Hyperosmolaarisen hyperglykeemisen oireyhtymän hoito

Hoito

FLUIDIT

Hyperosmolaarista oireyhtymää sairastavat potilaat, jotka joilla on riittävä virtsaneritys ja verenpaine sairaalaan tullessa, voivat muuttua oligurisiksi ja hypotensiivisiksi sen jälkeen, kun insuliini alentaa heidän glukoosipitoisuutensa (ja osmolaarisuutensa) 250-350 mg:aan dl:ssa (13.9-19,4 mmol/l), ellei kehon kokonaisnestehukkaa korvata samanaikaisesti. Kun glukosuurinen osmoottinen kuormitus häviää, virtsaneritys laskee oliguriselle tasolle, kunnes kehon kokonaisvesimäärä ja intravaskulaarinen tilavuus palautuvat. Nämä potilaat kärsivät ”piilevästä nestehukan aiheuttamasta sokista”.9 Tämä tila voi paljastua, kun hyperglykemiaa korjataan nopeasti insuliinilla ilman, että vapaata vettä täydennetään riittävästi.

Hallitsematonta diabetesta sairastavilla potilailla nestehukka on 100-200 ml/kg. Hyperosmolaarista hyperglykemiaa sairastavilla potilailla keskimääräinen nestehukka on noin 9 litraa.8

Tehokkaan osmolaarisuuden laskeminen voi toimia ohjeena määritettäessä käytettävän nestekorvauksen tyyppiä.4,10,10 Normaali seerumin osmolaarisuus on 290 ± 5 mOsm/l. Karkea likiarvo mitatulle arvolle saadaan seuraavasti:

Tässä yhtälössä Na+ on seerumin natriumpitoisuus, K+ on seerumin kaliumpitoisuus ja BUN on veren ureatyppipitoisuus. Joissakin laskelmissa seerumin kaliumpitoisuus jätetään pois.

Koska urea diffundoituu vapaasti solukalvojen läpi, sen osuus solunsisäisen tilan ”tehokkaasta” seerumin osmolaarisuudesta on vähäinen. Juuri efektiivinen osmolariteetti on kriittinen hyperosmolaarisen tilan patogeneesin ja korvaavien liuosten osmoottisen pitoisuuden määrittämisen kannalta.

On erotettava toisistaan osmolariteetti, joka on osmolaarisen liuoksen konsentraatio, ja toonisuus, joka on liuoksen osmoottinen paine. Tonicity kuvastaa asianmukaisemmin sitä, mitä kutsutaan tehokkaaksi osmolariteetiksi11 (taulukko 1).4 Alkuvaiheen nestemääräyksen potilaille, joilla ei ole hallittua diabetesta, tulisi olla isotoninen, kunnes tehokas osmolariteetti on tiedossa.

Jos tehokas osmolariteetti ylittää 320 mOsm/l, kyseessä on merkittävä hyperosmolariteetti, ja tämä arvo ohjaa käytettävän korvausliuoksen tonicityä.4,10 Jos efektiivinen osmolaarisuus on yli 320 mOsm/l, voidaan käyttää hypotonisia kristalloidiliuoksia; tämän arvon alapuolella käytetään mieluummin isotonisia elektrolyyttiliuoksia.

Nestekorvauksen tilavuus ja nopeus määräytyvät munuaisten ja sydämen toiminnan sekä hypovolemian merkkien perusteella. Tyypillisesti korvausmäärät ovat 1 500 ml ensimmäisen tunnin aikana (15-30 ml/kg tunnissa), 1 000 ml toisen ja mahdollisesti kolmannen tunnin aikana ja 500-750 ml neljännen tunnin aikana ja mahdollisesti sen jälkeen. Lääkärin kannalta nestehoidon avain on valpas seuranta ja vasteen jatkuva mukauttaminen.

Volyymin korvaaminen on ratkaisevan tärkeää eloonjäämisen määrittämisessä ja hyperglykeemisen hyperosmolariteetin korjaamisessa. Eräässä diabeettista ketoasidoosia sairastavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa12 dokumentoitiin, että pelkkä nesteytys (ilman insuliinin antoa) vähensi hyperglykemiaa, hyperosmolariteettia, asidoosia ja insuliinin vastavaikuttajahormonitasoja. Yleensä kuitenkin myös insuliinia annetaan.

Taulukossa 2 esitetään nesteen korvaamista koskevat ohjeet hyperglykemiallisessa hyperosmolariteetissa.4 Kliininen harkinta voi edellyttää näiden suositusten muuttamista.

Hoidon alkuvaiheessa plasman glukoosipitoisuuden lasku toimii rehydraation riittävyyden ja munuaisperfuusion palauttamisen mittarina. Jos plasman glukoosipitoisuus ei laske 75-100 mg/dl (4,2-5,6 mmol/l) tunnissa, se viittaa yleensä joko riittämättömään tilavuuden antoon tai munuaistoiminnan heikkenemiseen eikä niinkään insuliiniresistenssiin.4

Lääkärin on varottava hallitsematonta diabetesta munuaisten vajaatoimintapotilailla. Näillä potilailla saattaa esiintyä merkittävää hyperglykemiaa ja kohonneita BUN- ja kreatiniiniarvoja. Jos munuaisten vajaatoimintaa ei tunnisteta ja nopeaa nesteensiirtoa aloiteta, todennäköisinä seurauksina ovat sydämen vajaatoiminta ja keuhkoödeema.

