Guidelines for the Prevention and Control of Congenital Syphilis

SUGGESTED CITATION

Centers for Disease Control. Guidelines for the Prevention and Control ofCongenital Syphilis. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{sisältää sivunumerot}.

1. Johdanto

Synnynnäinen kuppa aiheuttaa sikiö- tai perinataalikuoleman 40 prosentille sairastuneista lapsista. Tila kuvattiin hyvin 1400-luvulla, ja se on jo pitkään tunnustettu erilliseksi oireyhtymäksi, jonka aiheuttaja on infektoitunut aikuinen. Tartunnan leviämisen selittämiseksi on esitetty useita teorioita, mukaan luettuna tartunnan siirtyminen isältä, jolla on kuppa, ja tartunnan siirtyminen imeväisen imettäessä tartunnan saanutta lastenhoitajaa. Transplacentaalinen tarttuminen oireettomasta tartunnan saaneesta äidistä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1906.

Penisilliinihoidon saatavuus raskaudenaikaiseen kuppaukseen ei ole poistanut synnynnäistä kuppausta. Vuodesta 1970 lähtien synnynnäisen syfiliksen esiintyvyys on heijastanut läheisesti primaarisen ja sekundaarisen syfiliksen esiintyvyyttä naisilla. Vuonna 1986 CDC:n ehkäisypalvelujen keskuksen sukupuolitautien osastolle ilmoitettiin enemmän synnynnäistä kuppausta (365 tapausta) kuin minään edellisenä 15 vuotena. Tuona vuonna lähes yhdellä 10 000:sta elävänä syntyneestä lapsesta Yhdysvalloissa oli synnynnäinen kuppa. Syfiliksen aiheuttamien kuolleena syntyneiden osuutta ei tunneta.

Heinäkuussa 1987 CDC kutsui 10 konsulttia* keskustelemaan synnynnäisen kuppaongelman ongelmasta ja määrittelemään mahdollisia keinoja ongelman ratkaisemiseksi.Tässä Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)-julkaisun täydennysosassa esitellään näiden konsulttien kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta kehitetyt ohjeet. Pyrkimyksenä on ollut tasapainottaa ihanteellinen ja toteutettavissa oleva, jotta terveydenhoitohenkilöstölle saataisiin kohdennettua ja koordinoitua ohjeistusta. Vaikka jotkin ohjeiden näkökohdat perustuvat rajallisiin tietoihin, tässä esitetyt tiedot edustavat asiantuntijoiden parasta harkintaa.

2. Seuranta

Synnynnäistä kuppaista kuppaista olisi seurattava paikallisella, osavaltion ja kansallisella tasolla. Alustavaan tapausmääritelmään kuuluu jokainen pikkulapsi (henkilö

Lääkäreiden, klinikoiden ja sairaaloiden tulisi ilmoittaa kaikki alustavan määritelmän mukaiset tapaukset paikalliselle kansanterveysviranomaiselle.Laboratorioiden tulisi ilmoittaa suuntaa-antavat löydökset samalle viranomaiselle. Kaikilla alueilla, joilla on vähintään viisi naista, joilla on varhainen tarttuva kuppa (infektio

Kaikki tapaukset, jotka luokitellaan ”vahvistetuiksi” tai ”yhteensopiviksi” tai joiden luokitteluun tarvitaan lisätietoja, on ilmoitettava valtion kansanterveysviranomaiselle (ks. tapausten luokittelun määritelmät jäljempänä). Näillä alustavilla ilmoituksilla tunnistetaan ongelma-alueet ja varmistetaan asianmukaiset jatkotoimet osavaltion tasolla. Myöhemmin olisi täytettävä synnynnäisen syfiliksen seurantalomake, CDC 73.126, ja se olisi toimitettava paikallisten ja osavaltioiden kansanterveysviranomaisten kautta CDC:n sukupuolitautien osastolle (Division of Sexually Transmitted Diseases, CDC) kaikista lapsista (myös kuolleena syntyneistä), joita ei ole luokiteltu ”epätodennäköisiksi”. Tapaukset, joita ei voida luokitella riittävällä varmuudella (esim. ne on menetetty seurannassa), olisi myös kuvattava täysin todennäköisinä CDC 73.126 -lomakkeella. Lomakkeelle kirjattuja seurantatietoja käytetään sen määrittämiseen, miksi kyseinen tapaus on sattunut, ja kehityssuuntausten tunnistamiseen. Näiden lomakkeiden täyttämisen avulla tutkijat voivat mitata synnynnäisen kupan esiintymistä.

