Tiivistelmä ja tausta
Abstract
Taustaa: Kohdevastausteoriaan perustuvia tilastollisia malleja käytettiin tarkasteltaessa (a) yksittäisten Positiivisen ja negatiivisen oireyhtymän asteikon (PANSS) kohtien ja niiden vaihtoehtojen suorituskykyä, (b) eri osa-asteikkojen tehokkuutta oireiden vaikeusasteen yksilöllisten erojen erottamisessa ja (c) Andreasenin ja hänen kollegoidensa (2005) hiljattain suosittelemien raja-arvopisteiden soveltuvuutta oireiden remissioiden toteamiseen.
Menetelmät: Vaihtoehtojen ominaiskäyrät estimoitiin käyttämällä ei-parametrista item response -mallia, jolla tutkittiin todennäköisyyttä hyväksyä kukin 7 vaihtoehdosta kussakin 30 PANSS-kohdassa standardoidun, yleisen oireiden vakavuuden funktiona. Aineistomme olivat 9205 skitsofrenia- tai skitsoaffektiivista häiriötä sairastavan potilaan perustason PANSS-pistemäärät, jotka osallistuivat vuosina 1995-2003 joko laajaan, naturalistiseen, havainnointitutkimukseen tai sitten yhteen 12 satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta, kliinisestä tutkimuksesta, jossa olantsapiinia verrattiin muihin antipsykoottisiin lääkkeisiin.
Tulokset: Analyysimme osoittavat, että suurin osa PANSS:n positiivisen ja negatiivisen osa-asteikon muodostavista tehtävistä toimii erittäin hyvin. Havaitsimme myös keskeisiä alueita, joita olisi parannettava tai tarkistettava yleisen psykopatologian osa-asteikon kohdissa ja vaihtoehdoissa. Positiivisen ja negatiivisen osa-asteikon pisteet eivät ainoastaan erottele paremmin yksilöllisiä eroja oireiden vakavuudessa kuin yleisen psykopatologian osa-asteikon pisteet, vaan ne ovat myös keskimäärin tehokkaampia kuin 30-kohtainen kokonaispistemäärä. Niistä kahdeksasta kohdasta, joita on äskettäin suositeltu oireiden remissioon, yksi toimi selvästi eri tavalla kuin seitsemän muuta, ja se olisi joko poistettava tai pisteytettävä uudelleen siten, että potilaiden on saavutettava alempi pistemäärä kuin 2 (eikä 3) merkiksi remissiosta.
Johtopäätös: Useimmat PANSS:n kohdat olivat joko erittäin hyviä tai hyviä arvioitaessa sairauden yleistä vakavuutta. Näissä analyyseissä tunnistettiin joitakin kohtia, joita voitaisiin edelleen parantaa yksilöllisten vakavuuserojen mittaamiseksi tai remissiokynnysten määrittelemiseksi. Tulokset viittaavat myös siihen, että positiivisen ja negatiivisen oireyhtymän osa-asteikot ovat herkempiä muutoksille kuin PANSS:n kokonaispistemäärä, ja näin ollen ne voivat muodostaa ”mini-PANSS:n”, joka voi olla luotettavampi, vaatia lyhyemmän anto- ja harjoittelujakson ja mahdollisesti pienentää tulevissa tutkimuksissa tarvittavia otoskokoja.
Tausta
Positiivisen ja negatiivisen oireyhtymän asteikko (PANSS) on laajimmin käytetty skitsofrenian oireiden vaikeusasteen mittari. Tätä 30-kohtaista asteikkoa käyttävät tyypillisesti koulutetut lääkärit, jotka arvioivat potilaiden tämänhetkisen vaikeusasteen kunkin oireen (kohdan) osalta hyväksymällä yhden seitsemästä vaihtoehdosta (painotukset), jotka on numeroitu 1-7. PANSS on osoittanut korkean sisäisen luotettavuuden, hyvän konstruktion validiteetin ja erinomaisen herkkyyden muutoksille sekä lyhyen että pitkän aikavälin tutkimuksissa. Laajoista psykometrisistä tutkimuksista huolimatta on kuitenkin epäselvää, miten yksittäiset PANSS:n kohdat eroavat toisistaan hyödyllisyydeltään skitsofrenian vaikeusasteen arvioinnissa.
