Tausta
Perifeerinen valtimosairaus (PAD) on sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen jälkeen kolmanneksi yleisin ateroskleroottisen verisuonisairauden syy. Maailmanlaajuisesti yli 200 miljoonaa ihmistä kärsii PAD:sta, ja määrän odotetaan kasvavan väestön ikääntymisen vuoksi. Lisäksi noin 20 prosentilla PAD-tautia sairastavista on ajoittainen klaudikaatio, jolle on ominaista jalan (tai joskus reiden) lihasten kouristelu, kipu tai heikkous kävelyn aikana. Sairauden edetessä toimintakyky ja elämänlaatu heikkenevät. Jalkakivun aiheuttama fyysisen aktiivisuuden väheneminen voi johtaa potilaat noidankehään, joka johtaa istumatyöhön, mikä taas lisää ateroskleroosin etenemisen riskiä. Päivittäinen liikunta voi katkaista tämän kehän; potilaat tarvitsevat kuitenkin tukea ja ohjausta elämäntapamuutoksen aikaansaamiseksi.
Liikunnan vaikutukset
Liikuntaharjoittelu vähentää potilaiden oireita lisäämällä kuntoa, kohottamalla kipukynnystä, parantamalla elämänlaatua ja ehkäisemällä taudin etenemistä . Cochrane-katsauksessa, johon osallistui 1 816 potilasta, joilla oli vakaa jalkakipu, todettiin, että liikunta lisäsi maksimaalista kävelyaikaa lähes viidellä minuutilla tavanomaiseen hoitoon verrattuna . Kivuton kävelymatka piteni 82 ja maksimaalinen kävelymatka 109 metriä. Parannukset kestivät jopa kaksi vuotta. Liikunnan vaikutus ei kuitenkaan ole yksiselitteinen kuolleisuuden vähenemisen, sydän- ja verisuonitapahtumien, amputaatioiden ja vasikan huippuvirtauksen osalta.
Meta-analyysissä päädyttiin siihen, että elämänlaatu paranee kävelymatkan pidentyessä potilailla, joilla on ajoittainen klaudikaatio . Tässä yhteydessä eräässä tutkimuksessa todettiin, että liikunnalla ja leikkauksella oli yhtäläinen vaikutus kävelyetäisyyteen, mutta leikkauspotilailla oli sivuvaikutuksia . Myöhemmässä meta-analyysissä todettiin, että harjoitusohjelmat olivat huomattavasti halvempia ja niihin liittyi vähemmän riskejä kuin leikkaukseen tai perkutaaniseen transluminaaliseen pallolaajennukseen . Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin fyysisen harjoittelun ja antitromboottisen hoidon vaikutusta, havaittiin, että kävelymatka parani merkittävästi enemmän harjoitteluryhmässä kuin lääkitysryhmässä .
Harjoittelun aikana tapahtuvat fysiologiset, metaboliset ja mekaaniset muutokset stimuloivat oletettavasti sopeutumisreaktiota, joka viime kädessä vähentää oireita . Koska valtimoiden vajaatoiminta on ensisijainen syy ajoittaisen klaudikaation taustalla, voidaan olettaa, että oireiden paraneminen liikunnan jälkeen liittyisi lisääntyneeseen verenkiertoon. Useissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan jalkojen lisääntynyttä verenkiertoa potilailla, joiden kävelykyky on parantunut . Siksi näyttää todennäköiseltä, että muutokset mikroverenkierrossa, endoteelin toiminnassa ja oksidatiivisessa aineenvaihdunnassa selittävät suuren osan liikunnan aiheuttamista parannuksista .