Kaikki CDC 73.126 -lomakkeet on täytettävä, kun lapsi on 8 kuukauden ikäinen, mukaan lukien lomakkeet tapauksista, jotka ovat jääneet seurannan ulkopuolelle. Seurantaa varten myös kuolleena syntyneet lapset olisi arvioitava syfiliksen varalta, ja niistä, joilla on synnynnäiseen syfilikseen sopiva diagnoosi, olisi dokumentoitava CDC 73.126 -lomakkeella paikallisten ja osavaltioiden kansanterveysviranomaisten kautta samalla tavalla kuin elävänä syntyneistä lapsista.

Synnynnäisen syfiliksen diagnostiset luokitukset

Vahvistettu tapaus

1. tunnistettu T. pallidum pimeäkenttämikroskopialla, fluoresoivalla vasta-aineella tai muilla spesifisillä värjäyksillä leesioista, ruumiinavausmateriaalista, istukasta tai napanuorasta otetuista näytteistä

yhteensopiva (ent, riippumatta imeväisen oireista

TAI

1. aivo-selkäydinnesteen reaktiivinen VDRL-testi (Venereal Disease Research Laboratory)

TAI

1. reaktiivinen STS:n aiheuttama oire lapsella, jolla on jokin seuraavista oireista: Nuuskamuoto, kondylooma lata, osteiitti, periostiitti tai osteokondriitti, askites, iho- ja limakalvomuutokset, hepatiitti, hepatomegalia, splenomegalia, nefroosi, nefriitti, tai hemolyyttinen anemia

TAI

1. nelinkertainen tai sitä suurempi tiitterin nousu ** tai ei-treponemiakokeet (VDRL tai nopea plasmareagiini {RPR} ja vahvistettu fluoresoiva treponemivasta-aineen absorptiokoe (FTA-ABS) tai mikrohemagglutinaatiomääritys T. pallidum (MHA-TP) yli 3-kuukauden aikana

TAI

1. reaktiivinen treponemitutkimus tai ei-reponemitutkimus, joka ei palaudu ei-reaktiiviseksi 6 kuukauden kuluessa

epätodennäköinen tapaus

1. ei reaktiivista STS

TAI

1. treponemal-testi palautuu ei-reaktiiviseksi 6 kk:n kuluessa

TAI

1. ei oireita elävässä-syntyneellä lapsella, jonka äiti, jota on hoidettu syfiliksen vuoksi raskauden aikana ja jonka titteri on laskenut nelinkertaisesti tai enemmän JA lapsen STS on myös nelinkertainen tai alhaisempi kuin äidin titteri oli hoidon aikana

Kaksi muuta synnynnäisen syfiliksen valvontaan liittyvää näkökohtaa on syytä painottaa. Ensinnäkin tarvitaan herkkä järjestelmä, jonka avulla osavaltioiden ja paikallisten sukupuolitautien (STD) valvontaohjelmat saadaan tietoisiksi reaktiivisista STS:stä. Ohjelmien olisi arvioitava ja seurattava yksittäisiä reaktiivisia serologisia testiraportteja ja seurattava laboratorioiden ja diagnosoijien raportointitapoja. Lisäksi tarvitaan laadunvarmistusjärjestelmä, jolla varmistetaan, että kaikki sukupuolitautitestejä tekevät lääketieteelliset laboratoriot noudattavat virallisia raportointisääntöjä. Vaatimusten noudattaminen olisi tarkistettava kirjeitse, puhelimitse tai henkilökohtaisella käynnillä vähintään kuuden kuukauden välein.

