuotoja ovat Gravesin dermopatia (ihon punoitus ja paksuuntuminen, usein säärissä tai jalkapohjissa) ja Gravesin oftalmopatia (tiettyjen hiilihydraattien kertyminen ihoon).2,8
Gravesin taudin komplikaatiot
Gravesin tautiin liittyy monia komplikaatioita, kuten raskausongelmia, sydänhäiriöitä, osteoporoosia ja kilpirauhasmyrskyä. Mahdollisia raskauden aikaisia komplikaatioita ovat keskenmeno, ennenaikainen synnytys, sikiön kilpirauhasen toimintahäiriö, sikiön heikko kasvu, äidin sydämen vajaatoiminta ja pre-eklampsia.4,5,8 Hoitamattomana Gravesin tauti voi johtaa sydämen rytmihäiriöihin, sydänlihaksen rakenteen ja toiminnan muutoksiin sekä sydämen kyvyttömyyteen pumpata riittävästi verta elimistöön.5,8,10 Hoitamaton kilpirauhasen liikatoiminta voi myös johtaa heikkoihin, hauraisiin luihin.5,8
Kilpirauhasen myrsky on harvinainen, henkeä uhkaava komplikaatio, joka tunnetaan myös kiihtyneenä kilpirauhasen liikatoimintana tai kilpirauhasen myrkytyskriisinä.2,9,13-16 Se on todennäköisempi, kun vaikeaa kilpirauhasen liikatoimintaa ei hoideta tai sitä hoidetaan riittämättömästi. Vakavia haittavaikutuksia ovat kuume, runsas hikoilu, oksentelu, ripuli, delirium, voimakas heikkous, kouristuskohtaukset, selvästi epäsäännöllinen sydämen syke, keltaisuus, vaikea verenpaineen lasku ja kooma. Kilpirauhasmyrsky vaatii usein välitöntä ensihoitoa.5,8,15
Kokeet ja diagnoosi
Gravesin taudin diagnosointiin kuuluu useita vaiheita. Fyysisessä tutkimuksessa tutkitaan, ovatko silmät ärtyneet tai ulkonevat ja onko kilpirauhanen suurentunut.8 Sykettä, verenpainetta ja mahdollisia vapinan merkkejä seurataan. Verikokeiden mukaan TSH- ja kilpirauhasarvot ovat yleensä koholla Gravesin taudissa.8 Kilpirauhasen ottaman radioaktiivisen jodin määrä ja nopeus auttavat määrittämään, onko kilpirauhasen liikatoiminnan syynä Gravesin tauti vai jokin muu sairaus. Ultraäänitutkimuksella voidaan osoittaa, onko kilpirauhanen suurentunut, ja siitä on eniten hyötyä henkilöille, joille ei voida ottaa radioaktiivista jodia, kuten raskaana oleville naisille. Kuvantamistutkimukset (tietokonetomografia tai magneettikuvaus) voivat auttaa tunnistamaan ja diagnosoimaan Gravesin oftalmopatian.5
Hoito
Kilpirauhasen liikatoiminnan hoidon ensisijaiset tavoitteet ovat ylimääräisen kilpirauhashormonin poistaminen ja pitkäaikaisseuraamusten minimointi.9 Hoitoihin kuuluvat radioaktiivinen jodi, kilpirauhaslääkkeet (propyylitiourasiili , metimatsoli ) ja leikkaus.2,8-10 Beetasalpaajia lisätään joskus oireiden lievittämiseksi.9,13,15
Radioaktiivinen jodihoito (RIT): RIT:n tavanomainen annos on 5-15 mCi 131I:tä. Yleensä suurempia annoksia tarvitaan potilaille, joilla on suuri struuma tai alhainen radiojodin hyväksikäyttö tai joita on esihoidettu kilpirauhaslääkkeillä.15,16
Koska kilpirauhanen tarvitsee jodia tuottaakseen hormoneja, radiojodi menee kilpirauhasen soluihin ja ajan mittaan yliaktiiviset kilpirauhassolut tuhoutuvat. Kilpirauhanen kutistuu, ja useiden viikkojen tai kuukausien kuluessa kilpirauhasen liikatoiminnan oireet vähenevät vähitellen.16 RIT voi lisätä Gravesin silmäsairauden uusien tai pahenevien oireiden riskiä. Tämä haittavaikutus on yleensä lievä ja tilapäinen, mutta hoitoa ei ehkä hyödynnetä, jos henkilöllä on jo keskivaikeita tai vaikeita silmäongelmia. Muita