Harjoitusohjeet
Äskettäin julkaistuissa ESC:n perifeerisen valtimotaudin diagnostiikkaa ja hoitoa koskevissa ohjeissa valvottua harjoitushoitoa suositellaan vahvasti (IA) potilailla, joilla on sisäinen nivelrikko, sekä primaarihoitona että minkä tahansa hoitotoimenpiteen jälkeen . Tämä on linjassa amerikkalaisten ohjeiden kanssa, joissa annetaan seuraavat suositukset strukturoiduista liikuntaohjelmista:
- pätevien terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulisi valvoa strukturoituja liikuntaohjelmia sairaalassa tai avohoitolaitoksessa
- kävelyharjoittelu on suositeltava hoitomuoto
- kävelyharjoittelun tulisi tapahtua intervalliharjoitteluna (kävelemällä-tauko-kävelemällä-kävelemällä) keskivaikean ja maksimaalisen klaudikaation vallitessa
- harjoittelun keston tulisi olla vähintään 30-45 minuuttia istuntoa kohden , vähintään kolme kertaa viikossa vähintään 12 viikon ajan
- lämmittely- ja jäähdyttelyjaksojen tulisi kuulua jokaiseen jaksoon.
Valvottu vs. valvomaton liikunta
Valvotun liikuntaterapian on aiemmin osoitettu olevan tilastollisesti merkitsevästi tehokasta maksimaalisen kävelymatkan tai maksimaalisen kävelyajan paranemisessa verrattuna valvomattomaan liikuntaan . Katsaukseen otettiin mukaan 14 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli 1002 osallistujaa. Kävelymatkan kasvu oli 180 metriä valvottujen harjoitusohjelmien hyväksi. Koska valvottuihin liikuntaohjelmiin osallistuminen on kuitenkin vähäistä, olisi keskityttävä kotona tapahtuvaan liikuntaan, jotta liikunta-aktiivisuutta ja liikuntaan sitoutumista voitaisiin lisätä pitkällä aikavälillä. Laadukasta tietoa kotipohjaisen ohjatun liikunnan tehokkuudesta IC-potilaiden oireiden ja kävelykyvyn parantamisessa on kuitenkin niukasti. Vuonna 2015 tehdyssä katsauksessa löydettiin vain seitsemän satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (sekä kaksi ei-satunnaistettua tutkimusta), joissa verrattiin kotona tapahtuvaa ohjattua harjoittelua sairaalassa tapahtuvaan harjoitteluun tai ”mene kotiin ja kävele -neuvontaan”. Kirjoittajat päättelivät, että kotona tapahtuva ohjattu harjoittelu voi parantaa maksimaalista ja kivutonta kävelymatkaa verrattuna pelkkään liikuntaneuvontaan, mutta se ei ollut yhtä tehokasta kuin sairaalassa tapahtuva ohjattu harjoittelu. Toisaalta kotona tapahtuva ohjattu liikunta voi parantaa 6 minuutin kävelytestillä mitattua maanpäällistä kävelysuoritusta.
Kotona tapahtuvaa liikuntaa voidaan ohjata nykyaikaisella tekniikalla, esimerkiksi etävalmennuksen tai etäseurannan avulla. Kannettavia aktiivisuusmonitoreita voidaan käyttää tavoitteiden asettamiseen ja seurantaan, ja niiden on osoitettu lisäävän fyysistä aktiivisuutta IC-potilailla . Kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kotona tapahtuva etäkuntoutus, johon liittyy reaaliaikaista liikuntaohjausta, on toteutettavissa ja yhtä tehokasta kuin keskussairaalassa tapahtuva kuntoutus. Valvottuun kotiharjoitteluun tarvittava teknologia on itse asiassa jo olemassa. Terveydenhuollon ammattilaisten on vain oltava avoimia ottamaan se käyttöön kliinisessä käytännössä.