Toisekseen osavaltioiden terveysvirastojen olisi ylläpidettävä keskusrekisteriä potilaista, jotka saavat kuppilishoitoa. Kunkin potilaan tietoihin olisi sisällytettävä tarkat tiedot taudin vaiheesta, annettujen lääkkeiden tyypistä (tyypeistä) ja määrästä (määristä), laboratoriokokeiden tyypeistä ja tuloksista sekä, jos potilas on raskaana, raskauskolmanneksesta, jonka aikana häntä on hoidettu. Nämä tiedot ovat olennaisen tärkeitä raskaana olevien naisten, heidän sikiöidensä ja vauvojensa asianmukaisen hoidon kannalta. On otettava käyttöön tiukat luottamuksellisuutta ja tietoturvaa koskevat menettelyt, jotka on tarkistettava säännöllisesti ja testattava riippumattomasti sen varmistamiseksi, että rekisteritietoja ei käytetä väärin eikä luovuteta tahattomasti asiattomille henkilöille.

3. Valvonta

Varhain tarttuvan kupan valvonta on olennaisen tärkeää synnynnäisen kupan valvonnan kannalta. Kun tarttuvan kupan esiintyvyys lisääntyy huomattavasti hedelmällisessä iässä olevien naisten keskuudessa, synnynnäinen kuppa hyvin todennäköisesti seuraa. Viime vuosina useilla Yhdysvaltojen alueilla on havaittu lisääntynyttä esiintyvyyttä. Synnynnäisen kupan tulevien tapausten ehkäisemiseksi sukupuolitautien valvontaohjelmissa on painotettava enemmän varhaisen kupan valvontaa erityisesti alueilla, joilla esiintyvyys on suuri.

3.1 Varhaisen tarttuvan kupan torjuntatoimet

Varhaisen kupan torjunnan perinteisiin ”välineisiin” Yhdysvalloissa kuuluvat potilaan alkuperäinen haastattelu seksikumppaneita koskevien tietojen saamiseksi, kumppaneiden nopea ilmoittaminen, valikoivat uusintahaastattelut ja potilaan ja hänen tutkittujen seksikumppaneidensa ympärillä tapahtuva valikoiva ”ryhmittely” tietojen saamiseksi muista henkilöistä, joilla voi olla tartuntariski.Suositeltuja tekniikoita, menetelmiä ja menettelyjä käsitellään sukupuoliteitse tarttuvien tautien osaston järjestämillä tautien torjuntakursseilla.

3.2 Valtion ja paikallisten sukupuolitautien valvontaohjelmien erityistoimet synnynnäisen kupan

ehkäisemiseksi

1. Varmistetaan, että viralliset kansanterveyslainsäädännöt ja/tai -säädökset määräävät, että synnynnäinen kuppa on tutkittava kaikilta raskaana olevilta naisilta ensimmäisellä synnytystä edeltävällä neuvolakäynnillä ja alkuvaiheessa kolmannella kolmanneksella.

2. Valvotaan säännöllisesti julkisia ja yksityisiä laboratorioita sen varmistamiseksi, että reaktiivisista STS:istä ilmoitetaan nopeasti ja perusteellisesti.

3. Arvioidaan niiden naisten raskaustilanne, joilla on diagnosoitu kuppa, ja niiden naisten raskaustilanne, jotka ovat diagnosoitua kuppaista sairastavien miesten seksikumppaneita.

4. Kysy varhaisessa vaiheessa tarttuvaa kuppausta sairastavilta potilailta tai heidän tutkimattomilta seksikumppaneiltaan, jotka asuvat asuinalueilla, joilla esiintyy paljon kuppausta, selvittääksesi, onko alueella naisia, jotka saattavat olla raskaana. Ohjatkaa kaikki tunnistetut naiset serologiseen testaukseen ja raskaudenaikaiseen hoitoon.

5. Kerro jokaiselle hedelmällisessä iässä olevalle naiselle, joka on käynyt sukupuolitautiklinikalla (mistä tahansa syystä), raskaudenaikaisen hoidon ja STS:n tarpeesta tulevissa raskauksissa.

6. Kannusta synnytystä edeltävään syfiliksen seulontaan kaikkialla, missä raskaana olevia naisia vastaanotetaan terveydenhuollon piirissä, mukaan lukien naisten, imeväisten ja lasten (WIC) ohjelmat, metadonihoitoklinikat, vankeinhoitolaitokset ja synnytystä edeltävät hoitolaitokset; mahdollisuuksien mukaan tarkista olemassa olevat klinikkaprotokollat ja ehdota klinikan lääketieteelliselle johtajalle erityisiä muutoksia.

