Oheinen ohjeistus on tärkeä sen kannalta, miten raportoimme terveyden sosiaalisten taustatekijöiden koodit.
I.B.14. Sosiaalisten terveyteen vaikuttavien tekijöiden osalta: Potilaan itse ilmoittamaa dokumentaatiota voidaan käyttää myös sosiaalisten terveyteen vaikuttavien tekijöiden koodien antamiseen, kunhan potilaan itse ilmoittama tieto on joko lääkärin tai palveluntarjoajan allekirjoittama ja terveyskertomukseen sisällyttämä.
Luku 1 Ohjeet
Tässä luvussa on tärkeitä päivityksiä COVID-19-koodaukseen, mukaan lukien seuraavat:
I.C.1.g.1.a. Koodaa vain vahvistetut tapaukset: Koodaa vain vuoden 2019 uuden koronavirustartunnan (COVID-19) vahvistettu diagnoosi, jonka palveluntarjoaja on dokumentoinut, tai positiivisen COVID-19-testituloksen dokumentointi. Jos palveluntarjoaja dokumentoi ”epäillyn”, ”mahdollisen” tai ”mukaan lukien COVID-19”, älä anna koodia U07.1. Koodaa sen sijaan ilmoitetut oireet ja oireet.
I.C.1.g.1.b. Koodien järjestys: Kun COVID-19 vastaa päädiagnoosin määritelmää, koodi U07.1, COVID-19, on järjestettävä ensin, paitsi jos jokin muu ohje edellyttää, että tietyt koodit järjestetään ensin, kuten synnytykset, sepsis tai elinsiirtokomplikaatiot.
I.C.1.g.1.1.c COVID-19:n akuutit hengitystieoireet: Kun tapaamisen/pääsyn syynä on COVID-19:n hengitystieoireyhtymän ilmenemismuoto, annetaan päädiagnoosiksi/ensimmäiseksi diagnoosiksi koodi U07.1, COVID-19, ja annetaan lisädiagnooseiksi hengitystieoireyhtymän (-oireyhtymien) koodi(t).
Esimerkkejä:
- Pneumonia varmistettu COVID:n vuoksi U07.1, J12.89
- Akuutti keuhkoputkentulehdus vahvistettu johtuvan COVID U07.1, J40
- Alempien hengitysteiden infektio COVID dokumentoitu liittyvän LRI, U07.1, J22
- COVID dokumentoitu liittyvän hengitystieinfektioon, NOS U07.1, J98.8
- Akuutti hengitysvajaus johtuen COVID:sta, U07.1, J96.0-
I.C.1.G.1.d. COVID-19:n muut kuin hengitysteiden ilmentymät: Kun tapaamisen/saannin syynä on COVID-19:n muu kuin hengitysteiden ilmentymä (esim. virusperäinen suolitulehdus), määrittele päädiagnoosiksi U07.1 ja lisädiagnooseiksi ilmentymä (ilmentymät).
I.C.1.g.1.e. Altistuminen COVID-19:lle: Oireettomille henkilöille, joilla on todellinen tai epäilty altistuminen COVID-19:lle, annetaan koodi Z20.828, Kosketus ja (epäilty) altistuminen muille virusperäisille tartuntataudeille.
Oireisille henkilöille, joilla on todellinen tai epäilty altistuminen COVID-19:lle ja infektio on poissuljettu tai testitulokset eivät ole yksiselitteisiä tai niitä ei tiedetä, annetaan koodi Z20.828. Kosketus ja (epäilty) altistuminen muille virusperäisille tartuntataudeille. Katso ohje I.C.21.c.1. Jos COVID-19 varmistuu, katso ohje I.C.1.g.1.a.
I.C.1.g.1.f. COVID-19:n seulonta: COVID-19-pandemian aikana seulontakoodi ei yleensä ole asianmukainen. COVID-19-testaus, mukaan lukien preoperatiivinen testaus, koodataan COVID-19-altistukseksi (ohje I.C.1.g.1.e).
