Hypokalemia:

1. Kaliumin homeostaasi

Kalium on runsain solunsisäinen kationi. Ihmisellä K+:n solunsisäinen pitoisuus on noin 150 mEq/l, kun taas solunulkoinen pitoisuus on 3,5-5 mEq/l.

Hypokalemia määritellään seerumin kaliumpitoisuudeksi < 3,5 mEq/l .

Keskimääräinen K+:n saanti länsimaisesta ruokavaliosta on 60-140 mEq/vrk. Munuaiset erittävät 90 % päivittäisestä saannista ja loput 10 % erittyy ulosteeseen. Ulosteeseen erittyvä määrä kasvaa pitkälle edenneessä munuaissairaudessa, kuten dialyysipotilailla. Solunulkoisen nesteen (ECF) kaliumpitoisuus on vain 60-80 mEq eli noin 2 % elimistön kokonais-K+:sta, kun taas solunsisäinen K+-pitoisuus on 3000-4000 meq. Lihakset sisältävät 70 % kehon K+:sta, kun taas maksa, erytrosyytit ja luu sisältävät kukin noin 7 % . K+ vaihtuu ECF:n ja muiden lokeroiden (lihas, maksa, luu) välillä.

1.1 Kaliumin kuljetus munuaisissa

Nephronin tärkeimmät segmentit ovat proksimaalinen tubulus, Henlen silmukka ohuine ja paksuine raajoineen, distaalinen tubulus ja keräysputki, joka koostuu yhdysputkesta, kortikaalisesta keräysputkesta ja medullaarisesta keräysputkesta, ks. kuva 1.

Keräyskanava koostuu kahdesta solutyypistä, pääsoluista, jotka reabsorboivat natriumia (Na+) ja erittävät K+:a aldosteronin vaikutuksesta, ja interkaloituneista soluista, jotka ylläpitävät happo-emästasapainoa. Interkaloituneiden solujen määrä vähenee, kun keräyskanava kallistuu kohti ydinlaskimoa.

Glomeruluksen kautta suodatettu kalium imeytyy lähes kokonaan ennen keräyskanavaan pääsyä. Noin 65 % imeytyy proksimaalisessa tubuluksessa ja 25 % Henlen silmukassa. Suodatetusta K+:sta 10 % pääsee varhaisdistaaliseen tubulukseen. On tärkeää huomata, että lähes kaikki virtsan K+ erittyy keräyskanavasta .

Munuaisissa ja muissa elimissä on useita erilaisia K+-kanavia. Kortikaalisessa keräyskanavassa on kahdenlaisia K+ -kanavia.

1. Munuaisen ulompi medullaarinen kaliumkanava (ROMK) on tärkein K+ -erityskanava, ja se aktivoituu aldosteronin vaikutuksesta . Se sijaitsee keräyskanavan pääsolussa. Fysiologisissa tiloissa se on suurella todennäköisyydellä auki.
2. Maxi-K+-kanava (BK-kanava) aktivoituu suurella virtausnopeudella keräyskanavassa . Maxi-K+-kanavat sijaitsevat sekä keräyskanavan pää- että välisoluissa.

Neljä tärkeintä tekijää määrittää K+-eritystä keräyskanavassa :

1. Aldosteroni: Aldosteroni erittyy lisämunuaiskuoren zona glomerulosasta. Se on tärkein K+-erityksen määräävä tekijä. Se tehostaa Na+-absorptiota ja K+-eritystä Na+-K+-ATPaasi-pumpun aktivoitumisen ja avoimien K+-kanavien määrän lisääntymisen kautta. Na+-K+-ATPaasipumppu sijaitsee pääsolun basolateraalisella kalvolla, ja sitä esiintyy lähes kaikissa elävissä soluissa. Aldosteroni aktivoi myös keräyskanavan pääsolujen apikaalisen kalvon epiteliaalisen natriumkanavan (ENaC), Na+ -absorptio synnyttää negatiivisen varauksen, joka stimuloi K+ -eritystä ROMK-kanavan kautta, ks. kuva 2.

1. Distaalinen virtaus: Distaalisen virtausnopeuden väheneminen vähentää K+-eritystä keräyskanavassa. Päinvastoin, distaalisen virtausnopeuden lisääntyminen (esimerkiksi diureettien käytöstä johtuen) lisää K+-eritystä keräyskanavassa. Kuten edellä, suuri virtausnopeus aktivoi Maxi-K:n (BK-kanava). Munuaisilla on suuri kyky säilyttää Na+, mutta K+:n pakollinen menetys on 10-15 meq/l myös hypokalemiassa.

1. Seerumin kalium: Seerumin K+:n lisääntyminen lisää suoraan aldosteronin eritystä zona glomerulosasta ja päinvastoin.

1. Anionien toimitus keräysputkeen: Anionit lisäävät luumenin negatiivisuutta ja K+-eritystä. Esimerkkejä ovat bikarbonaatti metabolisessa alkaloosissa ja imeytymättömät anionit, kuten nafcilliini.

1.2 Aldosteroniparadoksi

Kuten edellä on todettu, aldosteroni tehostaa Na+ -imeytymistä ja K+ -eritystä keräyskanavassa. Jos tilavuus on alhainen, Na+:n takaisinimeytyminen on toivottavaa, mutta samanaikainen K+:n erittyminen ei ole toivottavaa, koska se johtaa hypokalemiaan. Soveltamalla samaa logiikkaa hyperkalemiaan, K+-erityksen lisääminen on toivottavaa, mutta ei Na+ -reabsorptiota, koska se johtaisi hypervolemiaan.

Aldosteroniparadoksilla viitataan siihen, että hypovolemiassa aldosteroni lisää Na+ -absorptiota menettämättä K+:ta. Lisäksi hyperkalemiassa aldosteroni lisää K+:n erittymistä keräyskanavassa lisäämättä Na+:n nettoabsorptiota.

Matalan tehokkaan verenkierron tilavuuden vallitessa reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä (RAAS) aktivoituu, minkä seurauksena angiotensiini II:n ja aldosteronin pitoisuudet nousevat. RAAS:n aktivaatio johtaa Na+ -absorption lisääntymiseen proksimaalisessa tubuluksessa angiotensiini II:n vaikutuksesta ja keräysputkessa aldosteronin vaikutuksesta. Distaalinen virtausnopeus pienenee, mikä puolestaan vähentää K+ -eritystä minimoiden aldosteronin vaikutuksen .

Hyperkalemiassa aldosteronin eritys lisääntyy, mutta angiotensiini II ei aktivoidu. Na+:n distaalinen toimitus säilyy, mikä auttaa K+:n erittymistä ilman samanaikaista Na+:n nettoabsorption lisääntymistä . Näiden ilmiöiden monimutkainen molekyylimekanismi on viime aikoina selvitetty .

1.3 Kaliumtasapaino

Munuaiset ylläpitävät K+ – homeostaasiaa. Tasaisessa tilassa kaliumin saanti vastaa kaliumin erittymistä. Solunulkoinen K+ pysyy kapealla alueella, koska K+ voi siirtyä luurankolihaksiin tai niistä pois. Tämä estää suuret muutokset solunulkoisessa K+ -pitoisuudessa. K+ -liikettä säätelevät insuliini ja katekoliamiinit .

