Jyrsijämyrkytys: Mitä tehdä altistumisen jälkeen

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT

Vaikka jyrsijämyrkkyjen torjunta-aineen aiheuttama myrkytys on vaarallista potilaalle ja pelottavaa omistajalle, altistumisessa tälle tuholaistorjuntakemikaalille on monia myönteisiä piirteitä.

• Koska kliiniset oireet kehittyvät vasta 3-5 päivän kuluttua, lääkärillä on usein riittävästi aikaa aloittaa hoito ennen oireiden kehittymistä.
• Protrombiiniaikakokeen (PT) avulla voidaan päättää, tarvitaanko hoitoa ja kuinka kauan hoitoa on jatkettava.
• Tärkein tekijä myönteisen lopputuloksen kannalta on, että on olemassa todellinen vastalääke, K1-vitamiini.

Lääkärin on pidettävä mielessä, että on erittäin tärkeää tarkistaa jyrsijämyrkkyjen torjunta-aineen vaikuttava aine, koska jyrsijämyrkkyjä on useita eri tyyppejä ja koska syötin väri tai muoto ei ole koodattu tietyntyyppiselle jyrsijämyrkylle. Lisäksi monet eläinten omistajat saattavat käyttää termiä d-CON (rb.com) viittaamaan mihin tahansa jyrsijämyrkkyyn tuotemerkistä tai tyypistä riippumatta.

ASYMPTOMATIIKKAPOTILAAT

Dekontaminaatio

Potilaille, jotka ovat hiljattain nauttineet antikoagulanttista jyrsijämyrkkyä, kliinikon tulisi harkita dekontaminaation suorittamista. Kliinikot valitsevat yleisimmin oksennuksen aikaansaamisen.

• Jos potilas on niellyt syöttipellettejä, oksennus on todennäköisesti tehokas jopa 4 tunnin ajan.
• Patukkamuodossa olevat syötit voivat pysyä vatsassa pidempään, jolloin tehokas oksennus voi jatkua jopa 8 tuntia nielemisen jälkeen.

Jos emeesi ei onnistu tai se on vasta-aiheinen perussairauksien vuoksi, kuten vaikeasti brakykefaalisilla potilailla ja potilailla, joilla on kouristushäiriöitä tai merkittäviä sydän- ja verisuonisairauksia, kliinikko voi sen sijaan antaa yhden annoksen aktiivihiiltä katartiksen kanssa.

Potilaille, joille on esitetty yli 8 tunnin kuluttua nauttimisesta, emeesi tai aktivoitu hiili ei todennäköisesti ole tehokasta.

Hoito & Seuranta

Päätettyään, onko dekontaminaatio perusteltua, kliinikon on sen jälkeen valittava joko:

1. Aloitetaanko ennaltaehkäisevä K1-vitamiinihoito vai
2. Valvotaanko PT:tä ja annetaan K1-vitamiinia vain, jos PT kohoaa (ks. K1-vitamiinin vaikutus).

Profylaktinen K1-vitamiinihoito

• Annostus: K1-vitamiinia tulisi antaa 3-5 mg/kg PO jaettuna Q 12 H rasvaisen aterian yhteydessä imeytymisen tehostamiseksi.
• Antamisen kesto:
  • Lyhytvaikutteiset antikoagulantit (varfariini ja pindoni): 14 vrk
  • Bromadioloni: 21 vrk
  • Takaisen sukupolven antikoagulantit (difa-sinoni, difetialoni, kloorifa-sinoni, brodifa-kumiini): 4 vrk
• Varoitukset: Anafylaktisen reaktion välttämiseksi K1-vitamiinia ei saa antaa laskimoon; anafylaktisia reaktioita voi esiintyä myös silloin, kun sitä annetaan IM tai SC. Suun kautta antaminen on ihanteellista, koska K1-vitamiini kulkeutuu suoraan maksaan, jossa hyytymistekijät aktivoituvat portaalikierron kautta.
• Seuranta: On suositeltavaa tarkistaa PT 48-72 tunnin kuluttua viimeisestä K1-vitamiiniannoksesta; jos PT on edelleen suurentunut, K1-vitamiinin käyttöä on jatkettava.

Protrombiiniajan seuranta

Jos lääkäri päättää seurata PT:tä, on tehtävä lähtötilanne ja toistettava se 48 ja 72 tunnin kuluttua altistuksesta. Lähtötason PT on erittäin tärkeä, koska se määrittää, missä määrin altistuminen antikoaguloiville jyrsijämyrkyille on mahdollisesti tapahtunut.