Hyperglykemiaa ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla insuliinin antaminen voi olla ainoa tarvittava toimenpide. Insuliini alentaa kohonneita seerumin kaliumpitoisuuksia. Glukoosipitoisuuden laskiessa osmoottisesta otteestaan vapautunut vesi siirtyy solunulkoisesta nesteestä solunsisäiseen tilaan (intrasellulaariseen nesteeseen), jolloin verenkierron ahtautumisen ilmenemismuodot vähenevät.

Yllättävä diabeettisen kontrollin menetys munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä voi aiheuttaa keuhkoödeeman ja hengenvaarallisen hyperkalemian. Molemmat näistä tiloista voidaan kumota pelkällä insuliinilla.4

Elektrolyytit

Elektrolyyttipuutokset kontrolloimatonta diabetesta sairastavilla potilailla ovat seuraavissa vaihteluväleissä: natrium 7-13 mEq/kg, kloridi 3-7 mEq/kg, kalium 5-15 mEq/kg, fosfaatti (fosforina) 70-140 mmol, kalsium 50-100 mEq ja magnesium 50-100 mEq.4,13

Kloridi. Erilaisia fysiologisia monielektrolyyttiliuoksia (esim. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, laktatoitu Ringerin liuos) on käytetty mieluummin kuin normaalia suolaliuosta2,4, jotta vältettäisiin hyperklooremian kehittyminen, joka on yleistä, kun ketoasidoosin hoidossa kloridia annetaan natriumin kanssa yhtä suuria määriä.14.-16 Nämä liuokset korjaavat myös ”naamioidun” hyperklooreemisen asidoosin, jota esiintyy joskus diabeettista ketoasidoosia sairastavilla potilailla.14-16

Natrium. Natriumin menetys johtuu osmoottisesta diureesista ja insuliinin puuttumisesta, joka on välttämätön distaalisen tubulaarisen natriumin takaisinimeytymisen kannalta. Koska natriumin menetys on suhteellisesti pienempi kuin veden menetys, voi esiintyä hypernatremiaa. Insuliinin puuttuessa glukoosi rajoittuu suurelta osin solunulkoiseen nesteeseen. Glukoosin osmoottinen vaikutus saa veden virtaamaan solunsisäisestä nesteestä solunulkoiseen nesteosastoon, mikä johtaa solunulkoisen natriumin laimenemiseen.

Yksi tutkijaryhmä17 osoitti, että mitattu seerumin natriumpitoisuus hyperglykemian yhteydessä voidaan korjata lisäämällä 24 mmol/l mitattuun seerumin natriumpitoisuuteen jokaista 100 mg/dl (5,6 mmol/l) kohden, jolla plasman glukoosipitoisuus ylittää normaaliarvon 100 mg/dl.

Kalium. Elimistön kaliumin kokonaiskato on sääntö hallitsemattomassa diabeteksessa ja siihen liittyvissä kroonisissa katabolisissa tiloissa (esim. nälkä, krooninen huonosti hallittu diabetes), vaikka seerumin kaliumpitoisuus voi olla normaali tai korkea.18,19

Kuten fosfaatin ja magnesiumin kohdalla, elimistön kaliumin kokonaiskadon astetta ei useinkaan tunnisteta tai sitä aliarvioidaan (alunperin kohonneiden seerumipitoisuuksien vuoksi), ennen kuin taustalla olevaa katabolista tilaa aletaan korjata. Kun kalium palaa solunsisäiseen paikkaansa (yhdessä magnesiumin ja fosfaatin kanssa) insuliinin ja uuden proteiinisynteesin vaikutuksesta, puutos voi muuttua kemiallisesti ja toisinaan myös kliinisesti ilmeiseksi, ellei lisäravinteita anneta hoidon alkuvaiheessa.

Suositukset kaliumin antamiseksi aikuisille on esitetty taulukossa 2.4 Kaliumin korvaaminen on aloitettava hoidon ensimmäisen tunnin aikana, jos virtsaneritys on riittävä, EKG:ssä ei ole merkkejä hyperkalemiasta ja seerumin kaliumpitoisuus on alle 5 mEq/l (5 mmol/l). Kaliumasetaatin, kaliumfosfaatin tai näiden kahden seoksen käytöllä vältetään ylimääräisen kloridin antaminen.2,4

Kaliumin korvaamisen tavoitteena on normokalemian ylläpitäminen. Koko elimistön kaliumvajetta ei voida eikä pidä korvata akuutisti. Kaliumtason täydellinen korjaantuminen vaatii päivistä viikkoihin kestävää tasaista anaboliaa.