7. Suorittakaa hedelmällisessä iässä olevien naisten valikoiva serologinen seulonta ryhmissä, joilla on kohonnut tartuntariski, esim. naiset, jotka asuvat asuinalueilla, joissa kuppa esiintyy erityisen usein.

8. Annetaan lääketieteelliselle yhteisölle valistavia viestejä laboratoriotesteistä, diagnostisista kriteereistä, hoidosta ja seurannasta potilaille, joilla on tartuntariski ja jotka voivat olla raskaana.

9. Kehitetään ja levitetään julkisia valistusviestejä naisille, joilla on samoja demografisia ominaisuuksia kuin niillä naisilla, joilla diagnosoidaan useimmiten varhainen kuppa. Monilla Yhdysvaltojen alueilla nämä naiset ovat nuoria, naimattomia, vähemmistöryhmään kuuluvia ja keskustan kaupunginosassa asuvia. Lyhyet, hyvin kohdennetut radiokuulutukset kohderyhmän kielellä ja kansankielellä voivat olla erityisen tehokkaita.

3.3 Sukupuolitautiohjelmien painopisteet

Vaikka julkaistuissa tutkimuksissa ei ole arvioitu hyöty-kustannussuhdetta varhaisen syfiliksen torjunnassa perinteisellä menetelmällä (ks. kohta 3.1) verrattuna vähemmän työläämpiin ja vähemmän aikaa vieviin menetelmiin, edellinen on ollut useimpien sukupuolitautien torjuntaohjelmien tukipilari Yhdysvalloissa useiden vuosien ajan. Perinteinen kupan torjuntamenetelmä vaatii aikaa, sitoutumista ja henkilöresursseja, ja — muiden kansanterveysstrategioiden tavoin

• osavaltioiden ja paikallisten sukupuolitautiohjelmien olisi arvioitava säännöllisesti sen hyötyjä ja kustannuksia. Aikana, jolloin julkisen terveydenhuollon resurssien tarve kasvaa, perinteisen menettelyn suhteellista tehokkuutta olisi verrattava vähemmän tehokkaiden menetelmien tehokkuuteen alueilla, joilla esiintyy sekä paljon että vähän syfilistä.

Perusteellinen alkuhaastattelu, johon kuuluu tietojen hankkiminen potilaan seksikumppaneista (nimet ja osoitteet), kestää yleensä vähintään 45 minuuttia. Alueilla, joilla syfiliksen esiintyvyys on lisääntynyt, klinikan toimintatapoja ja kulkua voidaan joutua muokkaamaan, jotta tämä olennainen aikavaatimus voidaan ottaa huomioon.

3.4 Muita näkökohtia

Syfiliksen ja ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttaman infektion keskinäistä yhteyttä olisi tutkittava alueilla, joilla syfiliksen esiintyvyys on suuri. HIV-infektio voi vaikuttaa kupan ilmenemiseen tai sen hoitovasteeseen. On myös tutkittava yhdysvaltalaisissa väestöryhmissä, mikä on syfiliksen sukupuolielinten haavaumien mahdollinen merkitys HIV:n tartuntariskin lisäämisessä. Osavaltioiden ja paikallisten sukupuolitautiohjelmien on koordinoitava sekä syfiliksen että HIV:n valvontaresursseja, tarjottava STS:ää kaikille HIV-testejä pyytäville naisille ja tehtävä säännöllisiä syfiliskokeita kaikille henkilöille, joiden tiedetään olevan HIV-vasta-ainepositiivisia.

4. Synnytystä edeltävä hoito

Kokonaisvaltainen synnytystä edeltävä hoito, joka aloitetaan raskauden alkuvaiheessa, on olennaisen tärkeää synnynnäisen kupan ehkäisemiseksi. Valitettavasti monet esteet vaikeuttavat naisten, erityisesti joidenkin köyhien ja joidenkin vähemmistönaisten, pääsyä tarvittavaan hoitoon. Näitä esteitä ovat muun muassa taloudelliset esteet, näitä väestöryhmiä palvelemaan halukkaiden terveydenhoitopalvelujen tarjoajien rajallinen saatavuus, palvelujen tarjoajien vaikeudet kommunikoida köyhien tai eri etnisistä taustoista tulevien potilaiden kanssa, organisatoriset järjestelyt, jotka vähentävät hoidon saatavuutta ja hyväksyttävyyttä, palvelujen huono yhteensovittaminen ja potilaiden riittämätön ymmärrys hoidon tarpeesta. Nykyiseen järjestelmään tehtävät muutokset, jotka vähentäisivät näitä esteitä, parantaisivat myös syfilistä sairastavien naisten mahdollisuuksia saada hoitoa.