Vaihtoehtoiset liikuntamuodot
Vaikka klaudikaatioon suositeltu liikuntamuoto on intervallikävely, IC-potilaat ovat usein iäkkäitä, ja heillä voi olla liitännäissairauksia, jotka tekevät kävelystä hyvin kivuliasta tai mahdotonta. On kuitenkin yhä enemmän näyttöä siitä, että eri liikuntamuodot voivat parantaa oireita ja kävelykykyä. Järjestelmällisessä katsauksessa, johon sisältyi 36 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (32 aerobista tutkimusta, joista 20 sisälsi kävelyä, 4 progressiivista kestävyysharjoittelua, joihin osallistui 1183 henkilöä), todettiin, että useimmat liikuntamuodot ja -intensiteetit paransivat kävelykykyä. Sekä PRT- että ylävartaloharjoittelu vaikuttivat lupaavilta harjoittelumuodoilta; lisätutkimuksia tarvitaan kuitenkin niiden tehokkuuden validoimiseksi suhteessa kävelyyn.
Toisessa tutkimuksessa arvioitiin, paransiko jokin harjoittelumuoto IC-potilaiden fyysistä kuntoa ja toimintakykyä ja oliko kävelykyvyn paraneminen yhteydessä näihin tuloksiin . Tähän analyysiin otettiin mukaan 24 satunnaistettua tutkimusta (19 aerobista liikuntaa ja 5 PRT:tä), joissa oli 924 osallistujaa. Vaikka tiedot olivat rajalliset, havaittiin vahva merkitsevä yhteys jalkapohjan taivuttajalihasten voiman ja kivuttoman ja maksimaalisen kävelyajan muutoksen välillä juoksumatolla. Lisäksi sekä kävely että PRT paransivat merkitsevästi kivutonta ja maksimaalista kävelymatkaa 6 minuutin kävelytestissä.
Turvallisuus
Kivun ja verisuonten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on suurentunut sydän- ja verisuonitapahtumien riski, ja huoli liikunnan turvallisuudesta on asettanut kyseenalaiseksi sydämen seulonnan tarpeellisuuden ennen liikuntaohjelmaan osallistumista. Gommansin ja muiden tekemässä tutkimuksessa komplikaatioiden määrän raportoitiin olevan alhainen, yksi tapahtuma 10 340 potilastuntia kohti. Kirjoittajat päättelivät näin ollen, että rutiininomainen sydänseulonta ennen liikuntaohjelmaan osallistumista ei ole tarpeen. Potilailla, joilla on vaikea liitännäissairaus, olisi kuitenkin oltava varovainen.
Tulevaisuuden suuntaviivat
Koska kävelyharjoittelu on kivuliasta IC-potilaille, mielestämme on tarjottava myös vaihtoehtoisia ja mieluiten kivuttomia harjoittelumuotoja. Kivuton liikunta on helpompi toteuttaa jokapäiväisessä elämässä ja todennäköisesti parantaa liikuntaan sitoutumista. Tämä edellyttää lisätutkimuksia erilaisista harjoitusmuodoista ja harjoitusintensiteeteistä sekä tehon että pitkäaikaisen sitoutumisen osalta. Lisäksi on kehitettävä kotipohjaisia valvottuja liikuntaohjelmia, joissa käytetään uutta teknologiaa, esimerkiksi puettavia aktiivisuusmittareita. Tarvitaan myös lisää tietoa siitä, miten liikunta ja parantunut kunto ja toimintakyky vaikuttavat IC-potilaiden ennusteeseen.
Johtopäätökset
Valvottu kävelyharjoittelu on turvallinen ja näyttöön perustuva hoitomuoto IC-potilailla, mutta vain harvat potilaat harrastavat liikuntaa ohjeiden mukaisesti.
Liikunta ehkäisee taudin etenemistä, kohottaa kuntoilukykyä, nostaa kivunsietokynnystä ja kohentaa elämänlaatua.
Vaihtoehtoiset ja kävelyä kivuttomammat liikuntamuodot voivat parantaa oireita ja kävelykykyä, ja niitä tulisi tutkia tarkemmin tulevaisuudessa.
Uuden teknologian käyttö on otettava käyttöön kliinisessä käytännössä, jotta IC:tä sairastaville potilaille voidaan tarjota ohjattua kotiharjoittelua.
Harjoitusmuodot voivat parantaa oireita ja kävelykykyä.