Jopa munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä varhainen kaliumin korvaaminen voi olla aiheellista, koska virtsahäviötä lukuun ottamatta kaikki muut tekijät, jotka laskevat seerumin kaliumtasoa hoidettavalla potilaalla, ovat tapahtumassa. Varovaisuutta on noudatettava diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla, joilla saattaa esiintyä hyperaldosteronismiin ja hyporeninemiaan (ja siitä johtuvaan hyperkalemiaan) liittyvää munuaisten tubulaarista asidoosia.

Kun insuliinia annetaan, kalium siirtyy solunsisäisesti joko insuliinin stimuloidessa natrium-kaliumadenosiinitrifosfataasia tai insuliinin aiheuttaman fosfaattiesterien solunsisäisen synteesin vuoksi. Nämä anionit houkuttelevat kaliumia soluihin.19 Kloridi on pääasiassa solunulkoinen anioni. Näin ollen solunsisäisten menetysten korvaamiseksi kaliumia olisi annettava sellaisen anionin kanssa, joka jakautuu solunsisäiseen nesteeseen (eli fosfaattia kloridin sijasta).

Fosfaatti. Fosfaatin täydentämisen hyötyjä ja riskejä kontrolloimatonta diabetesta sairastavilla potilailla on tutkittu lähinnä akuuttia diabeettista ketoasidoosia sairastavilla potilailla.18,20,21 Potilailla, joille ei annettu lisäfosfaattia, fosfaattipitoisuuden keskimääräinen nollapiste (nadir) oli vain kohtalaisen hypofosfatemaattisella alueella.22 On ehdotettu23 , että kun diabeettinen dekompensaatio tapahtuu päivien tai viikkojen aikana yhdessä pitkittyneen osmoottisen diureesin kanssa (kuten on tyypillistä hyperglykeemisissä hyperosmolaarisissa tiloissa), elimistön kokonaisvarastot ovat todennäköisemmin tyhjentyneet kuin akuutissa sairaudessa (esim, jonka kesto vaihtelee tunneista useisiin päiviin), kuten diabeettisessa ketoasidoosissa.

Kroonisiin katabolisiin tiloihin, kuten hyperosmolaariseen diabetekseen, liittyy todennäköisesti vakavampi elimistön kokonaisfosfaatin ehtyminen ja sen paljastuminen hoidon aikana, kuten alun perin todettiin refeeding-oireyhtymässä.24 Tämä ei ole yllättävää, koska fosfaatti on vallitseva solunsisäinen anioni.

Vaikka fosfaatin korvaaminen on fysiologisesti järkevää, mikään kontrolloitu tieto ei osoita, että se muuttaisi hoitotulosta tai edistäisi eloonjäämistä potilailla, joilla on hallitsematon diabetes, ellei seerumin fosfaattipitoisuus ole laskenut vakavasti (eli alle 1,0-1,5 mEq:iin/l ). Fosfaatin antamisen ainoa riski on diabeettisessa ketoasidoosissa kuvatun hypokalsemia-tetanian satunnainen kehittyminen,22 mutta tätä tilaa ei esiinny, kun magnesiumia täydennetään.4

Magnesium. Jopa 40 prosenttia avohoidossa olevista diabetesta sairastavista potilaista ja 90 prosenttia potilaista, joiden diabetes ei ole hallinnassa 12 tunnin hoidon jälkeen, on hypomagnesemiaa.18 Aiemmin hypokalemian ja hypofosfatemian syyksi luetut ilmenemismuodot voivat johtua myös hypomagnesemiasta. Näitä ilmenemismuotoja ovat EKG-muutokset, rytmihäiriöt, lihasheikkous, kouristukset, stupor, sekavuus ja levottomuus.25

Kuten seerumin kaliumpitoisuus, myös seerumin magnesiumpitoisuus on epäluotettava merkkipaalu, joka kuvaa elimistön kokonaisvarastoja tästä pääasiassa solunsisäisestä kationista. Monilla potilailla seerumin magnesiumpitoisuus on koholla, kun he tulevat sairaalaan, ja hypomagnesemia saattaa ilmetä vasta tuntien kuluttua. Seerumin magnesiumpitoisuudet ja elimistön magnesiumvarastot ovat samansuuntaisia kuin kaliumpitoisuudet hyperosmolaarisessa hyperglykemiaoireyhtymässä. Ellei hypermagnesemian aiheuttama munuaisten vajaatoiminta estä sitä, magnesiumin rutiininomainen antaminen potilaille, joilla on hallitsematon diabetes, on turvallista ja fysiologisesti tarkoituksenmukaista.

VITAMIINIT

Koska monet potilaat, joilla on diabetes ja hyperosmolaarinen hyperglykemiaoireyhtymä, täyttävät katabolisen aliravitsemuksen kriteerit, he ovat vaarassa sairastua uudelleensyönnin oireyhtymään.26 Näin ollen B-ryhmän vitamiinilisän, erityisesti tiamiinin, antaminen on järkevää.4,20

.