Akuutti kriittinen raajojen iskemia (ACLI) ilmenee usein distaalisempana valtimotukoksena, joka johtuu plakin repeämästä (”jalkahyökkäys”) verrattuna tromboemboliseen prosessiin, joka on tyypillisesti peräisin sydänperäisestä lähteestä (esim. eteisvärinä). Verisuonitoimenpiteiden erikoislääkärit pyrkivät hoitostrategiaa suunnitellessaan erottamaan toisistaan sisäänvirtaus-ACLI:n ja ulosvirtaus-ACLI:n. Yleensä sisäänvirtaus-ACLI koskee tyypillisesti aortoiliac-verisuonia ja yhteistä reisivaltimoa (CFA), kun taas ulosvirtaus-ACLI koskee pinnallista reisivaltimoa (SFA) ja distaalisempia verisuonia, mukaan lukien säärisuonet ja plantaarisilmukka.
ACLI:hin johtava sisäänvirtauksen aiheuttama sairaus voi ilmetä embolilähteestä johtuvana akuuttina suoliliekkavaltimon tukkeutumisena perifeeriseen valtimotautiin perifeeristä valtimotautia sairastavalla (PAD) ”naiivilla” potilaalla. Kuitenkin potilailla, joilla on tunnettu PAD ja aiempi tulovirtaussairaus, se johtuu usein sivureitin akuutista vaarantumisesta. Esimerkiksi valtimo profundan tukkeutuminen potilaalla, jolla on jo ennestään SFA-tukos ja vakava ulosvirtausobstruktio, voi johtaa ACLI:hen. Jos proksimaalisempi tukos voidaan rekanalisoida, vaikka se parantaisikin vain distaalista kollateraalivirtausta, ACLI:stä voidaan saada helpotusta.
TAPAUSKERTOMUS
59-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut diabetes mellitus, verenpainetauti, tupakointi ja laaja PAD, siirrettiin laitoksellemme, koska hänellä oli akuutisti alkanut oikean alaraajan epämukavuutta, paratseesiaa ja heikentynyt liikkumisvapaus noin 12 tunnin ajan. Potilas ilmoitti, että klaudikaatio oli pahentunut viimeisten päivien aikana, ja oireet olivat muuttuneet akuutisti, minkä vuoksi hän hakeutui paikalliseen päivystyspoliklinikkaan.
Oikean alaraajan verisuonitutkimuksessa havaittiin heikosti tunnusteltavissa oleva reisivaltimopulssi, mutta polvilumpio-, pohjelihas- ja sääriluun takimmaisten valtimoiden pulssi- ja Doppler-signaali puuttui. Jalka reiden puolivälistä distaalisesti tuntui viileältä, ja tunto ja liikelaajuus olivat heikentyneet. Hänellä todettiin olevan luokan IIb ACLI. Potilasta ei tunnettu laitoksessamme, ja anamneesin mukaan hänellä oli laaja, vaikea PAD, johon oli liittynyt useita toimenpiteitä – sekä kirurgisia että endovaskulaarisia.
Tertiäärisen hoidon keskuksissa, jotka vastaanottavat potilaita ulkopuolisista laitoksista, on usein ylellisyyttä ymmärtää potilaan aiempi lääketieteellinen ja kirurginen historia. Tämä puute voi olla helposti havaittavissa, kun käsitellään ACLI:tä potilaalla, jolla on aiemmin ollut PAD. Kun henkilöllä on yleinen PAD-diagnoosi, se kattaa tautitilan laajan kirjon, mukaan lukien suhteellisen yksinkertainen SFA-sairaus monimutkaisiin revaskularisaatioihin, joihin liittyy sekä kirurgisia että endovaskulaarisia tekniikoita useisiin verisuonipuun segmentteihin.
Potilaan antaman anamneesin ja tutkimuksessa havaittujen aiempien viiltojen perusteella (useat, molemminpuoliset nivusiin kohdistuvat arvet) epäilimme, että hänellä oli ollut aiemmat oikean puoleisen yhteisen verisuonen ja ulomman värttinäluomen valtimoiden stentti-instentit, jotka olivat sen jälkeen olleet tukkeutuneet, ja että tämä oli johtanut vasemmanpuoleisesta oikeaan suuntautuvaan reisioväliin. Potilas ilmoitti myös aiemmista endovaskulaarisista stenttiasennuksista molemminpuoliseen SFA-valtimoon, joihin liittyi tukos ja sitä seurannut reisivaltimosta polven yläpuolelle ulottuva polvilumpion valtimon ohitusleikkaus, ja viimeksi oikean reisivaltimon ja polvilumpion välinen ohitusleikkaus 3 kuukautta ennen potilaan tuloa.
