”Tällä hetkellä kammiotakykardian katetriablaatio on yleensä varattu viimeisenä keinona henkilöille, joilla on rakenteellinen sydänsairaus ja istutettu kardioverteri-defibrillaattori (ICD) ja jotka kärsivät toistuvista oireisista kammiotakykardiaepisodeista, jotka usein aiheuttavat defibrillaattorin sähköiskuja”, professori Stevenson sanoo. ”Olemme nähneet tässä tilanteessa monia potilaita, joita on hoidettu rytmihäiriölääkkeillä – yleensä amiodaronilla yksinään tai yhdessä muiden aineiden kanssa – ja jotka ovat epäonnistuneet tässä hoidossa ja kärsineet toistuvista ICD-shokeista, ennen kuin lääkäri on harkinnut katetriablaation suosittelemista.” Hänen mielestään tämä on valitettavaa ja tarpeetonta. ”Katetriablaatio on parantunut huomattavasti viimeisten 10 vuoden aikana, ja nyt on olemassa useita satunnaistettuja tutkimuksia, jotka osoittavat, että sillä voidaan vähentää VT-episodien esiintymistiheyttä. Vuonna 2016 julkaistussa VANISH-tutkimuksessa raportoitiin, että potilailla, joilla rytmihäiriölääkkeistä huolimatta esiintyi toistuvaa VT:tä, ablaatio vähensi huomattavasti tehokkaammin kuoleman, VT-myrskyn tai ICD-sokin yhdistelmää verrattuna rytmihäiriölääkkeiden annoksen suurentamiseen.1 Ablaatiota pitäisi siis todella harkita aiemmin kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa.” Stevenson toteaa, että potilaat voivat saada katetriablaation avulla pitkäaikaisen kontrollin, ja kommentoi: ”Tutkimukset ovat osoittaneet, että noin puolet hoidetuista potilaista pysyy VT:stä vapaana pitkiä aikoja, ja suurin osa toisesta puolesta ei saavuta täydellistä tukahduttamista, mutta VT:n esiintymistiheys vähenee huomattavasti, ja vain satunnaisia jaksoja esiintyy.”
Huolimatta siitä, että katetriablaatio on todistetusti tehokasta näiden potilaiden hoidossa, professori Stevenson myöntää, että siihen liittyy kuitenkin vielä haasteita. ”Kun epäonnistumme, se johtuu yleensä anatomisesta rajoitteesta, emmekä pääse rytmihäiriön substraattiin. Tämä voi johtua siitä, että lähtöpaikka on epikardiaalinen tai intramuraalinen, eikä sitä ole helppo saavuttaa endokardiumista käsin katetrilla.” Uudet tekniikat ovat hänen mukaansa edistymässä vaikeasti tavoitettavien rytmihäiriösubstraattien VT:ssä. ”Epikardiaalinen pääsy kartoitukseen ja ablaatioon on edistynyt, ja olemme vakuuttuneita siitä, että jotkin tutkittavat tekniikat tulevat yleistymään. Tällä hetkellä epikardiaalinen ablaatio on yleensä varattu käytettäväksi erikoistuneissa keskuksissa, koska siihen liittyy suurempi riski kuin endokardiaaliseen ablaatioon.” Hän jatkaa kuvaamalla muita tekniikoita, joita tutkitaan parhaillaan kliinisesti intramuraalisen substraatin ongelman ratkaisemiseksi. ”Ei-invasiivisen stereotaktisen radioablaation toteutettavuudesta raportoitiin hiljattain The New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistussa artikkelissa.2 Tekniikkaan kuuluu rytmihäiriön substraatin sisältävän sydämen alueen tunnistaminen ja sen jälkeen kyseisen alueen säteilyttäminen kasvaimen sädehoidon tapaan. Vaikka sädehoito on lupaavaa, tärkein kysymys on turvallisuus, erityisesti pitkällä aikavälillä, koska esimerkiksi sepelvaltimot, sydämen läpät ja muut ympäröivät kudokset voivat altistua säteilylle, joka ei kohdistu kohteeseen. Toimenpiteen hyöty-riski-suhde on arvioitava huolellisesti.” Professori Stevensonin ryhmä on työskennellyt toisen uudenlaisen tekniikan parissa. ”Yhdessä John Sappin kanssa Dalhousien yliopistossa Halifaxissa, Nova Scotian osavaltiossa Kanadassa, olemme käyttäneet kasteltua neulaelektrodikatetria