I.C.1.g.1.g. Merkit ja oireet ilman lopullista COVID-19-diagnoosia: Jos potilaalla, jolla on COVID-19:ään liittyviä oireita, on myös todellinen tai epäilty kontakti tai altistuminen COVID-19:tä sairastavalle henkilölle, anna lisäkoodiksi Z20.828, Kontakti ja (epäilty) altistuminen muille virusperäisille tartuntataudeille.
Jos potilaalla on COVID-19:hen liittyviä oireita (kuten kuumetta jne.), mutta lopullista diagnoosia ei ole vahvistettu, annetaan asianmukainen koodi (-koodit) kullekin esiintyvälle oireelle.
I.C.1..g.1.g.i. Henkilökohtainen COVID-19-historia: Potilaille, joilla on ollut COVID-19, annetaan koodi Z86.19,
I.C.1.g.1.h. Oireettomat henkilöt, joiden COVID-19-testi on positiivinen: Oireettomat henkilöt, joiden COVID-19-testi on positiivinen, ks. ohje 1.C.1.g.1.a.Vaikka henkilö on oireeton, henkilö on testattu positiivisesti ja hänellä katsotaan olevan COVID-19-infektio.
I.C.1.g.1..k. Vasta-ainetestaus: Vasta-ainetestaus, jota ei suoriteta nykyisen COVID-19-infektion vahvistamiseksi eikä se ole seurantatesti COVID-19-infektion häviämisen jälkeen, luokitellaan kohtaan Z01.84, Vasta-ainetutkimus.
Noudatetaan edellä mainittuja sovellettavia ohjeita, jos henkilö testataan nykyisen COVID-19-infektion vahvistamiseksi.
Luku 4 Suuntaviivat
I.C.4.a.3.Diabetes mellitus ja insuliinin, suun kautta otettavien hypoglykemialääkkeiden ja injektoitavien muiden kuin insuliinilääkkeiden käyttö: Jos potilasta hoidetaan sekä insuliinilla että injektoitavalla muulla kuin insuliinilääkkeellä, annetaan koodit Z79.4, Insuliinin pitkäaikainen (nykyinen) käyttö, ja Z79.899, Muu pitkäaikainen (nykyinen) lääkehoito.
Jos potilasta hoidetaan sekä suun kautta otettavilla hypoglykemialääkkeillä että injektoitavalla muulla kuin insuliinilääkkeellä, annetaan koodit Z79.84, Suun kautta otettavien hypoglykemialääkkeiden pitkäaikainen (ajankohtainen) käyttö, ja Z79.899, Muu pitkäaikainen (ajankohtainen) lääkehoito.
(HUOMAUTUS: Tätä ohjeen terminologiaa käytetään myös kohdassa I.C.4)..a.6 Sekundaarinen diabetes mellitus.)
Luku 9 Ohjeet
Klarifikaatio I.C.9.a.3 Hypertensiivinen CKD ja akuutti munuaisten vajaatoiminta: Jos potilaalla on sekä akuutti munuaisten vajaatoiminta että krooninen munuaissairaus, myös akuutti munuaisten vajaatoiminta on koodattava. Järjestetään sisäänoton/tapaamisen olosuhteiden mukaan.
Luku 10 Ohjeet
I.C.10.e. Höyrystymiseen liittyvät häiriöt: Potilaille, joilla on höyryttämiseen liittyvä(t) tila(t), annetaan päädiagnoosiksi koodi U07.0, Höyryttämiseen liittyvä häiriö. Jos kyseessä on höyrystämisestä johtuva keuhkovaurio, annetaan vain koodi U07.0. Muille ilmenemismuodoille, kuten akuutti hengitysvajaus (alaluokka J96.0-) tai pneumoniitti (koodi J68.0), annetaan lisäkoodit.
Vapauttamiseen liittyviä hengitystieoireita, kuten yskää, hengenahdistusta jne., ei koodata erikseen, kun lopullinen diagnoosi on vahvistettu. Olisi kuitenkin aiheellista koodata erikseen mahdolliset ruoansulatuskanavan oireet, kuten ripuli ja vatsakipu.
