Kim Danielsin ei tarvinnut maksaa penniäkään kaksoismastektomiastaan tai korjausleikkauksesta, jonka hän teki rintasyövän hoidon jälkeen kesäkuussa 2018. Hänen sairausvakuutuksensa PennCare, jota hallinnoi Independence Blue Cross Pennsylvaniassa, korvasi molemmat toimenpiteet kokonaan.
Tämän tietäen kustannukset eivät olleet Danielsille ongelma rintaimplanttien tyyppiä valitessaan. Hän kysyi plastiikkakirurgiltaan Pennsylvanian yliopiston sairaalassa: ”Jos olisin vaimosi, mitä (valitsisit)?”. Hän päätyi Mentor MemoryGel -implantteihin.
Danielsin sairaalalaskun mukaan näiden implanttien hinta oli 3 500 dollaria kappaleelta eli yhteensä 7 000 dollaria.
Näin korkea maksu täsmälleen samasta tuotteesta olisi ollut käsittämätön, jos kyseessä olisi ollut kosmeettinen rintojen suurennus, jota sairausvakuutus ei yleensä kata. Kun potilaat maksavat laskun, rintojen suurennukseen liittyvät kauneusleikkauspaketit maksavat suunnilleen samat 7 000 dollaria, mutta siihen sisältyy lääkärin palkkio, implantit, leikkaussaliaika ja anestesia.
Radikaali hintaero osoittaa selvin numeroin, miten kustannukset usein riippuvat siitä, kuka laskun maksaa.
Tohtori Anupam Jena, terveysekonomisti Harvardin lääketieteellisestä tiedekunnasta, sanoi, että juuri siksi, että kosmeettiset potilaat maksavat itse, heidän implanttiensa kustannukset ovat paljon alhaisemmat kuin mitä sairaalat veloittavat korjausleikkauspotilailta.
”Kosmeettisen kirurgian tarjoajien on kilpailtava keskenään”, hän sanoi, ja ”yksi tärkeimmistä tavoista kilpailla on kilpailla hinnalla”.
”Olipa implantin hinta mikä tahansa, he eivät voi veloittaa liikaa, tai potilas menee jonnekin muualle.”
Kosmeettinen kirurgi ja American Board of Cosmetic Surgery -järjestön puheenjohtaja tohtori Alex Sobel sanoi, että hinta, jonka hän veloittaa rintaimplanteista kosmeettisilta potilailtaan, on melko lähellä hintaa, jonka hän maksaa implanttien valmistajalta. Danielsin kaltaisten huippuluokan implanttien hinta olisi enintään 3 000 dollaria sarjasta, hän lisäsi, jos Danielsille olisi tehty kosmeettinen rintojen suurennusleikkaus.
Sobel pitää kosmeettisen kirurgian vastaanottoa Bellevuessa, Washingtonissa, joka on Yhdysvaltojen alueella, jossa kosmeettisten rintaleikkausten hintahaarukka on korkein. Hän sanoi maksavansa yleensä noin 250-700 dollaria implantista suolaliuoksesta ja 700-1000 dollaria implantista silikonista. Kallein vakaa silikoni-implantti eli ”gummy bear” -implantti maksaa yleensä noin 1350 dollaria kappale.
Vastaavasti tohtori Brent Rosen, kauneuskirurgi, jolla on vastaanotto Philadelphian pohjoisessa esikaupungissa, sanoi, että hänen ostamansa silikoni-implantit ovat 1500-2000 dollaria yksittäistä implanttia kohden.
Kokonaisesta kosmeettisesta rintojen suurennusleikkauksesta silikoni-implanteilla Rosen veloittaa 6 500 dollaria. Se on 500 dollaria vähemmän kuin Danielsin silikoni-implanttien hinta läheisessä Hospital of the University of Pennsylvanyssa.