Lisäyhteyden suunnittelu (tai sen puute)
Onnistunut endovaskulaarinen interventio alkaa viime kädessä onnistuneesta valtimoliitoksesta. Minkä tahansa toimenpiteen aikana pääsy voi olla haaste, ja se korostuu ACLI:n aikana, kun trombolyysihoitoa saatetaan käyttää, mikä voi johtaa lisääntyneisiin verenvuotokomplikaatioihin verisuonten pääsypaikasta. Tämä yhdistettynä potilaan taustalla olevan anatomian puutteelliseen tuntemukseen luo lisähaasteita, erityisesti jos toimenpiteen loppuunsaattamiseksi tarvitaan useita verisuonitiehyitä, kuten tässä tilanteessa tapahtui. Ihannetapauksessa ei-invasiivisten testien (esim. valtimon duplex-ultraääni tai kuvantaminen tietokonetomografialla tai magneettikuvausangiografialla) avulla voidaan määritellä paremmin potilaan anatomia, erityisesti ohitussiirteen sijainnin ja läpäisevyyden osalta.
Esittelyn terävyyden vuoksi päätimme edetä suoraan kiireelliseen angiografiaan, jossa vasempaan CFA:han päästiin ultraääniohjatusti käyttämällä 4-F Micropuncture introducer -järjestelmää (Cook Medical) ja valtimoon työnnettyä 5-F Pinnacle Destination -tuppea (Terumo Interventional Systems). Alkujuoksutuskuvat on esitetty kuvissa 1, 2 ja 3.
Toimenpide
Epäiltiin, että CLI johtui reisiluun ja reisiluun välisen ohituskaaren tukkeutumisesta, johon liittyi jo olemassa olevia oikean natiivin SFA:n ja reisiluun ja polvitaipeen välisen ohituskaaren tukkeumia. Toimenpidesuunnitelmaan sisältyi suoran pääsyn käyttäminen reisiluun ja reisiluun väliseen ohitusjohtimeen kahdella erillisellä tupella vastakkaisilla puolilla (proksimaalinen vasemmanpuoleinen osa ja distaalinen oikeanpuoleinen osa) ultraääniohjauksessa. Suunnittelimme käyttävämme mekaanista trombektomiaa koko reisiluun ja reisiluun väliseen siirteeseen ja mahdollisesti molempiin anastomoosikohtiin. Tämä osoittautuisi mahdottomaksi, jos pääsy olisi vain toisella puolella siirrettä.
Potilaalle annettiin 6000 yksikköä valtimonsisäistä hepariinia, jotta aktivoitu hyytymisaika olisi > 250 sekuntia; hän oli jo saanut kotiannoksensa aspiriinia ja klopidogreelia ennen katetrointiosastolle tuloa. Siirteen proksimaalinen vasemmanpuoleinen osa avattiin ensin. Harkitsimme, voisiko vasemman CFA:n alkuperäisen pääsyn tuppea vetää pois alkuperäisestä paikastaan ja suunnata sen jälkeen siirteen alkupäähän, mutta tätä ei yritetty tehdä. Katsottiin, että CFA:ssa ei ollut riittävästi ostovoimaa tämän toteuttamiseksi, emmekä halunneet menettää valtimoyhteyttä. Lisäksi suunniteltiin pallolaajennusta ja stentin asettamista vasempaan yhteiseen suoliluunvaltimoon tulovirtauksen optimoimiseksi, ja tätä varten olisi tarvittu alkuperäistä liitäntätupea. Ultraääniohjauksessa 6-F Pinnacle-holkki (Terumo Interventional Systems) asetettiin reisiluun ja reisiluun välisen siirteen vasemmalle puolelle. Kuvassa 4 näkyy alkukuva, jossa oli laaja trombi siirteessä ja anastomoosikohdassa sekä korkea-asteinen ahtauma valtimo profundassa (ainoa alaraajoja syöttävä verisuoni).
Käyttämällä 0,035 tuuman jäykkää kulmikasta Glidewire-lankaa (Terumo Interventional Systems) pystyimme johdattamaan valtimo profundaan ja vaihtamaan 4 mm:n SpiderFX-emboliasuojauslaitteen (Covidien) 4 mm:n emboliasuojalaitteeseen 0.035 tuuman kulmikkaan CXI-tukikatetrin (Cook Medical), jolla pyrittiin rajoittamaan distaalista embolisaatiota mekaanisen trombektomian aikana, koska tämä oli ainoa oikeaa alaraajoja syöttävä verisuoni.