Insuliini siirtää K+:a solunsisäisesti aktivoimalla Na+-K+-ATPaasi-pumpun. Sama vaikutus saavutetaan katekoliamiineilla aktivoimalla β2-reseptoreita. Aterian jälkeen insuliinin eritys siirtää K+:n solun sisälle, kunnes se erittyy munuaisten kautta, jolloin hyperkalemia estyy.

Normaalin anionivälin hyperklooreeminen metabolinen asidoosi (mineraaliasidoosi) johtaa K+:n poistumiseen soluista ja solunulkoisen K+:n nousuun. Tämä johtuu mineraaliasidoosin vaikutuksesta luurankolihaksen Na+/H+-vaihtimeen . Korkean anionivälin metabolisella asidoosilla (orgaaninen asidoosi) ja hengitysasidoosilla on minimaalinen vaikutus K+:n jakautumiseen.

Seerumin osmolaliteetin nousu, kuten hyperglykemiassa, johtaa veden siirtymiseen ulos solusta ja sitä seuraavaan K+:n ulosvirtaukseen. Tämä nostaa K+ -pitoisuutta solunulkoisissa nesteissä . Katso taulukko 1.

.

Solunsisäisen K+ -siirtymän syyt	Soluulkoisen K+ -siirtymän syyt
Insuliini	Seerumin osmolaliteetin nousu
Katekoliamiinit (β2-reseptorit)	Mineraaliasidoosi (normaali anion-gap metabolic hyperchloremic acidosis)
Alkalemia

Taulukko 1: Kaliumsiirtymän syyt

K+ execration in the kidneys follows a circadian rhythm . K+-erittyminen on vähäisempää yöllä ja varhain aamulla, ja se lisääntyy päivän edetessä samaan aikaan, kun K+-pitoisen ruoan saanti lisääntyy.

2. Hypokalemia

2.1 Esiintyvyys

Hypokalemia on yleistä sairaalahoidossa olevilla ja yhteisöllisesti asuvilla henkilöillä. Noin 5000:lla 55-vuotiaalla tai sitä vanhemmalla yhteisöllisellä koehenkilöllä tehdyssä tutkimuksessa (Rotterdam Study) todettiin hypokalemiaa noin 2,5 %:lla . Naisilla esiintyvyys oli kaksi kertaa suurempi kuin miehillä. Hypokalemia oli yleisintä tiatsididiureetteja käyttävillä potilailla, odds ratio (OR): 7,68 (4,92-11,98), P < 0,001.

Tutkimuksessa, johon osallistui noin 8000 päivystyspoliklinikalle otettua potilasta, todettiin hypokalemiaa 39 prosentilla . Hypokalemiaa esiintyy noin 20 %:lla sairaalahoitopotilaista.

2.2 Etiologia

Hypokalemia johtuu munuaisten tai ei-munuaisten K+ -häviöstä. Solunsisäinen K+ -siirtymä johtaa ohimenevään hypokalemiaan, kun taas riittämätön ravinnon saanti on harvinainen hypokalemian syy. Riittämätön saanti ilmenee nälänhädässä, dementiassa ja anoreksiassa. Ks. taulukko 2.

2.2.1 Pseudohypokalemia

Pseudohypokalemiaa esiintyy, kun verinäytteitä, jotka sisältävät hyvin paljon valkosoluja (>75 x 109/L), säilytetään huoneenlämmössä. Hypokalemia on seurausta valkosolujen K+:n ottamisesta. Tätä esiintyy akuutissa myelogeenisessä leukemiassa (AML). K+:n mittaaminen plasman nopean erottamisen jälkeen estää tämän virheen .

2.2.2 Solunsisäinen kaliumsiirtymä tai -uudelleenjakautuminen

Insuliini ja β2-reseptorien agonistit (kuten adrenaliini, albuteroli ja efedriini) ovat tärkeimmät solunsisäisen K+ -siirtymän aiheuttajat. Redistribuutiota nähdään hypokaleemisessa jaksollisessa halvauksessa. Tämä on harvinainen häiriö, jota esiintyy yleisemmin aasialaisilla yhdessä kilpirauhastoksikoosin kanssa . Muita harvinaisia syitä ovat verapamiilin, cesiumsuolojen, klorokiinin tai bariumin aiheuttamat myrkytykset. Antipsykoottiset lääkkeet risperidoni ja ketiapiini voivat harvoin aiheuttaa solunsisäistä K+ -siirtymää .

2.2.3 Muu kuin munuaisten kautta tapahtuva kaliumin menetys

Yleisimmät syyt tässä kategoriassa ovat gastrointestinaalisia, kuten ripuli, oksentelu, nenä-mahalaukun (NG) imu ja laksatiivit. Liiallisen hikoilun kautta tapahtuvasta K+ -hukasta johtuva hypokalemia on harvinaista. On tärkeää huomata, että edellä mainittuihin tiloihin liittyy dehydraatio ja sitä seuraava sekundaarinen hyperaldosteronismi ja munuaisten K+ -hukka.

Oksentamisessa ja NG-imussa hypokalemia johtuu sekundaarisesta hyperaldosteronismista (johtuen dehydraatiosta) ja metabolisesta alkaloosista (johtuen kloridin menetyksestä). K+-pitoisuus mahamehussa on pieni (noin 8 mEq/l). Suora K+-häviö on tärkeä ripulissa, koska ulosteen K+-pitoisuus on 80-90 mEq/l. Metaboliseen alkaloosiin liittyy hypokalemia, joka johtuu solunsisäisestä K+ -siirtymästä, munuaisten K+ -erittyminen bikarbonaturian vuoksi ja sekundaarinen hyperaldosteronismi (kun tilavuuspuutos on olemassa) . Hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi ovat yleisiä hypokalemian syitä munuaisten korvaushoitoa saavilla potilailla.

2.2.4 Munuaisten kaliumhäviö

Munuaisten K+ -häviö on yleisin hypokalemian etiologia. Tähän luokkaan kuuluvat lääkkeet, hormonit, hypomagnesemia ja munuaisten tubulaarinen asidoosi .

Diureetit, kuten tiatsidit ja loop-diureetit, ovat yleinen hypokalemian syy, joka johtuu lisääntyneestä distaalisesta virtauksesta, ja sekundaarisesta hyperaldosteronismista, joka johtuu tilavuuden vähenemisestä. Kahden diureetin, kuten metolatsonin ja loop-diureetin tai asetatsolamidin ja loop-diureetin, yhdistäminen voi johtaa vaikeaan hypokalemiaan. Useat antibiootit voivat aiheuttaa hypokalemiaa eri mekanismeista johtuen. Suuri annos penisilliini G:tä ja penisilliinianalogit voivat aiheuttaa hypokalemiaa, koska distaaliset tubulukset luovuttavat ei-imeytyviä anioneja, mikä lisää K+-eritystä.