tämän hoidon haittavaikutuksia ovat kaulan arkuus ja kilpirauhashormonipitoisuuden tilapäinen nousu. Koska tämä hoito voi aiheuttaa kilpirauhasen yleisen toiminnan heikkenemistä, RIT:tä ei yleensä käytetä raskaana oleville tai imettäville naisille. Saatetaan tarvita muita hoitoja, joilla elimistöön saadaan normaali määrä kilpirauhashormonia. Potilaiden, jotka parhaillaan käyttävät kilpirauhaslääkkeitä, on lopetettava lääkitys vähintään kaksi päivää ennen radiolääkkeen ottamista.11,16 Radioaktiivisella jodilla hoidon tavoitteena on aiheuttaa kilpirauhasen tuhoutumisesta johtuva kilpirauhasen vajaatoiminta, joka tapahtuu yleensä 2-3 kuukauden kuluttua lääkkeen antamisesta. Radiojodin ehdoton vasta-aihe on raskaus.14,16,17
Kilpirauhaslääkitys (ATM): ATM-lääkkeet toimivat estämällä kilpirauhasen jodin käytön hormonien tuottamiseen.5,11 Näihin lääkkeisiin kuuluvat suun kautta otettava PTU ja MMI. PTU:ta voidaan käyttää, kun potilaat eivät siedä MMI:tä, radioaktiivista jodia tai leikkausta. Kun näitä lääkkeitä käytetään, kilpirauhasen liikatoiminta voi uusiutua ajan myötä. ATM-lääkkeet estävät monojodotyrosiinin ja dijodotyrosiinin kytkentäreaktion T4:n ja T3:n tuottamiseksi ja estävät siten tehokkaasti kilpirauhashormonin synteesin.9,11 Lisäksi PTU, mutta ei MMI, estää T4:n perifeerisen muuntumisen T3:ksi.9 PTU:n suun kautta otettavan PTU:n aloitusannos on 300-600 mg vuorokaudessa (enimmäisvuorokausiannos = 1 200 mg). MMI:n, joka on 10 kertaa voimakkaampi kuin PTU, suun kautta otettavat aloitusannokset ovat 30-60 mg vuorokaudessa (enimmäisvuorokausiannos = 120 mg).9,11,13 Vaikka nämä lääkkeet jaetaan perinteisesti kolmeen tai neljään annokseen vuorokaudessa, ne voidaan antaa myös kerta-annoksina.9 Kliininen paraneminen havaitaan yleensä 4-8 viikon kuluttua, jolloin annosta on pienennettävä kuukausittain.9 Kummankin aineen tyypilliset suun kautta otettavat ylläpitoannokset ovat PTU:n kohdalla 50-300 mg ja MMI:n kohdalla 5-30 mg. Hoitoa on jatkettava 12-24 kuukautta, jos tavoitteena on elinikäinen remissio.9,11,13
ATM-lääkkeitä voidaan käyttää ennen RIT:tä tai sen jälkeen täydentävänä hoitona. Molempien lääkkeiden haittavaikutuksia ovat ihottuma, nivelkipu, maksan vajaatoiminta ja tautia torjuvien valkosolujen väheneminen. Synnynnäisten epämuodostumien riskin vuoksi MMI:tä ei yleensä käytetä raskaana olevien naisten hoitoon ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. PTU:ta voidaan pitää ensisijaisena lääkkeenä juuri ennen raskauden ensimmäistä kolmannesta ja sen aikana. FDA on antanut PTU:sta mustan laatikon varoituksen, jossa kerrotaan sen kyvystä aiheuttaa mahdollisesti kuolemaan johtava tai vakava maksavaurio ja akuutti maksan vajaatoiminta aikuisilla ja lapsipotilailla.18
Betasalpaajat: Nämä lääkkeet eivät estä kilpirauhashormonien tuotantoa, mutta ne estävät hormonien vaikutusta elimistössä. Niitä voidaan käyttää helpottamaan epäsäännöllistä sykettä, vapinaa, ahdistuneisuutta tai ärtyneisyyttä, lämpöintoleranssia, hikoilua, ripulia ja lihasheikkoutta. Yleisesti käytettyjä beetasalpaajia ovat propranololi, atenololi, metoprololi, lopressori ja nadololi. Koska beetasalpaajat voivat vaikeuttaa astman ja diabeteksen hoitoa, näiden potilaiden tulisi käyttää näitä lääkkeitä varoen.5,11