Tarvitaan lisäksi erityisiä strategioita, joilla rohkaistaan synnytyksen aikaista hoitoa käyttämään naisia, joilla voi olla kohonnut riski siirtää kuppa sikiöönsä, varmistetaan, että nämä naiset seulotaan riittävästi, ja ylläpidetään seurantaa. Näihin strategioihin kuuluvat kohdennetut tiedotustoimet, palvelujen tarjoajien toiminnan koordinointi ja erityiset raskaudenaikaisen hoidon osatekijät.

4.1 Sukupuolitautien torjuntaohjelmat

Sukupuolitautien torjuntaohjelmien olisi perustettava erityisiä synnytystä edeltäviä neuvontaohjelmia potilaille, joilla on syfiliksen riski. Kaikilta hedelmällisessä iässä olevilta naisilta, jotka tulevat sukupuolitautiklinikoille, olisi kysyttävä viimeisten kuukautisten ajankohta. Jos heillä ei ole ollut kuukautisia viimeisten kuuden viikon aikana ja jos kuukautiset ovat yleensä säännölliset, heidät olisi testattava raskauden varalta mahdollisimman pian, mieluiten paikan päällä. Jos raskaustestiä ei voida tehdä paikan päällä, sukupuolitautiklinikan henkilökunnan olisi varattava potilaalle aika laitokseen, jossa testi voidaan tehdä mahdollisimman nopeasti.RPR-korttitesti olisi tehtävä rutiininomaisesti kaikille sukupuolitautiklinikan potilaille; raskaana olevien potilaiden laboratoriotutkimuslomakkeet olisi ”merkittävä” ensisijaista käsittelyä varten. Kaikki raskaana olevat potilaat olisi RPR-tuloksista riippumatta ohjattava synnytystä edeltävään hoitoon. Jos RPR-testi on kuitenkin reaktiivinen, on ryhdyttävä välittömästi toimenpiteisiin asianmukaisen hoidon, seksikumppanin ohjaamisen ja raskaudenaikaisen hoidon aloittamiseksi. Valtion ja paikallisten sukupuolitautiohjelmien olisi sovittava synnytystä edeltävän hoidon tarjoajien kanssa, että naisia, joiden kuppa on reagoinut testeihin, hoidetaan hätätilanteessa. Tällaisille naisille olisi annettava etusija raskaudenaikaisessa hoidossa, erityisesti klinikoilla, joilla on jonotuslistoja. Jos naisen kuukautiset ovat normaalit tai raskaustesti on negatiivinen, hänelle olisi kerrottava perhesuunnittelupalvelujen saatavuudesta ja sukupuolitautien, tupakoinnin, alkoholin ja huumeiden sikiölle mahdollisesti aiheuttamista vaaroista.

Potilaita, joilla on varhainen tarttuva kuppa, olisi haastateltava heidän viimeaikaisten seksikumppaniensa tunnistamiseksi. Näin tunnistetut naiset olisi ensisijaisesti ohjattava hoitoon ja jos he ovat raskaana, heidät olisi otettava tehokkaaseen raskaudenaikaiseen hoitoon. Potilaita, joilla on varhainen tarttuva syfilis ja jotka asuvat alueilla, joilla esiintyy paljon syfilisinfektioita, olisi myös pyydettävä tunnistamaan ystävät, kumppanit ja perheenjäsenet, jotka saattavat olla raskaana (ks. kohta 3.2). Neuvontatyöntekijöiden olisi otettava yhteyttä näihin naisiin, selitettävä heille, että kuppa on mahdollinen ongelma heidän yhteisössään, tarjottava heille kuppatestiä ja autettava heitä ilmoittautumaan synnytystä edeltävään hoitoon.Raskaana oleville naisille, joilla on reaktiivinen STS, olisi annettava ensisijaisesti hoitoa ja synnytystä edeltävää hoitoa. Sukupuolitautiohjelmien johtajien on kehitettävä hallintojärjestelmiä, joilla seurataan ja mitataan raskaana oleviin potilaisiin ja heidän raskaudenaikaiseen hoitoonsa keskittyviä neuvontatoimia.