Aldosteroni on tärkein K+:ta säätelevä hormoni, ja liiallinen aldosteroni, kuten primaarisessa aldosteronismissa, johtaa hypokalemiaan.

Magnesiumin puute voi johtaa tulenkestävään hypokalemiaan. Magnesium estää ROMK-kanavia, minkä jälkeen hypomagnesemia lisää kaliumin eritystä keräyskanavassa .

Sekä proksimaalinen että distaalinen munuaistubulaarinen asidoosi aiheuttavat hypokalemiaa munuaisten K+ -häviön vuoksi . Munuaisten K+-katoa esiintyy myös tietyissä harvinaisissa sairauksissa, kuten Bartterin oireyhtymässä, Gitelmanin oireyhtymässä ja Liddlen oireyhtymässä .

Natriumin takaisinimeytyminen, joka johtuu ENaC:n yliaktiivisuudesta (gain of function -mutaatio), lisää negatiivista varausta keräyskanavan luumenissa, mikä lisää K+-eritystä. Tämä on hypokalemian mekanismi Liddle-oireyhtymässä. Liddle-oireyhtymä on autosomaalinen dominantti sairaus ja harvinainen hypertension syy. Sille on ominaista varhain alkava korkea verenpaine, reniinin ja aldosteronin suppressio, hypokalemia ja metabolinen alkaloosi. Sitä hoidetaan amiloridilla tai triamtereenillä, jotka estävät ENaC:tä. Tiatsidit pahentavat K+-katoa .

1.Pseudohypokalemia: kuten AML:ssa. Hypokalemia johtuu valkosolujen K+:n ottamisesta, kun näytettä säilytetään huoneenlämmössä. WBC (>75 x 109/L).

2.Solunsisäinen K+ -siirtymä: insuliini, β2-reseptorien agonistit, kuten albuteroli, teofylliini, alkalemia, hypotermia, risperidoni, ketiapiini, myrkytykset (klorokiini, verapamiili, barium tai cesium), kilpirauhastoksikoosi ja hypokaleminen jaksollinen halvaus

3.Muu kuin munuaisten K+ -hukka: ripuli, laksatiivit, toistuvat peräruiskeet, oksentelu, NG-imu, suolistofisteli, vipooma, Zollinger-Ellisonin oireyhtymä, saven nauttiminen ja ihohukka (harvinainen)

4.Munuaisten K+ -hukka:

1. Lääkkeet: Diureetit, antibiootit (penisilliini G, penisilliinianalogit kuten karbenisilliini ja nafkilliini, amfoterisiini B ja aminoglykosidit), foskarnet, ja sisplatiini
2. Hypomagnesemia
3. Proksimaalinen ja distaalinen munuaistubulaarinen asidoosi
4. Aldosteroniylijäämä (primaarinen ja sekundaarinen aldosteronismi) tai fludrokortisonin anto
5. Mineralokortikoidiylijäämä, joka johtuu synnynnäisestä lisämunuaishyperplasiasta (11β-hydroksylaasin puutos ja 17αhydroksylaasin puutos), pahanlaatuinen ja renovaskulaarinen hypertensio, Cushingin oireyhtymä, reniiniä erittävät kasvaimet ja ektooppinen ACTH-oireyhtymä
6. Glukokortikoidilla korjattavissa oleva aldosteronismi
7. Ilmeinen mineralokortikoidiylijäämä, joka johtuu 11β-hydroksisteroididehydrogenaasityypin 2:n (HSD11B2) puutoksesta tai kroonisesta lakritsin nauttimisesta
8. Bartterin syndrooma, Gitelmanin oireyhtymä ja Liddle-oireyhtymä

5.Riittämätön saanti: täydellistä parenteraalista tai enteraalista ravitsemusta saavat potilaat, anoreksia ja nälänhätä

Taulukko 2. Hypokalemian syyt

2.3 Oireet ja komplikaatiot

Lievä hypokalemia voi olla oireeton. Useimmilla oireilevilla potilailla seerumin K+ on < 3 mEq/l. Oireiden vaikeusaste liittyy myös K+ :n laskunopeuteen.

Lihasheikkous ja väsymys ovat yleisimpiä oireita esittelyn yhteydessä. Sekä hypokalemia että hyperkalemia voivat johtaa lihasheikkouteen, joka alkaa alaraajoista ja nousee vartaloon ja yläraajoihin .

Vaikeassa hypokalemiassa lihasheikkous voi edetä veltoksi halvaukseksi, mutta tämä on harvinaista. Joillekin potilaille kehittyy lihaskramppeja. Vaikea hypokalemia voi johtaa rabdomyolyysiin. Ruoansulatuskanavan lihasten osallistuminen voi johtaa ileukseen, pahoinvointiin, oksenteluun ja ummetukseen.

Hypokalemiassa esiintyviin EKG-muutoksiin kuuluvat litteät T-aallot, ST-segmentin depressio ja näkyvät U-aallot. Hypokalemia voi aiheuttaa kammio- ja supraventrikulaaristen takyarytmioiden lisäksi sydämentykytystä. Digitalis lisää rytmihäiriöiden todennäköisyyttä .

Hypokalemia voi johtaa erilaisiin munuaisten ilmentymiin, kuten polyuriaan, polydipsiaan ja nefrogeeniseen DI:hen . Krooninen hypokalemia voi harvoin johtaa krooniseen tubulointerstitiaaliseen nefriittiin (CIN).

Hypokalemiaan liittyy glukoosi-intoleranssi insuliinin erityksen vähenemisen vuoksi .

Hypokalemiaan on liittynyt psykologisia ilmenemismuotoja, kuten psykoosia, deliriumia, hallusinaatioita ja masennusta .

2.4 Diagnostiikka

Käyttäytyessäsi hypokalemiaa sairastavaa potilasta, muista seuraavat periaatteet : Katso kuva 3.

1. Hyvän anamneesin hankkiminen on tärkeää. Useimmilla potilailla on joko GI- tai munuaisperäinen K+ -häviö. Solunsisäinen siirtymä aiheuttaa ohimenevän hypokalemian. Riittämätön ravinnon saanti ja pseudohyokalemia ovat harvinaisia syitä. Oksentelu ja ripuli ovat yleisimpiä GI-syitä, kun taas diureettien käyttö on yleisin munuaisperäinen syy. Fyysisessä tutkimuksessa keskitytään verenpaineeseen, tilavuusstatukseen ja tuki- ja liikuntaelimistön tutkimiseen.

1. Hypokalemia diagnosoidaan elektrolyyttipaneelin tilaamisen jälkeen. Hypokalemia on seerumin K+ < 3,5 mEq/l tai < 3,5 mmol/l SI-yksiköissä. HCO3- taso voi auttaa happo-emästilan arvioinnissa. Seerumin glukoosi, veren ureatyppi ja kreatiniini otetaan yleensä. Seerumin magnesium on tarkistettava erityisesti sitkeässä hypokalemiassa. Useimmat potilaat eivät tarvitse laajoja testejä. K+ -korvaus ja etiologian selvittäminen (kuten ripuli tai diureettien käyttö) riittää yleensä.

