Kilpirauhasen liikatoiminta – takaisin perusasioihin

24-vuotias aasialainen nainen saapui kilpirauhasen vajaatoiminnan alkuarviointiin. Hän oli havainnut lyhytaikaista päänsärkyä viikkoa ennen tapaamistani.

Työtoveri hänen toimistossaan, joka teki myös kuutamotöitä urologian laboratoriossa, kehotti häntä tarkistuttamaan laboratoriotulokset. Kyseisen kollegan tekemä kilpirauhasta stimuloivan hormonin testi oli matala.

Ronald Tamler

Potilas kiisti lämpö- tai kylmäintoleranssin, ummetuksen, ripulin, turvotuksen, hiustenlähdön, ahdistuneisuuden, liiallisen energiantarpeen tai libidon, vapinan, epäsäännölliset kuukautiset, nielemishäiriöt, kilpirauhasen arkuuden, silmäoireet, sydämentykytyksen tai hikoilun. Hän raportoi viimeisen vuoden aikana tapahtuneesta 8 kilon painonpudotuksesta, normaalista ruokahalusta ja aamuväsymyksestä.

Potilas ei käyttänyt mitään lääkkeitä tai ravintolisiä.Asianmukaiset laboratoriotutkimukset osoittivat urologian laboratoriossa TSH-arvoa 0,008. Sukuhistoria oli negatiivinen kilpirauhasen tai muiden hormonaalisten poikkeavuuksien suhteen. Potilas ei tupakoinut eikä käyttänyt alkoholia tai viihdekäyttöön tarkoitettuja huumeita, ja hän työskenteli toimistopäällikkönä.Sairaanhoitajan tekemät elintoiminnot osoittivat, että verenpaine oli 114 mmHg/70 mmHg, pulssi68, pituutta 1,5 metriä ja painoa 135 kiloa.

Perusteellisessa tutkimuksessa todettiin, että kilpirauhasessa oli positiivinen pullistuma ja se oli suurentunut kaksi- tai kolminkertaiseksi normaaliin kokoonsa nähden. Se oli pehmeä eikä arka.Konstituutio: ei akuuttia ahdistusta, hyvin kehittynyt/hyvin ravittu. Silmät olivat merkitsemättömät; silmäluomien viive puuttui.

Tarkastus exophthalmometrillä oli merkityksetön nuorelle aasialaiselle naiselle.Sydän- ja verisuonitutkimus osoitti normaaleja s1- ja s2-arvoja, säännöllistä rytmiä, ei sivuääniä, norubeja eikä galluppeja. Hengityksen arviointi osoitti selvää auskultaatiota molemmin puolin. Hänellä ei ollut perifeeristä turvotusta eikä eryteemaa tai arkuutta. Herneurologinen tutkimus osoitti, että hän oli valpas, hereillä ja orientoitunut kertaa kolme (AA&Ox 3), syvät jännerefleksit (DTR) eivät olleet lisääntyneet eikä hänellä ollut vapinaa, voimakkuus oli normaali.

Kilpirauhasen toimintakokeiden teettämisen lisäksi omassa laboratoriossasi, mikä näistä vaihtoehdoista olisi seuraavaksi paras askel tämän potilaan auttamiseksi?

A. Rauhoittaminen ja uudelleenarviointi kuuden kuukauden kuluttua.

B. Elintoimintojen uusintamittaus lääkärin toimesta.

C. Resepti metimatsolia, 40 mg päivittäin.

D. Kilpirauhasen ultraäänitutkimus.

E. Lähete kilpirauhasen leikkaukseen.

TAPAUKSEN KUVAUS:

Tässä on nuori nainen, joka esitti epäilyttävästä lähteestä peräisin olevan struuman ja hyvin lievältä vaikuttavan, asteittaisen tahallisen painonpudotuksen, normaalin BMI:n ja suppressoituneen TSH:n. Kilpirauhasen liikatoiminta lienee ensimmäinen diagnoosi, joka tulee mieleen.

Goiterin ultraäänitutkimuksessa saattaisi näkyä laajentuneita verisuonia, mutta se ei välttämättä viittaisi kilpirauhashormonin yli- tai alituotantoon eikä määrittelisi taustalla olevaa patologiaa (vaihtoehto D). Vastaavasti ennen kuin potilasta hoidetaan metimatsolilla (vaihtoehto C) tai ohjataan kilpirauhasleikkaukseen (vaihtoehto E), joka on yleinen hoitomuoto Gravesin taudissa Euroopassa, olisi selvitettävä todellinen syy – olisi väärin hoitaa potilasta, jos hänellä olisi kilpirauhasen vajaatoiminta, tai leikata hänet, jos hänellä olisi kilpirauhastulehdus.

Toisaalta pelkkä rauhoittaminen ja potilaan uudelleenarviointi muutaman kuukauden kuluttua (vaihtoehto A) saattaa aliarvioida tämän potilaan tilan todellista vakavuutta. Tärkein käsillä oleva tehtävä on estää ”pahuus”, tässä tapauksessa mahdollisen kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttamat sydän- ja verisuonikomplikaatiot. Minusta oli outoa, että tämän potilaan sykkeen piti olla 60-luvulla. Mittasin uudelleen (levossa, rauhallisen potilaan kanssa), ja se oli 116 lyöntiä minuutissa. Mittasin uudelleen (tällä kertaa sen jälkeen, kun potilas oli noussut tutkimuspöydältä), ja se oli 132 lyöntiä minuutissa. Loppuhaastattelun aikana potilaan syke ei koskaan laskenut alle 100 bpm:n. Ensimmäisenä toimenani, jo ennen kilpirauhasen toimintakokeiden ottamista, määräsin potilaalle beetasalpaajan ja opastin häntä mittaamaan sykkeensä itse.

Moraalia on se, että elintoiminnot on tarkistettava, erityisesti olosuhteissa, joissa niillä on kriittinen merkitys (vastaus B). Mielenkiintoista oli, että hänen vapaan T4:n, kokonais-T3:n ja TSH-reseptorivasta-aineiden pitoisuudet olivat ”taulukon ulkopuolella”, eli suuremmat kuin laboratoriossamme ilmoitettu vaihteluväli, ja kilpirauhasen hyväksikäyttö oli 70 %. Hän voi tällä hetkellä paljon paremmin metimatsolilla ja atenololilla. Kuukausityötä tekevä kollega on palannut tekemään PSA-arvoja yöllä.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, on apulaisprofessori endokrinologian osastolla Mount Sinain lääketieteellisessä tiedekunnassa, New Yorkissa.