Kirurgia: Leikkaus, jossa kilpirauhanen poistetaan kokonaan tai osittain (tyreoidektomia tai subtotaalinen tyreoidektomia), on myös yksi vaihtoehto Gravesin taudin hoidossa. Toimenpiteen jälkeen potilaat tarvitsevat todennäköisesti hoitoa, jotta elimistöön saadaan normaali määrä kilpirauhashormonia. Leikkauksen riskeihin kuuluu äänihuulten ja lisäkilpirauhasten mahdollinen vaurioituminen. Lisäkilpirauhaset tuottavat hormonia, joka säätelee veren kalsiumpitoisuutta. Komplikaatiot ovat harvinaisia kilpirauhaskirurgiaan perehtyneen kirurgin hoidossa.5,11
Gravesin oftalmopatian hoito
Gravesin oftalmopatia voidaan jakaa kahteen kliiniseen vaiheeseen: tulehdukselliseen vaiheeseen ja fibroottiseen vaiheeseen.5 Tulehdukselliselle vaiheelle on ominaista ödeema ja glykosaminoglykaanin laskeutuminen ekstrakulaarisiin lihaksiin. Seurauksena on silmäkuopan turvotusta, tuijottelua, diplopiaa, periorbitaalista turvotusta ja toisinaan kipua. Gravesin oftalmopatia ei aina parane Gravesin taudin hoidon myötä. Gravesin oftalmopatian oireet (TAULUKKO 3) voivat jopa pahentua 3-6 kuukauden ajan. Tämän jälkeen oireet vakiintuvat yleensä noin vuodeksi ja alkavat sitten parantua, usein itsestään. Gravesin oftalmopatian lieviä oireita voidaan hoitaa käyttämällä OTC-valmisteisia keinokyyneleitä päivisin ja liukuvoiteita öisin.5
Jos oireet ovat vaikeampia, lääkäri voi suositella useita hoitomuotoja, kuten kortikosteroideja, silmäkuopan dekompressioleikkausta, silmäkuopan sädehoitoa ja ei-lääkkeellisiä hoitoja. Hoito prednisonilla voi olla tarpeen silmämunien takana olevan turvotuksen vähentämiseksi.11 Kortikosteroidien haittavaikutuksia ovat nesteen kertyminen, painonnousu, kohonnut verensokeri, kohonnut verenpaine ja mielialan vaihtelut. Silmäkuopan dekompressioleikkaus on toimenpide, jossa poistetaan luu silmäkuopan (silmäkuopan) ja sivuonteloiden eli silmäkuopan vieressä olevien ilmatilojen välistä.11 Näin silmät saavat tilaa liikkua takaisin alkuperäiseen asentoonsa. Tätä hoitoa käytetään yleensä, jos näköhermoon kohdistuva paine uhkaa näön menetystä. Mahdollisia komplikaatioita ovat muun muassa kaksoiskuvat. Silmäkuopan sädehoidossa käytetään kohdennettuja röntgensäteitä useiden päivien ajan tuhoamaan osa silmien takana olevasta kudoksesta.2,11
Elämäntapa ja kotilääkkeet: Hyvin syöminen ja liikunta voivat tehostaa joidenkin oireiden paranemista hoidon aikana. Koska kilpirauhanen ohjaa aineenvaihduntaa, potilaalla voi olla taipumus lihoa, kun kilpirauhasen liikatoimintaa korjataan. Gravesin taudissa voi esiintyä myös luiden haurastumista, ja painoa kantavat harjoitukset voivat auttaa ylläpitämään luuntiheyttä.2,4,6
Potilaat voivat levittää viileitä kompresseja silmiinsä, sillä lisätty kosteus voi olla rauhoittavaa. Potilaita olisi myös kehotettava käyttämään aurinkolaseja, jotta herkkyys ultraviolettisäteille (UV) ja kirkkaalle valolle vähenisi. Voitelevat silmätipat voivat lievittää kuivaa, raapivaa tunnetta silmien pinnalla. Parafiinipohjaista geeliä, kuten Refresh Lacri-Lubea, voidaan käyttää öisin. Potilaiden tulisi nostaa sängyn päätä. Pään pitäminen muuta vartaloa korkeammalla vähentää nesteen kertymistä päähän ja voi lievittää silmiin kohdistuvaa painetta. Lopuksi potilaita on neuvottava olemaan tupakoimatta, sillä tupakointi pahentaa Gravesin silmäsairautta.