1. Jos hypokalemian etiologia on epäselvä, 24 tunnin virtsanäytteenotto K+:n määrittämiseksi on hyödyllistä. Jos hypokalemia johtuu GI-häviöstä, munuaiset säilyttävät K+:n, ja 24 h virtsan K+ on < 30 meq. Potilailla, joilla K+:n menetys tapahtuu munuaisten kautta, 24 h virtsan K+ on ≥ 30 meq. Jos 24 h virtsanäytteenotto ei ole mahdollista, virtsan K+:n ja virtsan kreatiniinin suhde saadaan satunnaisnäytteestä. Jos hypokalemia johtuu munuaisten kaliumhäviöstä, K+:n suhde millimetreinä ja kreatiniinin suhde millimetreinä on > 1,5. Jos käytetään muita kuin SI-yksiköitä, munuaishäviö diagnosoidaan, jos K+:n suhde mEq:na ja kreatiniinin suhde g:na on >13. Huomaa, että K+:n osalta arvo on sama mEq/l tai mmol/l .

1. Jotkut potilaat tarvitsevat lisäkokeita, kuten virtsan elektrolyyttejä (mukaan lukien virtsan Na+, K+, Cl-, Ca2+ ja Mg2+), kilpirauhasen toimintakokeita, plasman reniiniaktiivisuutta ja plasman aldosteronitasoa . Kreatiinikinaasi otetaan, jos rabdomyolyysiä epäillään. EKG tilataan tarvittaessa sydämen rytmihäiriöiden diagnosoimiseksi.

1. GI-häviön yhteydessä potilailla, joilla on ripuli tai laksatiivien väärinkäyttö, on yleensä matala HCO3-, kun taas potilailla, joilla on oksentelua, on yleensä korkea HCO3-. Oksentelupotilailla on tyypillisesti alhainen virtsan Cl- < 10 mEq/24 h .

1. Jos diureettien väärinkäyttöä epäillään, tilataan virtsan diureettiseula . Vihje diureettien väärinkäytöstä ovat epäjohdonmukaiset virtsan satunnaisten K+/Cr-arvojen epäjohdonmukaiset arvot (korkeat virtsan K+/Cr-arvot diureetin käytön aikana ja matalat tunteja viimeisen diureettiannoksen jälkeen).

2.5 Hoito

1. Potilaita, joiden seerumin K+ -arvo on 3,0-3,5 mEq/l, hoidetaan tavallisesti suun kautta otettavilla K+ -suoloilla, niin kauan kuin potilaat kykenevät suun kautta otettaviin lääkkeisiin. Potilaat, joiden seerumin K+ < 3 mEq/l, saattavat tarvita K+ -infuusiota erityisesti hätätilanteissa, kuten rytmihäiriöissä, rabdomyolyysissä ja hengitysvajauksessa. Monissa tilanteissa käytetään sekä PO- että IV K+ -suoloja .
2. K+:n korvaaminen IV:llä on asianmukaista potilaille, joilla on EKG-muutoksia, ja diabeettiseen ketoasidoosiin (DKA) tai digitaliksen käyttöön liittyvässä hypokalemiassa. K+ -vaje on noin 200-400 mEq jokaista 1 mEq/l:n K+ -pudotusta kohti, mutta todellinen määrä vaihtelee yksilöllisesti .
3. Potilaita hoidetaan useimmiten kaliumkloridilla (KCl). Katso taulukko 3. KCl on laajalti saatavilla useissa eri muodoissa (tabletit, kapselit, neste ja infuusio). KCl vaikuttaa nopeasti, ja se on suositeltavin aine erityisesti potilailla, joilla on samanaikainen metabolinen alkaloosi. Näillä potilailla Cl-:n täydentäminen on ensiarvoisen tärkeää. Cl- pysyy enimmäkseen solunulkoisessa osastossa. Jos K-bikarbonaattia annetaan, HCO3- pääsee suurelta osin soluun ja K+ seuraa, jolloin K-bikarbonaatti (ja sitraatti/asetaatti, jotka ovat bikarbonaatin esiasteita) ei ole yhtä tehokas.

Lääke	K-kloridi	K-bikarbonaatti	K-sitraatti	K-asetaatti	K-fosfaatti	K-glukonaatti
Muodot	PO (tablet, kapselit, neste), IV	PO (poreilevat tabletit)	PO	IV	IV	PO
Indikaatio	Lähes kaikki hypokalemian syyt, erityisesti metabolisen alkaloosin yhteydessä	Munuaisten tubulaarisen asidoosin tai ripulin aiheuttama hypokalemia	Munuaisten tubulaarisen asidoosin tai ripulin aiheuttama hypokalemia	Pääasiassa TPN:ssä	Käytetään vain, kun sekä K- että fos alhainen	saatavana ilman reseptiä
Varoitukset	ER-muodot voivat aiheuttaa GI-haavaumia	Voi pahentaa metabolista alkaloosia			Antaudu hitaasti 7.5 mM/h
Määrä, joka tarvitaan 40 mEq K:n saamiseksi	3.0 g	4.0 g	4.3 g	3.9 g	Jokainen ml sisältää 3 mM phos ja 4.4 mEq K	9.4 g
Huomautuksia	Ei saa murskata ER-tabletteja					K phos -tabletteja käytetään vain matalan phos

Taulukko 3: Eri kaliumsuolojen vertailu

1. Intravenoosina annettavaa KCl:tä tulisi antaa enintään 10 mEq/h. Suurempi nopeus, jopa 20 mEq/h, on harkittava hätätilanteissa, kuten sydämen rytmihäiriöissä, joissa tarvitaan telemetriaseurantaa.
2. KCl:n antaminen laskimoon tulisi tehdä keskuslaskimokatetrin kautta, jos se on käytettävissä. IV KCl voi aiheuttaa laskimotulehduksen, ja monet potilaat pitävät infuusiota kivuliaana. On parempi antaa suonensisäisesti KCl 0,9 NS:ssä (yleensä 20 mEq KCl 100 ml:ssa 0,9 NaCl:ää). KCl:n antaminen laskimoon dekstroosiliuoksessa voi stimuloida insuliinin vapautumista ja mahdollisesti pahentaa hypokalemiaa.
3. Kaliumkloridisuolan korvikkeet ovat hyvä oraalinen K+ -lähde. Ne sisältävät noin 13,6 mEq/g . K+ -pitoiset elintarvikkeet soveltuvat lievän hypokalemian krooniseen hoitoon. Ne eivät ole tehokkaita hätähoidossa, koska korjaukseen tarvittava määrä on suuri, ja ruokavaliossa oleva kalium on K+ -sitraattia tai -fosfaattia, joka on vähemmän tehokasta kuin KCl, kuten edellä on selitetty. Banaanit ovat hyvä K+ -lähde. Ne sisältävät noin 1 mEq/cm . Näin ollen on syötävä 2 isoa banaania saadakseen 40 mEq K+ -pitoisuutta. Esimerkkejä elintarvikkeista, jotka sisältävät runsaasti K+:a, ovat: kuivatut hedelmät (taatelit, viikunat, luumut), pinaatti, parsakaali, kiivit, mangot, appelsiinit, tomaatit, avokadot, banaanit, maito, rusinat ja limapavut.
4. Kaliumia säästävät diureetit voivat soveltua hypokalemian krooniseen hoitoon erityisesti potilailla, jotka jo käyttävät tiatsidia tai loop-diureettia. Aldosteronireseptoriantagonistit (spironolaktoni ja eplerenoni) voivat auttaa pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ja resistenttiä hypertensiota sairastavien potilaiden hoidossa. Myös amiloridi on hyvin siedetty, se estää epiteelin natriumkanavan ENaC:n keräyskanavassa. Triamtereeniin liittyy harvoin munuaiskiviä, ja amiloridin, eplerenonin tai spironolaktonin käyttö on suositeltavampaa.
5. Laksatiivien ja diureettien käyttö on lopetettava, jos hypokalemia johtuu niiden väärinkäytöstä. Ripulin ja oksentelun oireenmukaisesta hoidosta on apua .
6. Jos potilas tarvitsee sekä bikarbonaatin että kaliumin antoa suonensisäisesti, kalium on annettava ensin, koska bikarbonaatti johtaa solunsisäiseen K+