PANSS:n psykometrisiä ominaisuuksia selvittäneissä tutkimuksissa on poikkeuksetta keskitytty asteikon luotettavuuden, validiteetin ja faktorianalyysin arvioimiseen klassisen testiteorian menetelmiä käyttäen, ja niissä on tyypillisesti tunnistettu viisi taustalla olevaa tekijää. Klassiseen testiteoriaan perustuvat lähestymistavat tukeutuvat pääasiassa omnibus-tilastoihin, jotka keskiarvoistavat yksilöllisen vaihtelun tasot, eivätkä tarjoa keinoja arvioida yksittäisten kohteiden tai vaihtoehtojen laatua oireiden vakavuuden eri tasoilla. Sitä vastoin tehtävävastausteoriaan (IRT) perustuvat menetelmät tarjoavat huomattavia parannuksia klassisiin tekniikoihin verrattuna, sillä niissä mallinnetaan suoraan tehtävävastausten ja oireiden vakavuuden välistä suhdetta ja kvantifioidaan, miten yksittäisten tehtävien ja vaihtoehtojen (vakavuustasot 1-7) suorituskyky muuttuu yleisen, standardoidun oireiden vakavuuden funktiona. IRT-analyysit tarjoavat ainutlaatuista ja merkityksellistä tietoa siitä, (a) miten hyvin tehtävävaihtoehtojen joukko arvioi oireiden vakavuuden koko jatkumoa, (b) ovatko yksittäisille tehtävävaihtoehdoille annetut painotukset sopivia tietyn ominaisuuden tai oireen mittaamiseen ja (c) miten hyvin yksittäiset tehtävät tai osa-asteikot liittyvät taustalla olevaan konstruktioon ja miten hyvin ne pystyvät erottelemaan yksilöllisiä eroja oireiden vakavuudessa (ks. yleiskatsaus Santorin ja Ramsayn julkaisusta).
IRT-menetelmät soveltuvat erinomaisesti sellaisten kohtien sisällä olevien vaihtoehtojen suorituskyvyn tutkimiseen, joita on tarkoitus käyttää psykopatologian remissiota määriteltäessä. Andreasen ja hänen kollegansa julkaisivat suuntaviivat, joissa suositellaan, että skitsofrenian remissio määriteltäisiin siten, että saavutetaan vaihtoehtojen pistemäärät, jotka ovat alle tai yhtä suuret kuin 3 jokaisessa vain 8 PANSS-kohdassa: Harhaluulot, epätavallinen ajatussisältö, hallusinatorinen käyttäytyminen, käsitteellinen disorganisaatio, maneerit ja asenteet, tylsistynyt affekti, sosiaalinen vetäytyminen ja spontaaniuden puute. Samojen remissiokynnysten (≤3) asettaminen kaikille kahdeksalle kohdalle viittaa siihen, että oireiden vaikeusaste, joka vastaa arvoa ”3 tai vähemmän”, on yleensä sama kaikille kahdeksalle kohdalle. Jos oireiden vakavuuden alue, jolla vaihtoehdot 1, 2 ja 3 todennäköisimmin hyväksytään, vaihtelee eri kohdissa, jotkin kohdat vaikuttavat enemmän kuin toiset sen määrittämiseen, onko remissio saavutettu vai ei. Vaihtoehtoisesti, jos kynnysarvo ”3 tai vähemmän” vastaa jonkin kohdan osalta korkeampaa vaikeusastetta (eli se saavutetaan helpommin oireiden vaikeusasteen parantuessa), kyseinen kohta on joko tarpeeton (koska se saavutetaan todennäköisemmin ensimmäisenä) tai sen kynnysarvoa olisi tarkistettava alaspäin. IRT-analyyseissä tarkastellaan tapaa, jolla yksittäiset kohdevaihtoehdot (ja raja-arvot) ovat yhteydessä oireiden kokonaisvaikeusasteeseen, mikä on keskeistä arvioitaessa ehdotettujen raja-arvojen (raja-arvojen) soveltuvuutta sairauden remissioon.
Tutkimuksemme kolme ensisijaista tarkoitusta ovat (a) tutkia ja luonnehtia PANSS:n yksittäisten kohtien suorituskykyä sekä vaihtoehdon (vakavuus) että kohteen (oireet) tasolla, jotta voidaan yksilöidä alueita, joilla on parantamisen varaa, (b) tutkia eri osa-asteikkojen kykyä erotella yksilöllisiä eroja sairauden vaikeusasteessa, mikä saattaisi sen jälkeen yksilöidä paremman muutoksen mittarin, ja (c) arvioida ehdotettujen kohtien ja kohteiden ja kohteiden sopivuutta sen määrittämiseksi, milloin oireiden remissiossa ollaan saavutettu.