Katso Uusimmat artikkelit

Esittely

Jatkuvan verenpaineen mittauksen muovikatetrilla kuvasi ensimmäisen kerran Peterson vuonna 1949. Sisäänrakennettavia valtimokatetreja (AC) asetetaan yleisesti leikkausvaiheessa ja tehohoitoympäristössä jatkuvan hemodynaamisen seurannan ja verinäytteenoton mahdollistamiseksi. Yhdysvalloissa asetetaan vuosittain noin 8 miljoonaa AC-katetria, ja noin kolmasosa kaikista kriittisesti sairaista potilaista saa AC-katetrin. Anestesiologit olivat laajalti sitä mieltä, että hemodynamiikan tuntemus lyönneistä lyöntiin parantaisi potilaan hoitoa ja kliinisiä tuloksia, joten AC-laitteista on tullut hoitostandardi monimutkaisissa leikkauksissa tai vaikeissa potilaissa.
AC-laitteita käytetään rutiininomaisesti sydänkirurgiassa, neurokirurgiassa (kuten aivojen aneurysman leikkauksissa) ja tietyntyyppisillä potilailla (kuten hallitsematon verenpainetauti, hemodynaamiset epävakaat olosuhteet tai shokki, maksansiirrot). Vastaavasti AC:t ovat selvästi tarpeettomia terveillä potilailla, joille tehdään pienen tai keskisuuren riskin toimenpiteitä, kuten useimmat silmäleikkaukset. On kuitenkin olemassa laaja joukko potilaita, joilla AC-katetreja voidaan kohtuudella käyttää tai välttää.

Arteriaalisten katetrien mahdolliset hyödyt

Ensisijainen indikaatio AC-katetrien asettamiselle intraoperatiivisessa vaiheessa on hemodynamiikan tiukka hallinta, erityisesti tilanteissa, joissa on odotettavissa hypotensiota ja suuria nestevaihtoja. Havaintoaineisto osoittaa, että hypotension ja sairastuvuuden/kuolleisuuden välillä on yhteys potilailla, joille tehdään muita kuin sydänleikkauksia. Esimerkiksi lyhytaikainenkin hypotensio, joka määritellään alle 55 mmHg:n keskimääräiseksi valtimopaineeksi, lisää huomattavasti leikkauksen jälkeisen akuutin munuaisvaurion riskiä. Vastaavasti Bijkerin ja muiden tekemässä laajassa tapaus-verrokkitutkimuksessa kävi ilmi, että intraoperatiivinen verenpaine, joka on alle 30 prosenttia lähtötilanteesta, liittyy lisääntyneeseen postoperatiivisen iskeemisen aivohalvauksen riskiin. Lisäksi monikeskuksinen PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) -tutkimus osoitti, että intraoperatiivisen hypotension ja muiden kuin sydänleikkausten jälkeisten haittatulosten, kuten kokonaiskuolleisuuden ja aivohalvauksen, välillä oli yhteys 30 päivän kuluttua leikkauksesta. Kirjoittajat ovat esittäneet, että hypotensio on merkittävä tekijä näissä haittatapahtumissa.

Jatkuvaa hemodynaamista seurantaa varten käytettävissä olevien tietojen lisäksi AC:t mahdollistavat myös toistuvat valtimoverikaasunäytteenotot, laboratorio- ja hyytymistutkimukset. Näin ollen AC:tä käytetään potilailla, joilla on merkittäviä hengityskone-, aineenvaihdunta-, elektrolyytti- ja neste- ja veritarpeita. Valtimohapen ja valtimohiilidioksidin osapaineiden mittaaminen antaa arvokkaampaa tietoa kaasujenvaihdon tilasta kuin valtimohapen saturaatio, erityisesti potilailla, joilla on vaikea keuhkosairaus. Lisäksi valtimon aaltomuoto-pulssin paineen vaihtelu, systolisen paineen vaihtelu ja pulssin ääriviiva-analyysi-tahtitilavuuden vaihtelu ennustaa nesteen reagointikykyä nestehengityksen aikana.