2.6 Kliiniset vinjetit

1. 50-vuotias mies, jolla on ollut krooninen systolinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (CHF), tulee päivystyspoliklinikalle (Emergency Department, ED) heikkouden ja sydämen tiheälyöntisyyden (palpitaatioiden) takia. Hänen lääkityksensä sisältää furosemidiä, digoksiinia, karvedilolia, kinapriilia ja atorvastatiinia. EKG:ssä nähdään paroksismaalinen eteiskammiotakykardia, jossa on 2:1-blokki, seerumin K+ on 2,9 mEq/l, digoksiinitaso on 3,1 ng/ml. Miten hoitaisit hänen hypokalemiaansa?

Vastaus: Miten hoidat hänen hypokalemiaansa? Potilaalla on digoksiinitoksisuus, johon liittyy hypokalemia; häntä on seurattava telemetrialla. KCl tulisi antaa suonensisäisesti. Oraalinen KCl voidaan aloittaa samanaikaisesti. Digoksiinia tulisi pitää.

1. 76-vuotias nainen, jolla on krooninen systolinen CHF, hänen ejektiofraktionsa on 20 %. Hän saa furosemidiä, bisoprololia ja enalapriilia. Rutiinikemiallisessa profiilissa hänen seeruminsa K+ on 3,4 mEq/l. Verenpaine on 144/93. Mikä on paras tapa hoitaa hänen hypokalemiaansa?

Vastaus: Minkälainen on paras tapa hoitaa hänen hypokalemiaansa? Potilaalla on krooninen lievä hypokalemia; hänen verenpaineensa säätö on suboptimaalinen. Spironolaktoni sopii tälle potilaalle, jolla on krooninen systolinen CHF, hallitsematon hypertensio ja lievä hypokalemia. RALES-tutkimuksessa aldosteroni vähensi sairastuvuutta ja kuolleisuutta potilailla, joilla oli vaikea sydämen vajaatoiminta . Potilasta on seurattava hyperkalemian varalta.

1. 71-vuotiaalle 60 kg painavalle miehelle aloitetaan 25 mg hydroklooritiatsidia (HCTZ) verenpainetaudin hoitoon. Alkuperäinen kemian analyysi on merkityksetön. Hän tulee päivystykseen 2 viikkoa myöhemmin heikkouden vuoksi. Laboratoriotutkimukset: Na+ 127 mEq/l, K+ 2,7 mEq/l. Miten hoitaisit hänen elektrolyyttihäiriönsä?

Vastaus: Miten hoidat hänen elektrolyyttihäiriönsä? Potilaalla on HCTZ:n aiheuttama hyponatremia ja hypokalemia. Hän tarvitsee suonensisäistä Na+- ja K+-korvausta. Koska sekä Na+ että K+ ovat aktiivisia osmoleja, K+ -korvaus on otettava huomioon, kun Na+ korvataan, muuten seuraa hyponatremian ylikorjaus . HCTZ lopetettiin, ja potilaalle annettiin 4 annosta 20 mEq KCl:aa 8 tunnin aikana (kukin 100 ml:aan 0,9 NaCl:aa, kokonaistilavuus 400 ml) ja aloitettiin 0,9 NaCl-infuusio 75 ml/h (600 ml 8 tunnissa). Na+:n muutos 8 h kuluttua lasketaan kaavalla:

Infuusioneste on infusoitu liuos, ja 0,9 NS:n tapauksessa se sisältää 154 mEq Na+:a litrassa. Natrium nousee noin 130 mEq/l, mikä on sopiva korjausnopeus.

1. 20-vuotias nainen saapuu heikkoudesta ja pahoinvoinnista kärsivänä; verenpaine on 105/52. Elektrolyytit: Na+ 139, K+ 2,7, Cl- 109, HCO3- 21 (mEq/l), anioniaukko (AG = Na – Cl+bikarbonaatti) = 9, Virtsan elektrolyytit (mEq/l): Na+ 50, K+ 11, Cl- 70, virtsan anioniaukko (U AG = Na+K-Cl) = -9.

Munuaislääkäri vaatii, että hänen hypokalemiansa ei johdu Bartterin oireyhtymästä tai tyypin I distaalisesta RTA:sta (munuaistubulaarinen asidoosi), miksi?

Vastaus: Tällä potilaalla on vaikea oireinen hypokalemia. Hänen elektrolyyttipaneelinsa viittaa matalasta HCO3-:sta johtuvaan metaboliseen asidoosiin; hänellä on normaali seerumin anioniaukko ja negatiivinen virtsan anioniaukko. Kaikki tämä sopii ripuliin tai laksatiivien väärinkäyttöön.

Bartterin oireyhtymää sairastavilla potilailla on normaali verenpaine ja K+:n hukkaaminen munuaisissa, tällä potilaalla virtsan K+-arvo on 9, mikä sopii yhteen ruoansulatuskanavan kaliumhäviön ja K+:n säilymisen munuaisissa kanssa. Bartterin oireyhtymässä esiintyy yleensä metabolista alkaloosia eikä asidoosia. Bartterin oireyhtymän kliininen kuva on samankaltainen kuin loop-diureettien käytön yhteydessä (K+:n munuaishukka ja metabolinen alkaloosi). Tyypin I distaalista RTA:ta sairastavilla potilailla on myös K+:n munuaishukkaa ja positiivinen virtsan anionivaje.

Loppujen lopuksi jokaisen hypokalemiaa sairastavan potilaan kohdalla on suljettava pois oksentelu, bulimia, ripuli, laksatiivien väärinkäyttö, diureettien käyttö ja diureettien väärinkäyttö. Nämä syyt ovat paljon yleisempiä kuin RTA, Bartterin oireyhtymä, Gitelmanin oireyhtymä tai Liddlen oireyhtymä.

1. 40-vuotiaalla miehellä, jolla oli tiedossa AML-diagnoosi, todettiin rutiinilaboratoriossa seerumin K+ -arvo 1,9 mEq/l. Leukosyytit 290 x 109/l. Miten korvaisit hänen K+:nsa?