Harvardin terveydenhuollon taloustieteilijä Jena sanoi, että syy monien tällaisten hinnankorotusten taustalla on se, että sairaalat ovat kuten muutkin yritykset, jotka yrittävät tehdä voittoa. Ne voivat pyytää vakuutusyhtiön kaltaiselta yritykseltä enemmän kuin yksityishenkilöltä.
”Miksi Apple veloittaa 1 000 dollaria iPhonesta? iPhonen valmistaminen ei maksa niin paljon. Se johtuu siitä, että he voivat poimia ylijäämärahaa. Sama pätee sairaaloihin”, Jena sanoi.
Rintaimplantit ovat vain yksi esimerkki siitä, miten sairaalat nostavat lääkinnällisten laitteiden hintaa merkittävästi.
JAMA-lehdessä vuonna 2017 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että polvi- ja lonkkaimplanteista vakuutusyhtiöt maksoivat kaksinkertaisen summan verrattuna siihen, mitä sairaalat maksoivat, kun ne ostivat implantit valmistajilta.
Ei ole helppoa määritellä kohtuullisia valmistuskustannuksia tai tukkuhintaa lääketieteelliselle silikonipussille. Mentor Worldwide ja Allergan, kaksi suurinta rintaimplanttien valmistajaa Yhdysvalloissa, kieltäytyivät jakamasta tuotteidensa tukkukustannuksia tai hintaneuvottelukäytäntöjä palveluntarjoajien kanssa. Valmistajat pitävät hinnoitteluaan liikesalaisuutena.
Sairaalat hankkivat lääkinnälliset laitteet yleensä terveydenhuollon ryhmäosto-organisaatioiden kautta, joiden on tarkoitus neuvotella valmistajien kanssa saadakseen tuotteille alhaisemmat kustannukset. Suuremmat sairaalat tai palveluntarjoajat, jotka tarjoutuvat käyttämään enemmän tiettyä tuotetta, saavat usein jyrkkiä tukkualennuksia.
Vuonna 2016 Medicare, jolla on valtava vaikutusvalta neuvotteluissa, maksoi 516,59 dollaria ”silikonista tai vastaavasta rintaproteesista”.
Sairaalamarginaali potilaille, jotka maksavat toimenpiteen itse tai ovat kaupallisesti vakuutettuja, on siis vielä poikkeuksellisempi.
Penn Medicinen tiedottaja kertoi KHN:lle sähköpostitse, että he eivät voi kommentoida yksittäisiä potilastapauksia, mutta että sairaala saa yhden ”tapausmäärän” tai niputetun maksun kaikista rintojen rekonstruktioleikkauksista ja että korvaus ei liity valitun rintaimplantin tyyppiin.
Kun on tekemisissä vaikutusvaltaisten vakuutusyhtiöiden kanssa, sairaalat eivät tietenkään saa maksettua koko laskussaan välitettyä pyyntihintaa. Hinta on usein vain lähtökohta neuvotteluille vakuutusyhtiöiden kanssa.
”Sairaalat todella nostavat lääkinnällisten laitteiden hintoja”, sanoo Jeffrey McCullough, Michiganin yliopiston terveyspolitiikan professori. Hän lisäsi kuitenkin, että ”voidaan lähes taata, että sairaalalaskussa näkyvä listahinta ei ole se, minkä vakuutusyhtiöt maksavat sairaalalle”, sillä vakuutusyhtiöt tinkivät alennuksista.
Silloinkaan kaikilla potilailla ei ole yhtä kattavaa sairausvakuutusta kuin Kim Danielsilla. Tällaisissa tapauksissa kaikki tai osa sairaalan rintaimplanteista perimästä korkeasta maksusta voidaan laskuttaa suoraan potilaalta.
”Jos vakuutusyhtiö ei neuvottele puolestasi, oletusarvoisesti laskutetaan potilasta”, McCullough sanoi.
Käy Kaiser Health Newsissa osoitteessa www.khn.org
.