Hoitoa ei tarvita, jos PT pysyy normaalina 72 tunnin kuluttua. Mikä tahansa PT:n nousu oikeuttaa kuitenkin K1-vitamiinihoitoon (ks. profylaktinen K1-vitamiinihoito).

Klinikkahoitajan on muistettava, että K1-vitamiinin antaminen voi johtaa normaaleihin PT-arvoihin, koska uuden hyytymistekijän synteesi vaatii vain 6-12 tuntia. Siksi, jos PT:tä seurataan, K1-vitamiinia ei pidä antaa.

SYMPTOMATIIKKAPOTILAAT

Potilaiden, joilla on aktiivinen verenvuoto esittelyhetkellä, tilan vakauttaminen on erittäin tärkeää. Dekontaminaatiotoimenpiteet eivät ole aiheellisia oireilevalle potilaalle, koska altistuminen olisi tapahtunut 3-5 päivää aikaisemmin.

Kliiniset oireet

On tärkeää muistaa, että verenvuotoa voi esiintyä missä tahansa elimistössä, ja monet myrkytetyt eläimet esitellään eläinlääkärille vasta, kun kliiniset oireet kehittyvät.

• Monilla potilailla esiintyy epämääräisiä veltostumisen, heikkouden ja anemian merkkejä.
• Yleisiä kliinisiä oireita ovat hengenahdistus, yskä ja keuhkoputkentulehdus (hemoptyysi), jotka johtuvat verenvuodosta keuhkopussin väleihin ja/tai keuhkoverenvuodosta.
• Trakeaalinen supistuminen kateenkorva-, peritrakeaalisen tai kurkunpään verenvuodon vuoksi voi myös johtaa vaikeaan hengenahdistukseen.
• Verenvuoto muihin ruumiinonteloihin, kuten vatsaonteloon ja niveliin, on myös yleistä.
• Vatsaontelon turvotus, ontuminen, mustelmat, hematoomat tai vaimeat sydänäänet ovat mahdollisia.
• Joskus eläimillä voi esiintyä avointa ulkoista verenvuotoa kirurgisista tai traumaattisista kohdista, ruoansulatuskanavasta tai aukkojen kautta.
• Verenvuoto aivoihin tai selkäytimeen voi johtaa vakaviin keskushermostohäiriöihin, mukaan lukien kouristukset, pareesi, halvaus tai akuutti kuolema.

Diagnostiikka

Klinikkalääkärin on ensin määritettävä potilaan verenhukan laajuus. Fyysisen tutkimuksen löydökset yhdistettynä pakattuun solutilavuuteen (PCV)/kokonaiskovaainepitoisuuteen (TS), hyytymisprofiiliin (jos mahdollista) ja mahdollisesti rintakehän ja/tai vatsan röntgenkuvaukseen tai ultraäänitutkimukseen auttavat lääkäriä päättämään parhaasta hoitomenetelmästä.

Stabilisaatio

Merkittävään verenvuotoon, erityisesti sellaiseen paikkaan, joka ei ole puristettavissa, kuten keuhkopussitilaan, aivoihin tai vatsaonteloon, on puututtava antamalla hyytymistekijöitä plasman tai tuoreen kokoveren kanssa. Kokoveri on suositeltavampaa, jos esiintyy merkittävää anemiaa (PCV < 25 %). Tuoretta plasmaa, tuorepakastettua plasmaa tai kryoprecipitaattipuutteista plasmaa voidaan kuitenkin käyttää.

Hoito

• Plasmaa on annettava 10 ml/kg 1-4 tunnin aikana ja se on toistettava 2-3 kertaa tarpeen mukaan.
• Jos valitaan tuoretta kokoverta, veriryhmätunnistus ja ristiytymisvertailu on tehtävä ennen verensiirtoa. Sitä olisi annettava 6-10 ml/kg ja toistettava 2-3 kertaa tarpeen mukaan.
• Tuoreen kokoveren alkusiirtonopeuden olisi oltava hidas (0,25 ml/kg/h) ensimmäisten 15 minuutin ajan, kun seurataan verensiirtoreaktiota. Tämä hidas alkusiirtonopeus ei välttämättä ole mahdollinen potilailla, joilla on välittömästi hengenvaarallinen verenvuoto.

Autotransfuusio

Jos kokoverta tai plasmatuotteita ei ole välittömästi saatavilla ja potilaalla on hengenvaarallinen verenvuoto rinta- tai vatsaonteloon, voidaan tehdä autotransfuusio. Tämä korvaa hapenkuljetuskyvyn sillä aikaa, kun hyytymistekijöiden lähdettä etsitään.