Gravesin dermopatian hoito
Hydrokortisonia sisältävien OTC-voiteiden tai -voiteiden käyttö voi lievittää turvotusta ja punoitusta. Lisäksi jalkojen kompressiokääreiden käytöstä voi olla hyötyä.5,11
Johtopäätös
Gravesin taudin lääkehoito on monimutkaista mutta hallittavissa. Koska kilpirauhaslääkityksen toivottu tulos on tuhota kilpirauhanen ja aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoiminnan, potilaat tarvitsevat jatkuvaa kliinistä seurantaa, neuvontaa (TAULUKKO 4) ja elinikäistä kilpirauhasen korvaamista kilpirauhashormonilla.
1. Ellis H. Robert Graves: 1796-1852. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67(6):313.
2. Yeung SJ. Gravesin tauti. Yleiskatsaus. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview. Viitattu 8. maaliskuuta 2016.
3. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
4. Gravesin tauti. MedlinePlus. April 21, 2015. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000358.htm. Viitattu 8. maaliskuuta 2016.
5. Cockerham KP, Chan SS. Kilpirauhasen silmäsairaus. Neurol Clin. 2010;28:729-755.
6. Yeung SJ. Gravesin tauti. Epidemiologia. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a6. Viitattu 8. maaliskuuta 2016.
7. Woeber KA. Päivitys kilpirauhasen liikatoiminnan ja kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta. Arch Fam Med. 2007;9(8):743-747.
8. Gravesin tauti. Riskitekijät. Mayo Clinic. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/basics/risk-factors/con-20025811. Viitattu 8. maaliskuuta 2016.
9. Yeung SJ. Gravesin tauti. Taustaa. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a4. Luettu 8. maaliskuuta 2016.
10. Yeung SJ. Gravesin tauti. Patofysiologia. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a5. Luettu 8. maaliskuuta 2016.
11. Yeung SJ. Gravesin taudin hoito & hallinta. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-treatment. Accessed March 8, 2016.
12. Nayak B, Burman K. Tyrotoksikoosi ja kilpirauhasmyrsky. Endcrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4):663-686.
13. Mandel SJ, Larsen PR, Davies TF. Kilpirauhastoksikoosi. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:362-405.
14. Bhattacharyya A, Wiles PG. Akuuttina vatsatautina esiintyvä tyrotoksinen kriisi. 1997;90(12):681-682.
15. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS ym. kilpirauhasen liikatoiminta ja muut kilpirauhastoksikoosin syyt: American Thyroid Associationin ja American Association of Clinical Endocrinologistsin hoito-ohjeet. Endocr Pract. 2011;17(3):456-520.
16. McDermott MT, Kidd GS, Dodson LE, et al. Radiojodin aiheuttama kilpirauhasmyrsky. Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Am J Med. 1983;75(2):353-359.
17. Read CH Jr, Tansey MJ, Menda Y. 36 vuoden takautuva analyysi radioaktiivisen jodin tehosta ja turvallisuudesta nuorten Graves-potilaiden hoidossa. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4229-4233.
18. FDA:n lääketurvallisuutta koskeva tiedonanto. Uusi laatikkovaroitus propyylitiourasiilin aiheuttamasta vakavasta maksavauriosta. 21. huhtikuuta 2010. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm. Accessed March 8, 2016.