Potentiaalisia komplikaatioita valtimokatetreilla

Radiaalivaltimo on yleisin kanylointikohta, koska se on helposti saavutettavissa ja koska se on kädessä oleva kollateraaliverenkierto. Vähemmän suosittuja valtimokanylointipaikkoja ovat reisivaltimo, kainalovaltimo, olkavarren valtimo, jalkapöydän takaosan valtimo, sääriluun takaosan valtimo ja kyynärvaltimo. Femoraalivaltimo on toiseksi yleisin kanylointikohta, koska sen luumen on suurempi ja se edustaa lähempänä aortan painetta. Ohimovaltimon kanylointi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, kuten aivojen embolisaatio, koska se liittyy ulkoiseen kaulavaltimoon. AC:hen liittyviä vakavia komplikaatioita arvioidaan esiintyvän alle 1 prosentissa tapauksista ; vaikka ne ovatkin harvinaisia, on tärkeää ymmärtää, että tällaiset komplikaatiot voivat syntyessään olla vakavia ja johtaa merkittäviin haittoihin potilaalle.

Verisuonikomplikaatiot, erityisesti valtimon tilapäinen tromboottinen tukkeutuminen, on yleisin komplikaatio, jonka ilmaantuvuus on 1,5-35 % , ja se on sekundaarinen katetrin aiheuttamien verisuoniseinän eheysmuutosten vuoksi . Distaalista iskemiaa voi esiintyä myös tromboosin, embolisaation tai paikallisen spasmin seurauksena valtimokatetrointitoimenpiteiden jälkeen. Vakavat hoitoa vaativat iskeemiset vauriot näyttävät olevan erittäin harvinaisia, sillä niiden esiintyvyys on 0,09-0,2 %, mutta siitä huolimatta on useita raportteja käsien iskemiasta radiaalisen AC:n seurauksena, joista jotkut ovat johtaneet kudosnekroosiin ja sormenpäiden amputaatioon . Muita yleisiä komplikaatioita ovat hematooma (14 %), verenvuoto (0,53 %), infektio kanylointikohdassa (0,72 %) ja sepsis (0,13 %). Toinen vakava komplikaatio on pseudoaneurysman muodostuminen, johon liittyy lisääntynyt repeämän ja tromboembolian riski ja joka yleensä vaatii joko ultraääniohjattua lääketieteellistä toimenpidettä tai kirurgista hoitoa.

Harvinainen, mutta vakava komplikaatio, joka liittyy AC-kanyylin asettamiseen, on hermovaurio, jonka ilmaantuvuus on noin 1 %, vaikkakin pysyvän vaurion vaara on erittäin harvinainen. Hermovaurio johtuu todennäköisesti joko neulan aiheuttamasta suorasta traumasta istutuksen aikana tai puristusvammasta, joka johtuu kanylointikohdan laajenevasta hematoomasta. Muista komplikaatioista, kuten ilmaemboliasta, lokero-oireyhtymästä , tahattomasta valtimonsisäisestä injektiosta , paiseista on raportoitu, mutta ne ovat harvinaisia.

AC-kanylointiin liittyy myös lisääntynyt terveydenhuollon resurssien käyttö. AC:n välittömiin kustannuksiin sisältyvät AC-pakkauksen, transduktoreiden ja AC:n asettamiseen kuluvan ajan kustannukset. Tarvikekustannusten (A-line-sarjat ja transduktorit) lisäksi on usein huomattava asettamiseen kuluva aika, jos kyseessä on hypotensio, mikä voi viivästyttää leikkausta. Valtimolinjoja on myös kutsuttu ”hanoiksi, joista veri virtaa”, ja ne lisäävät merkittävästi tarpeettomia laboratoriokokeita (kuten verikaasu- ja hyytymistestejä) ja iatrogeenista anemiaa. Aiemmin on osoitettu, että jopa taudin vaikeusasteen mukauttamisen jälkeen potilailta, joilla on AC-kanyyli, otetaan 44 prosenttia enemmän verta kuin potilailta, joilla ei ole AC-kanyyliä, ja ne altistavat potilaat lisääntyneelle verensiirtojen tarpeelle.