Luku 15 Ohjeet
I.C.15.k. Puerperaalinen sepsis: Koodia O85 ei saa antaa synnytystoimenpiteen jälkeiselle sepsikselle (ks. kohta 1.C.1.d.5.b., Toimenpiteen jälkeisestä infektiosta johtuva sepsis).
I.C.15.s. COVID-19-infektio raskauden, synnytyksen ja lapsivuodeajan aikana: Raskauden, synnytyksen tai lapsivuodeajan aikana, kun COVID-19 on sairaalaan ottamisen/saannin syy, O98.5-, Muut raskautta, synnytystä ja lapsivuodeaikaa komplisoivat virussairaudet, on järjestettävä pääasiallisena/ensimmäisenä diagnoosina, jota seuraa ja koodi U07.1, COVID-19, ja asianmukaiset koodit liitännäisilmiöstä (liitännäisilmiö(i)stä) on osoitettava lisädiagnooseina. Luvun 15 koodit ovat aina etusijalla järjestyksessä.
Jos sairaalaan tulon/saapumisen syy ei liity COVID-19:ään, mutta potilaan COVID-19-testi on positiivinen sairaalaan tulon/saapumisen aikana, asianmukainen sairaalaan tulon/saapumisen syytä kuvaava koodi on asetettava tärkeimmäksi/ensimmäiseksi diagnoosiksi, ja koodit O98.5- ja U07.1 sekä asianmukaiset COVID-19:n liitännäisoireita koskevat koodit olisi annettava lisädiagnooseina.
Luku 16 Ohjeet
I.C.16.h. COVID-19-infektio vastasyntyneellä: Vastasyntyneelle, jonka COVID-19-testi on positiivinen, annetaan koodi U07.1, COVID19, ja asianmukaiset koodit vastasyntyneiden/vastasyntyneiden liitännäisilmiöstä (liitännäisilmiöistä), jos ei ole olemassa dokumentaatiota, joka osoittaisi erityisen tartuntatyypin. Jos vastasyntyneen COVID-19-testin tulos on positiivinen ja palveluntarjoaja dokumentoi, että sairaus on saatu kohdussa tai synnytyksen aikana, annetaan koodit P35.8, Muut synnynnäiset virussairaudet, ja U07.1, COVID-19. Kun synnytysjakso koodataan vastasyntyneiden tietoihin, päädiagnoosiksi on annettava asianmukainen koodi luokasta Z38, Elävänä syntyneet lapset syntymäpaikan ja synnytystyypin mukaan.
Luku 21 Ohjeet
I.C.21.c.6 Havainto: Havaintokoodeja käytetään ensisijaisesti vain pää-/ensimmäisenä diagnoosina. Havaintokoodi voidaan antaa toissijaisena diagnoosikoodina, kun potilasta tarkkaillaan sellaisen sairauden vuoksi, joka on poissuljettu ja joka ei liity pääasialliseen/ensimmäiseen diagnoosiin (esim. potilas saapuu hoitoon moottoriajoneuvo-onnettomuudessa saamiensa vammojen vuoksi ja häntä tarkkaillaan myös epäillyn COVID-19-infektion vuoksi, joka sittemmin on poissuljettu). Myös silloin, kun päädiagnoosin edellytetään olevan koodi luokasta Z38, Elävänä syntyneet lapset syntymäpaikan ja synnytystyypin mukaan, Z38-koodin jälkeen järjestetään koodi luokasta Z05, Vastasyntyneen tarkkailu ja arviointi epäiltyjen sairauksien ja tilojen vuoksi, jotka on suljettu pois. Tarkkailukoodin lisäksi voidaan käyttää muitakin koodeja, mutta vain, jos ne eivät liity epäiltyyn tilaan, jota tarkkaillaan.
Renee Dowling on laskutus- ja koodauskonsultti VEI Consulting -yrityksessä Indianapolisissa Indianassa.
Renee Dowling on laskutus- ja koodauskonsultti.