Lisästabilointi

• IV-kristalloidinesteet saattavat olla tarpeen sydän- ja verenkiertoelimistön tuen ylläpitämiseksi.
• Monet potilaat tarvitsevat lisähappea.
• Torakosentesia voidaan suorittaa, jos hemothorax heikentää hapenottoa ja ventilaatiota; hyytymistekijöiden korvaamisen tulisi kuitenkin tapahtua ensin, jotta estetään toimenpiteestä johtuva lisäverenvuoto.

Lisädiagnostiikka

Jos ei ole jo tehty, hyytymisprofiili on tehtävä, kun stabilointitoimenpiteet on suoritettu, mieluiten ennen verensiirron aloittamista otetun verinäytteen avulla.

• Jos potilas vuotaa aktiivisesti antikoagulanttijyrsijämyrkystä, PT:n tulisi olla pidennetty.
• Aktiivisen osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) ja aktivoidun hyytymisajan (ACT) kohoamisia voi myös esiintyä.
• Muut odotettavissa olevat kliiniset patologiset poikkeavuudet ovat anemia, trombosytopenia, hypoproteinemia ja, jos verenvuoto vaikuttaa hengityselimiin, CO2:n ja pO2:n (hapen osapaine) aleneminen.

Hoito

Vakioiduttuaan potilaan on saatava K1-vitamiinia 3-5 mg/kg PO jaettuna Q 12 H annettuna rasvaisen aterian yhteydessä imeytymisen helpottamiseksi. Kun K1-vitamiinia on lisätty, kestää vähintään 6 tuntia, ennen kuin hyytymistekijät uusiutuvat.

Potilas on pidettävä sairaalahoidossa, kunnes PT on normaali. Kun potilas kotiutuu, K1-vitamiinihoitoa on jatkettava kohdassa Oireettomat potilaat lueteltujen aikarajojen ajan. PT on tarkistettava 48-72 tunnin kuluttua viimeisestä K1-vitamiiniannoksesta, joka voidaan lopettaa, jos PT on normaali. Jos PT on kohonnut, K1-vitamiinihoito on aloitettava uudelleen vielä 2-3 viikoksi; sen jälkeen PT on tutkittava uudelleen. Omistajan tulisi rajoittaa liikuntaa tänä aikana.

Välttää mahdollisuuksien mukaan muiden voimakkaasti proteiineihin sitoutuvien lääkkeiden käyttöä hoidon aikana.

Prognoosi

Prognoosi riippuu verenvuodon vakavuudesta ja sijainnista. Esimerkiksi aivoihin vuotaneen ja kouristuksia saaneen potilaan ennuste on paljon varovaisempi kuin niveleen vuotaneen ja ontumista saaneen potilaan.

APTT = aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika;
ACT = aktivoitu hyytymisaika;
PCV = pakattu solutilavuus;
PT = protrombiiniaika; TS = kokonaishiukkaspitoisuus

Lukusuositus

• Merola V. Antikoagulanttiset jyrsijämyrkyt: Tappavia tuholaisille, vaarallisia lemmikkieläimille. Vet Med 2002; 97:716-722.
• Sheafor SE, Couto CG. Kliininen lähestymistapa koiraan, jolla on antikoagulanttijyrsijämyrkytys. Vet Med 1994; 94:466-471.

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT, on American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA) -järjestön lääketieteellisistä tiedoista vastaava johtaja. Hän valvoo lääketieteellisten tietojen laatua, johdonmukaisuutta ja eheyttä seuraavissa ASPCA:n ohjelmissa: Animal Poison Control Center, Bergh Memorial ja Spay/Neuter -ohjelmat. Tohtori Clementi antaa myös henkilöstökoulutusta ja toimii eläinten myrkytystorjuntakeskuksen tiedotusvälineiden tiedottajana. Sen lisäksi, että hän puhuu erilaisista kliinisen eläinlääketieteellisen toksikologian aiheista, hän on sertifioitu eläinlääketieteellinen toimittaja (CVJ), ja hän on kirjoittanut vertaisarvioituja artikkeleita Journal of Veterinary Emergency and Critical Care- ja Veterinary Medicine -lehtiin. Tohtori DeClementi on suorittanut eläinlääkärin tutkinnon Pennsylvanian yliopistossa. Hän harjoitti ensiapu- ja yleislääketiedettä Pittsburghissa ja Tennesseessä ja oli ennen nykyistä virkaansa Illinois’n Campaignissa sijaitsevan Animal Emergency Clinicin osaomistaja.