Tiedetäänkö AC-kanyylien rutiininomaisesta käytöstä kvantifioitavissa olevia merkityksellisiä hyötyjä potilaiden hoidossa; näin ollen on epäselvää, mikä on katetrien optimaalinen käyttöaste. Lääkäreiden välillä ei siis ole selkeää standardia AC:n käytölle; jotkut lääkärit käyttävät mieluummin enemmän kuin toiset. Äskettäin julkaistussa Gershengornin ym. tutkimuksessa, jossa tehtiin valtakunnallisesti yli 139 tehohoitoyksikön propensity-matched kohortti, raportoitiin, että AC-katetrit eivät liittyneet kuolleisuuden paranemiseen mekaanista ventilaatiota tarvitsevilla potilailla.

Johtopäätökset

Useimmiten AC-katetrien laajamittainen käyttö ilman näyttöä hyödystä johtuu luultavasti uskomuksesta, jonka mukaan invasiivinen monitorointi on ylivoimaista, ja sokeasta hyväksymisestä. Mutta ei pidä unohtaa, että tärkeintä lääketieteessä on olla vahingoittamatta potilaita ”Primum non nocere: ensin ei saa aiheuttaa haittaa”. Kun otetaan huomioon empiirisen näytön puute AC:n hyödyistä ja sen käytön laaja hyväksyntä, tarvitaan satunnaistettuja tutkimuksia sen selvittämiseksi paremmin, parantaako AC:n käyttö tuloksia operatiivisessa ympäristössä. Tulostemme perusteella AC:n asettaminen on suhteellisen turvallinen toimenpide, johon liittyy harvoin vakavia komplikaatioita. AC, jos sitä käytetään oikeassa potilasryhmässä, voi tuottaa tietoa potilaan fysiologisesta tilasta, mutta se tulisi räätälöidä potilaiden yksilölliseen fysiologiseen tilaan ja kliinisiin olosuhteisiin.

Kiitokset

Tohtori Onur Koyuncu sai tukea TUBITAK:in (Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey) apurahalla elinkustannuksia varten.

1. Gardner RM (1990) Suora verenpaineen monitorointi (Direct arterial pressure monitoring). Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Assosiaatio intraoperatiivisen hypotension ja akuutin munuaisvaurion välillä elektiivisen ei-sydänleikkauksen jälkeen. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperative hypotension is associated with myocardial damage in noncardiac surgery: An observational study. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General SurgeryA Nested Case-control Study. Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Sairaalassaoloaika ja kuolleisuus lisääntyvät potilailla, joilla on matalan verenpaineen, matalan bispektraali-indeksin ja matalan alveolaarisen minimikonsentraation muodostama ”kolminkertainen mataluus”. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Kliininen katsaus: anestesiassa ja tehohoitolääketieteessä hemodynaamiseen seurantaan käytettyjen perifeeristen valtimokatetrien komplikaatiot ja riskitekijät. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Hand ischemia after radial artery cannulation. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Acute hand ischemia after radial artery cannulation resulting in amputation. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Amputaatiota vaativa viivästynyt käden iskemia radiaalivaltimon kanyloinnin jälkeen. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD ja Duffey TP (1988) Traumaattinen false aneurysm of the radial artery. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneurysm of the radial artery following blump trauma to the wrist. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, ym. (1997) Medianushermon vamma: alikunnostettu komplikaatio rannevaltimon sydänkatetroinnissa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complications after unintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Indwelling radial artery catheters of complications of indwelling. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Aikuisten diagnostisia laboratoriokokeita varten tehtävät verinäytteenotot. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 40: 1-15.