Tämän jälkeen ohituskaapeliin työnnettiin AngioJet-reolyyttinen mekaanisen trombektomian katetri, jossa oli PowerPulse-sumute (Boston Scientific Corporation). Alustava trombektomia-ajo suoritettiin, ja tenecteplase (TNK) (10 mg/500 ml) pulssitettiin trombosoituneeseen siirteeseen ja CFA:n anastomoosikohtaan 15 minuutin viipymäajalla. TNK:ta käytettiin viisi mg. Kuvissa 5 ja 6 esitetään AngioJet ja angiogrammi ensimmäisen ajon jälkeen. Huomaa stenoosi profundassa ja trombi (täyttövaurio) SpiderFX-embolialaitteessa.
Tietäen, että tultaisiin saamaan merkittävä määrä trombia proksimaalisesti kulkuaukon kohdalta siirteen vasemmalla puolella (mikä vahvistettiin angiografiassa), kulkuaukko saatiin aikaan ultraääniohjauksen avulla siirteen oikealla puolella, ja toinen 6-F Pinnacle-holkki asetettiin onnistuneesti. Kuvassa 7 näkyvät kaikki kolme pääsypaikkaa.
Transplanttia johdotettiin samalla tekniikalla vasemmalta oikealle; päätimme kuitenkin sijoittaa distaalisen johtimen kefaladin suuntaan (ulompaan suoliliekkavaltimoon) eikä kaudaalisesti, koska tuppi sijaitsi vasemmanpuoleisessa CFA:ssa ja johtimen hankkiminen oli yleisesti puutteellista.
Kulmikas Glidewire vaihdettiin jäykkään 0,014 tuuman X 300 cm:n Grandslam-lankaan (Abbott Vascular) CXI-katetrin yläpuolella, ja mekaaninen trombektomia PowerPulse-trombolyytti-infuusiolla TNK:lla suoritettiin aiemmin kuvatulla tavalla. Kuva 8 vahvistaa, että suurin osa trombista poistettiin, vaikka sitä oli vielä jäljellä. 5 mm:n ilmapallo puhallettiin nimellispaineeseen hyytymän maseroitumisen helpottamiseksi, ja mekaaninen trombektomia suoritettiin uudelleen, jolloin jäljellä oleva trombi poistettiin (kuva 9). Tämän jälkeen huomio kiinnitettiin oikean syvän valtimon ahtaumaan, ja 5 X 20 mm:n AngioSculpt-palloa (Spectranetics Corporation) puhallettiin nimellispaineeseen 3 minuutin ajan, ja angiografinen tulos oli erinomainen (kuvat 10 ja 11).
Tässä vaiheessa toimenpidettä potilas alkoi raportoida parantuneesta tuntoaistimuksesta ja liikelaajuudesta sekä vähentyneestä kivusta oikeassa alaraajassa, joka ulottui jalkaterään. Olimme nyt palauttaneet virtauksen reisiluun ja reisiluun väliseen ohituskanavaan sekä valtimo profundaan, joka on ainoa tulovirtaus oikeaan alaraajaan, mikä helpotti CLI:tä ja johti lopulta oireiden paranemiseen. Potilaalla ei enää ollut akuuttia iskemiaa jalassa, ja näin saavutettiin toivottu kliininen tulos. Lopuksi keskityimme vasemman yhteisen suoliluunvaltimon tulovirtauksen ahtaumaan, joka korjattiin 8 x 27 mm:n pallolaajennettavalla stentillä, ja lopulliset angiografiakuvat saatiin (kuvat 12 ja 13). Ohitussiirteen kaksi liitäntäkohtaa suljettiin Mynx 6/7-F -sulkulaitteella (Cardinal Health) ilman verenvuotokomplikaatioita. Potilaalla oli Doppler-signaali oikeaan jalkaterän selkä- ja säären takaosan valtimoon toimenpiteen päätteeksi, ja hänet kotiutettiin 48 tuntia myöhemmin. Potilas nähtiin kuukautta myöhemmin avohoitopotilaana, joka liikkui ilman lepokipua ilman oireita.
YHTEENVETO
Tulovirtauksen ACLI:n hoitaminen endovaskulaarisilla tekniikoilla on monimutkaista, mikä vaatii usein ainutlaatuisia suunnitelmia ja menetelmiä. Yksi alkueste voi olla sopivan pääsypaikan sijainnin määrittäminen, mikä voi olla erityisen haastavaa potilailla, joilla on monimutkainen aiempi PAD ja ohitusleikkaus. Hoitavan verisuoni-interventiolääkärin on suhtauduttava avoimin mielin ainutlaatuisiin pääsypaikkoihin ja ajateltava ”valtimon ulkopuolella”, kun ACLI:hen liittyy ohitussiirtoja.
John A. Phillips, MD, on OhioHealth Heart & Vascular Physiciansin toimenpidekardiologi Columbuksessa, Ohiossa. Hän on ilmoittanut olevansa Cook Medicalin ja Boston Scientificin palkattu konsultti ja luennoitsijatoimistossa. Tohtori Phillipsin tavoittaa osoitteesta [email protected].
.