Vastaus: Millä tavoin korvaisit hänen K+:nsa?

Vast: Potilas oli oireeton huolimatta vaikeasta hypokalemiasta. Epäiltiin AML:n aiheuttamaa pseudohypokalemiaa. Tämä on seurausta huoneenlämpöön jätetyn verinäytteen viivästyneestä analysoinnista. Toinen näyte otettiin ja asetettiin jäähän, minkä jälkeen se analysoitiin välittömästi laboratoriossa. K+ oli toisessa näytteessä 3,7 mEq/l. Toimenpiteitä ei tarvita.

1. 26-vuotias mies saapuu paikalle, kun verenpaine on 161/101mmHg. Alkuperäinen elektrolyyttipaneeli: Na+ 144, K+ 3,5, Cl- 109, HCO3- 29 (mEq/l). Potilaalle aloitettiin klooritalidonihoito 25 mg po päivittäin korkean verenpaineen vuoksi. Viikkoa myöhemmin hänen elektrolyyttinsä: Na+ 139, K+ 2,2, Cl- 101, HCO3- 32. Miten hoitaisit hänen hypokalemiaansa?

Vastaus: Miten hoidat hänen hypokalemiaansa? Sekundaarisen verenpainetaudin tutkimista tulisi harkita potilailla, joilla esiintyy verenpainetautia varhaisessa iässä. Tämä potilas sai vakavan hypokalemian tiatsididiureetin vaikutuksesta. Tämä viittaa primaariseen aldosteronismiin. Huomaa, että hänen K+ -pitoisuutensa oli alun perin normaaliarvojen alapuolella. On suositeltavaa noudattaa Endokriiniyhdistyksen ohjeita primaarisen aldosteronismin selvittämisessä.

1. Perhe toi 19-vuotiaan naisen päivystykseen pahoinvoinnin, proksimaalisen lihasheikkouden ja väsymyksen vuoksi. Perhe on huolissaan, koska hän on nauttinut suuren määrän internetistä ostamaansa savijauhetta. Hän käyttää sitä ”vieroitukseen”. Laboratoriotutkimukset: Na+ 135, K+ 2,1, Cl- 105, HCO3- 23 (mEq/l), CK oli koholla 1200 U/l, virtsan elektrolyytit: Na+ 85, K+ 18, Cl- 60 (mEq/l). Hänen hypokalemiansa johtuu Bentoniittisaven nauttimisesta, joka sitoo K+ ruoansulatuskanavassa. Hänellä on alhainen virtsan K+ -pitoisuus, mikä sopii hypokalemian muuhun kuin munuaisten toimintaan liittyvään syyhyn. Bentoniittisavijauhetta mainostetaan myrkkyjen puhdistusaineena ja ummetuksen ja pahoinvoinnin homeopaattisena hoitona. Jotkut käyttävät sitä ulkoisesti kasvonaamiona rasvoittuvalle iholle.

   Tämä potilas tarvitsi K+ -korvausta suun kautta ja suonensisäisesti ja sai ohjeet välttää Bentoniitin käyttöä.

   Tässä raportissa kerrotaan 3-vuotiaasta tytöstä, jonka K+ -arvo oli 0,9 mEq/l, mikä johtui Bentoniitin oraalisesta ja rektaalisesta käytöstä ummetukseen . Tyttö parani suolaliuoksella ja useilla KCl-infuusioannoksilla.

   1. 72-vuotias mies otettiin teho-osastolle osteomyeliitin vuoksi. Hänelle aloitettiin nafkliinihoito 2 g IV q 4h. Hänellä on taustalla vaikea keuhkoahtaumatauti, ja hänelle aloitettiin ei-invasiivinen BiPAP-ventilaatio ja intensiivinen sumutinhoito. Hänellä on vaiheen 4 krooninen munuaissairaus. Enteraalinen ravitsemus NG-letkun kautta munuaisvalmistetta käyttäen aloitettiin 55 ml/h. Lisääntyneen alaraajojen turvotuksen vuoksi hänelle annettiin furosemidiä 80 mg IV q 12 h D5W:n lisäksi 70 ml/h, koska seerumin Na+ -arvo oli 146 mEq/l.

   Hänen seerumin K+ -arvonsa laski 4:stä 2,4 mEq/l:ään kolmantena sairaalapäivänä. Mikä on hänen hypokalemiansa etiologia?

   Vastaus: Vastaus: Yllä oleva skenaario on yleinen. Komplisoituneiden potilaiden hypokalemia on monitekijäinen. Tämä potilas saa munuaisvalmistetta, jonka K+-pitoisuus on alhainen. Hän saa D5W:tä, joka ei sisällä K+:aa ja stimuloi insuliinin eritystä ja kuljettaa K+:a solunsisäisesti. Albuteroli hänen sumutinhoidossaan siirtää myös K+:ta solunsisäisesti. Nafkilliini toimii imeytymättömänä anionina, joka stimuloi K+:n erittymistä keräyskanavassa. Lopuksi furosemidi aiheuttaa K+:n menetystä munuaisissa.

   1. 50-vuotias nainen lähetettiin munuaispoliklinikalle jatkuvan hypokalemian vuoksi. Hän saa KCl 20 mEq:n depotvalmistetta kahdesti vuorokaudessa. Hän valittaa käsien ja jalkojen kouristelua, väsymystä, virtsaamistiheyttä ja nokturiaa. Verenpaine on 105/54.

   Lab: Na+ 135, K+ 2,7, HCO3- 29(mEq/l), Mg2+ 1, Ca2+ 9 (mg/dl), 24 h virtsa näyttää: Na+ 130, Cl-140, K+ 45 (mEq/24 h), Ca2+ 30 mg/24 h.

   Vastaus: Na+ 130, Cl-140, K+ 45 (mEq/24 h), Ca2+ 30 mg/24 h.

   Vast: Potilaalla on korkea virtsan K+ -pitoisuus, joka johtuu munuaisten K+ -häviöstä. Hänen HCO3-arvonsa on korkea, mikä viittaa metaboliseen alkaloosiin. Hänellä on samanaikaisesti vaikea hypomagnesemia. Virtsatutkimukset osoittavat korkeita Na+- ja Cl-arvoja ja matalia virtsan Ca2+-arvoja.

   Tämä esitys ei johdu oksentelusta, koska hänellä on korkeita virtsan K+-arvoja ja korkeita virtsan Cl-arvoja (molempien pitäisi olla matalia oksentelun yhteydessä). Se ei johdu ripulista tai laksatiivien käytöstä, koska munuaisten K+-häviö ja metabolinen alkaloosi ovat läsnä (metabolinen asidoosi on odotettavissa ripulissa).

   Diureettien väärinkäyttö on korkealla erotusdiagnoosilistalla. Potilaalla on K+:n munuaiskato, hypomagnesemia, metabolinen alkaloosi, alhainen virtsan Ca++, korkea virtsan Na+ ja Cl-. Kaikki nämä ilmenemismuodot voidaan nähdä tiatsididiureettia väärinkäyttävällä potilaalla. Tämä potilas kiisti käyttävänsä diureetteja, ja virtsan diureettitutkimus oli negatiivinen. Diagnoosi vastaa Gitelmanin oireyhtymää, ja se vahvistettiin geneettisellä testauksella.