pyrkiessämme pääsemään syvälle intramuraaliseen substraattiin. Tämä katetri sisältää 27-ulotteisen neulan, joka voidaan pidentää sen kärjestä ja työntää sydänlihaksen sisään. Tämän jälkeen kudokseen johdetaan neulan kautta suolaliuosta ja alueelle syötetään elektrodin kautta radiotaajuusvirtaa. Olemme käyttäneet tätä tekniikkaa nykyisen sukupolven katetrin kanssa yli 30 potilaan hoidossa, ja voimme sanoa, että turvallisuuslöydökset ovat hyvin rohkaisevia. Keräämme parhaillaan tietoja tehokkuusanalyysia varten alkuperäisestä kohortista. ”3
Katetriablaatio on vakiomenetelmä potilaille, joilla on idiopaattisia kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta, sanoo professori Stevenson. ”Nämä rytmihäiriöt eivät yleensä ole hengenvaarallisia, mutta ne voivat aiheuttaa merkittäviä oireita ja hyvin usein esiintyvissä tapauksissa – ennenaikaisten kammiolisälyöntien osuus päivittäisistä sydämenlyönneistä on yli 20 prosenttia – aiheuttaa kammion toiminnan heikkenemistä. Katetriablaatio on erityisen hyödyllinen näille potilaille, ja sen teho on 80-90 prosenttia rytmihäiriökeskuksen sijainnista riippuen.” Hän huomauttaa, että kuten VT:tä ja rakenteellista sydänsairautta sairastavien potilaiden kohdalla, lähestymistapa ei ole ongelmaton. ”Joillakin potilailla ablaatiota vaikeuttaa rytmihäiriön rauhoittuminen, jolloin fokusta on vaikea tunnistaa. Toiset potilaat, joilla on vaikeasti saavutettavia rytmihäiriöiden substraatteja, esimerkiksi syvällä kammioväliseinän sisällä, voivat tulevaisuudessa hyötyä joistakin uusista tekniikoista, jotka kohdistuvat intramuraaliseen substraattiin. On lähes sanomattakin selvää, että potilailla, joilla on idiopaattisia rytmihäiriöitä, kaikkien uusien välineiden turvallisuus on ensiarvoisen tärkeää.”
Miten kaukana olemme siis siitä, että nämä uudet teknologiset välineet olisivat käytettävissä päivittäisessä kliinisessä käytännössä? Tämä riippuu tekniikasta, ehdottaa professori Stevenson. ”Kestää vielä useita vuosia, ennen kuin stereotaktista radioablaatiota on tutkittu riittävästi sen turvallisuuden arvioimiseksi. Tuona aikana sitä tarjotaan todennäköisesti ensisijaisesti potilaille, jotka ovat epäonnistuneet kaikissa muissa tavanomaisissa ablaatiovaihtoehdoissa. Neulaelektrodikatetrin kehitys näyttää lupaavammalta. Sitä tutkitaan parhaillaan yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, ja se voitaisiin mahdollisesti ottaa yleiseen käyttöön vuoden tai kahden kuluessa, jos uusia turvallisuuslöydöksiä ei tule.”
Uudenlaisesta teknologiasta hyötyvien ICD-potilaiden, joilla on sydämen rytmihäiriöriski, määrä lisääntyy.
Uusi teknologia aiheuttaa usein taloudellisia vaikutuksia sekä laitteisiin että koulutukseen, mutta professori Stevenson on vakuuttunut siitä, että tarve tulee olemaan kustannusnäkökohtia tärkeämpi. ”Pelkästään Yhdysvalloissa 10 000 potilaalle istutetaan defibrillaattori joka kuukausi. Spontaanin VT:n esiintyvyys parin ensimmäisen vuoden aikana on alhainen, mikä johtuu suurelta osin siitä, että monille näistä potilaista on asennettu ICD äkkikuoleman ensisijaista ehkäisyä varten. Kuitenkin 5-10 vuotta laitteen istuttamisen jälkeen spontaanien rytmihäiriöiden esiintyvyys alkaa kasvaa. Tämä tarkoittaa sitä, että yhä useammat potilaat, joille on asennettu ICD ensisijaiseen ennaltaehkäisyyn, palaavat klinikalle toistuvan VT:n vuoksi. Näin ollen on selvää, että teknisiä parannuksia tarvitaan melko paljon, jotta näitä potilaita voidaan hoitaa tehokkaammin, ja kun otetaan huomioon riskipotilaiden määrä, tämä tarve vain kasvaa ajan myötä.”