   Gitelmanin oireyhtymä on autosomaalinen resessiivinen sairaus, ja se on suolaa tuhlaava tubulopatia. Tämä selittää normaalin tai matalan normaalin verenpaineen. Se johtuu yleensä SLC12A3-geenin mutaatioista, jotka johtavat tiatsidiherkän Na-Cl-kotransporterin (NCC) kanavan toimintahäiriöön distaalisessa tubuluksessa. Myöhäinen puhkeaminen ja matala virtsan Ca2+-arvo erottavat Gitelmanin oireyhtymän Bartterin oireyhtymästä; geenitestaus on kuitenkin ainoa tapa varmistaa diagnoosi.

   1. 63-vuotias mies käyttää furosemidiä 40 mg po bid kroonisen systolisen CHF:nsä hoitoon. Rutiinilaboratorioissa hänen K+ -arvonsa oli 3,1 mEq/l, ja hänelle aloitettiin pitkävaikutteinen KCl 20 meq bid. K+ oli viikkoa myöhemmin 3,8 mEq/l. Kuukautta myöhemmin hänen K+-arvonsa oli 3,3 mEq/l sen jälkeen, kun hän päätti siirtyä käyttämään reseptivapaita 99 mg:n kaliumglukonaattitabletteja kahdesti päivässä säästääkseen rahaa. Miten neuvoisit tätä potilasta?

   Vastaus:

   Kaikki potilaat, jotka eivät ole ottaneet kaliumia, eivät ole saaneet sitä: Kaliumglukonaatti 99 mg:n tabletit sisältävät vain 2,5 mEq KCl:a tablettia kohti, mikä on paljon vähemmän kuin hänen aiempi KCl-annoksensa. Furosemidia saaville potilaille voi kehittyä metabolinen alkaloosi, ja KCl on suositeltavin kaliumsuola. Jos kustannukset ovat ongelma, potilaan on vaihdettava KCl-suolan korvikkeeseen, joka sisältää 13,6 mEq/g. 3 g (noin ½ teelusikallista) antaa hänelle tarvittavan 40 mEq KCl:n vuorokaudessa.

   2.6 Johtopäätökset

   1. Hypokalemia on yleinen sekä sairaalahoidossa että avohoidossa.
   2. Aldosteroni on tärkein kaliumia säätelevä hormoni.
   3. Hypokalemiaa tulisi hoitaa suun kautta. Suonensisäinen hoito on varattu vaikeaan hypokalemiaan (K+ < 3 mEq/l) tai hätätilanteisiin (esim. rytmihäiriöt).
   4. Kaliumkloridi on suositeltavin kaliumsuola hypokalemian hoidossa.
   5. Hypokalemian syy selvitetään tavallisesti huolellisella anamneesilla, verenpaineen tarkistamisella ja muutamien laboratoriokokeiden tilaamisella. Munuaishäviön erottaminen ruoansulatuskanavan kaliumhäviöstä on olennaista.
   6. Erikoislääkärin konsultaatio on tarpeen, jos hypokalemian endokriinistä syytä epäillään.

   Interintäristiriita

   Kirjoittaja ilmoittaa, ettei hänellä ole eturistiriitaa.

   1. B Palmer ja D Clegg. Kaliumhomeostaasin fysiologia ja patofysiologia: Core Curriculum. Am J Kid Dis 74 (2019): 682-695.
   2. FV Osorio ja SL Linas. Kaliummetabolian häiriöt. Atlas of Diseases of The Kidney 1 (2002).
   3. Palmer. Kaliumin homeostaasin säätely. Clin J Am Soc Nephrol 10 (2015): 1050-1060.
   4. Welling, Paul A ja Kevin Ho. Kattava opas ROMK-kaliumkanavasta: muoto ja toiminta terveydessä ja sairaudessa. American Journal of Physiology-Renal Physiology 297 (2009): F849-F863.
   5. Palmer, Lawrence G ja Gustavo Frindt. Korkean konduktanssin K-kanavat rotan distaalisen nefronin interkaloituneissa soluissa. American Journal of Physiology-Renal Physiology 292 (2007): F966-F973.
   6. Stanton BA. Munuaisten kaliumin kuljetus: morfologiset ja toiminnalliset mukautukset. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 257 (1989): R989-R997.
   7. Arroyo, Juan Pablo, et al. Aldosterone paradox: differential regulation of ion transport in distal nephron. Physiology 26 (2011): 115-123.
   8. Giebisch G. Renal kalium transport: mechanisms and regulation. American Journal of Physiology-Renal Physiology 274 (1998): F817-33.
   9. Palmer BF. Fysiologiaan perustuva lähestymistapa hypokalemiaa sairastavan potilaan arviointiin. American journal of kidney diseases 56 (2010): 1184-90.
   10. Kamel KS, Schreiber M, Halperin ML. Munuaisten kaliumfysiologia: munuaisten vasteen integrointi ruokavalion kaliumin vähennykseen. Kidney international 93 (2018): 41-53.
   11. Ho K. Kriittisen nopea vaste: insuliinin stimuloima kaliumin ja glukoosin kuljetus luurankolihaksessa. CJASN 6 (2011): 1513-1516
   12. Palmer BF, Clegg DJ. Kaliumin homeostaasin fysiologia ja patofysiologia. Advances in physiology education 40 (2016): 480-90.
   13. Rastegar. Seerumin kalium kliinisissä menetelmissä: Anamneesi, fyysiset ja laboratoriotutkimukset. 3rd edition., Boston, MA: Butterworths, 1990.
   14. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. Integroitu näkemys kaliumin homeostaasista. New England Journal of Medicine 373 (2015): 60-72.
   15. Liamis G, Rodenburg EM, Hofman A, Zietse R, Stricker BH, Hoorn EJ. Elektrolyyttihäiriöt yhteisöllisillä henkilöillä: esiintyvyys ja riskitekijät. The American journal of medicine 126 (2013): 256-63.
   16. Giordano M, Ciarambino T, Castellino P, Malatino L, Di Somma S, Biolo G, Paolisso G, Adinolfi LE. Elektrolyyttiepätasapainoon liittyvät sairaudet ED:ssä: ikään liittyvät erot. The American journal of emergency medicine 34 (2016): 1923-6.
   17. Lippi G, Favaloro EJ, Montagnana M, Guidi GC. Hypokalemian esiintyvyys: kokemuksia suuresta akateemisesta sairaalasta. Internal medicine journal 40 (2010): 315-6.
   18. Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemia–seuraukset, syyt ja korjaus. Journal of the American Society of Nephrology 8 (1997): 1179-88.
   19. Correia M, Darocki M, Hirashima ET. Thyrotoxic Hypokalemic Periodic Paralysis -tilanteen muuttuvat hoito-ohjeet. The Journal of emergency medicine 55 (2018): 252-6.
   20. Bhoelan BS, Stevering CH, Van Der Boog AT, Van der Heyden MA. Bariumtoksisuus ja kaliumin sisäänpäin suuntautuvan tasasuuntaajavirran rooli. Clinical Toxicology 52 (2014): 584-93.
   21. Lim S. Approach to hypokalemia. Acta Med Indones 39 (2007): 56-64.
   22. Gennari FJ. Hypokalemia. New England Journal of Medicine 339 (1998): 451-8.
   23. Viera AJ, Wouk N. Kaliumhäiriöt: hypokalemia ja hyperkalemia. American family physician 92 (2015): 487-95.
   24. Gennari FJ. Kaliumhomeostaasin häiriöt: hypokalemia ja hyperkalemia. Critical care clinics 18 (2002): 273-88.
   25. Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. Journal of the American Society of Nephrology 18 (2007): 2649-52.
   26. Soriano JR. Munuaisten tubulaarinen asidoosi: kliininen kokonaisuus. Journal of the American Society of Nephrology 13 (2002): 2160-70.
   27. Subramanya AR, Ellison DH. Distal convoluted tubule. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 9 (2014): 2147-63.
   28. Tetti M, Monticone S, Burrello J, Matarazzo P, Veglio F, Pasini B, Jeunemaitre X, Mulatero P. Liddle-syndrooma: kirjallisuuskatsaus ja uuden tapauksen kuvaus. International journal of molecular sciences 19(2018): 812.
   29. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A. Hypokalemia: kliininen päivitys. Endokriiniset yhteydet 7 (2018): R135-46.
   30. McMahon GT, Dluhy RG. Glukokortikoidilla korjattavissa oleva aldosteronismi. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 48 (2004): 682-6.
   31. Yau M, Haider S, Khattab A, Ling C, Mathew M, Zaidi S, Bloch M, Patel M, Ewert S, Abdullah W, Toygar A. Kliininen, geneettinen ja rakenteellinen perusta ilmeisen mineralokortikoidiylijäämälle, joka johtuu 11β-hydroksisteroididehydrogenaasi tyyppi 2:n puutoksesta. Proceedings of the National Academy of Sciences 114 (2017): E11248-56.
   32. Knochel JP. Elektrolyyttihäiriöiden neuromuskulaariset ilmentymät. The American journal of medicine 72 (1982): 521-35.
   33. Skogestad J, Aronsen JM. Hypokalemian aiheuttamat rytmihäiriöt ja sydämen vajaatoiminta: uusia oivalluksia ja vaikutuksia hoitoon. Frontiers in physiology 9 (2018): 1500.
   34. Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Hypokalemic Nephropathy. Kidney international reports 3 (2018): 1482-8.
   35. Grunfeld C, Chappell DA. Hypokalemia ja diabetes mellitus. The American journal of medicine 75 (1983): 553-4.
   36. Hong E. Hypokalemia and Psychosis: A forgotten association. American Journal of Psychiatry Residents’ Journal 11 (2016): 6-7.
   37. Groeneveld JH, Sijpkens YW, Lin SH, Davids MR, Halperin ML. Lähestymistapa potilaaseen, jolla on vaikea hypokalemia: kaliumkysely. Qjm 98 (2005): 305-16.
   38. Whang R, Flink EB, Dyckner T, Wester PO, Aikawa JK, Ryan MP. Magnesiumin ehtyminen tulenkestävän kaliumtäydennyksen syynä. Archives of internal medicine 145 (1985): 1686-9.
   39. Kamel KS, Ethier JH, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. Virtsan elektrolyytit ja osmolaliteetti: milloin ja miten niitä käytetään. American journal of nephrology 10 (1990): 89-102.
   40. Wu KL, Cheng CJ, Sung CC, Tseng MH, Hsu YJ, Yang SS, Chau T, Lin SH. Kroonisen hypokalemian syiden tunnistaminen: Virtsan natriumin ja kloridin erittymisen merkitys. The American journal of medicine 130 (2017): 846-55.
   41. Woywodt A, Herrmann A, Eisenberger U, Schwarz A, Haller H. The tell?tale urinary chloride. Nephrology Dialysis Transplantation 16 (2001): 1066-8.
   42. Reimann D, Gross P. Chronic, diagnosis-resistant hypokalaemia. Nephrology Dialysis Transplantation 14 (1999): 2957-61.
   43. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. Uudet ohjeet kaliumin korvaamisesta kliinisessä käytännössä: National Council on Potassium in Clinical Practice -neuvoston ajankohtainen katsaus. Archives of internal medicine 160 (2000): 2429-36.
   44. Sterns RH, Cox MA, Feig PU, Singer IR. Sisäinen kaliumtasapaino ja plasman kaliumpitoisuuden hallinta. Medicine 60 (1981): 339-54.
   45. Kassirer JP, Berkman PM, Lawrenz DR, Schwartz WB. Kloridin kriittinen rooli hypokalemisen alkaloosin korjaamisessa ihmisellä. The American journal of medicine 38 (1965): 172-89.
   46. com. Drugs.com, 1 3 2020. . Saatavilla: https://www.drugs.com/monograph/potassium-supplements.html. .
   47. Kruse JA, Carlson RW. Hypokalemian nopea korjaus käyttäen konsentroituja laskimonsisäisiä kaliumkloridi-infuusioita. Archives of internal medicine 150 (1990): 613-7.
   48. Hueston WJ. Suolankorvikkeiden käyttö diureettien aiheuttaman hypokalemian hoidossa. J Fam Pract 29 (1989): 623-6.
   49. Kopyt N, Dalal F, Narins RG. Kaliumin munuaisretentio hedelmissä. The New England journal of medicine 313 (1985): 582.
   50. Horisberger JD, Giebisch G. Kaliumia säästävät diureetit. Kidney and Blood Pressure Research 10 (1987): 198-220.
   51. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Hypokalemian patofysiologia ja hoito: kliininen näkökulma. Nature Reviews Nephrology 7 (2011): 75.
   52. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. Spironolaktonin vaikutus sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen potilailla, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta. New England Journal of Medicine 341 (1999): 709-17.
   53. Tinawi M. Hyponatremia ja hypernatremia: A Practical Guide to Disorders of Water Balance. Archives of Internal Medicine Research 3 (2020): 74-95.
   54. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, Stowasser M, Young Jr WF. Primaarisen aldosteronismin hoito: tapausten toteaminen, diagnoosi ja hoito: endokriiniyhdistyksen kliinisen käytännön ohje. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 101 (2016): 1889-916.
   55. Bennett A, Stryjewski G. Vaikea hypokalemia, jonka aiheutti bentoniitin oraalinen ja rektaalinen anto lapsipotilaalle. Pediatric emergency care 22 (2006): 500-2.
   56. Mohr JA, Clark RM, Waack TC, Whang R. Nafcillin-associated hypokalemia. JAMA 242 (1979): 544.
   57. Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calo LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH. Gitelmanin oireyhtymä: konsensus ja ohjeet KDIGO-konferenssissa (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Kidney international 91 (2017): 24-33.