4.2 Huumeriippuvuusohjelmat

Kaikilta hedelmällisessä iässä olevilta naisilta, jotka tulevat huumeriippuvuuspoliklinikoille, olisi myös kysyttävä viimeisten kuukautisten päivämäärä, ja olisi noudatettava samoja menettelyjä kuin sukupuolitautien poliklinikoilla, mukaan lukien raskaustestit paikan päällä. Jos testi on positiivinen, paikan päällä olisi tehtävä RPR-tutkimus ja ohjattava raskaudenaikaista hoitoa varten. Potilaille olisi myös tiedotettava perhesuunnittelupalvelujen saatavuudesta ja sukupuolitautien, tupakoinnin, alkoholin ja huumeiden mahdollisesti aiheuttamista sikiövaurioista.

4.3 Raskaustestauspaikat

Kaikkia raskaustestejä tekeviä paikkoja olisi varoitettava niiden vastuusta synnynnäisen kupan ehkäisyssä. Jos naisen raskaustesti on positiivinen, RPR-korttitesti on tehtävä välittömästi ja paikan päällä. Jos RPR-testi on reaktiivinen, on noudatettava samoja menettelyjä kuin sukupuolitautiklinikoilla. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä tarkkojen osoitteiden saamiseen paikallisen sukupuolitautien erikoislääkärin käyttöön. Kaikkien raskaustestejä tekevien tahojen, kuten perhesuunnitteluklinikoiden, kouluklinikoiden, nuorisoterveysklinikoiden, sairaaloiden päivystyspoliklinikoiden ja poliklinikoiden sekä vankiloiden, olisi noudatettava näitä menettelyjä.

4.4 Raskaudenaikaiset hoitopaikat

Naiset joutuvat usein odottamaan ensimmäistä raskaudenaikaista vastaanottoa useita viikkoja ylikuormitettujen aikataulujen ja lääkekelpoisuuden määrittämisen viivästymisen vuoksi. Koska viive voi vähentää hoidon onnistumisen todennäköisyyttä, jos kuppa todetaan, naiset olisi pyrittävä testaamaan jo raskauden alkuvaiheessa, mahdollisesti laboratoriokokeita varten tehtävän käynnin yhteydessä. Jos kuppa todetaan, hoito ja neuvonta olisi aloitettava ennen säännöllistä raskaudenaikaista neuvolakäyntiä.

4.5 Hoidon sisältö

Synnytyslääkärit ovat vastuussa siitä, että heidän raskaana olevat potilaansa testataan kuplan varalta ja että heidän toimintansa koordinoidaan paikallisen sukupuolitautiohjelman kanssa, jotta tartunnan saaneet naiset saavat hoitoa nopeasti. Raskaudenaikaisen hoidon tarjoajille suositellaan muun muassa seuraavia toimia:

1. Äidin veren ottaminen serologista testausta varten ensimmäisellä neuvolakäynnillä, ellei edellisen raskauden aikana tehdyn testin tuloksia ole saatavilla. Toinen STS olisi tehtävä kolmannen raskauskolmanneksen alussa (28 viikkoa).

2. Annetaan jokaiselle potilaalle kortti, josta käy ilmi, mikä testi tehtiin, päivämäärä, jolloin se tehtiin, tulos, mitä hoitoa (jos sellaista annettiin) ja klinikan nimi ja puhelinnumero.

3. STS-tutkimuksen tuloksista pidetään luetteloa, joka on järjestetty testin päivämäärän ja potilaan nimen mukaan. Merkintöjä on säilytettävä 1 vuoden ajan raskauden päättymisen jälkeen. Raskaudenaikaisen hoidon tarjoajat ovat vastuussa potilaidensa serologisen tilan määrittämisestä. Palveluntarjoajien on joko hankittava näyte tai dokumentoitava, että reagoimaton testi on tehty aiemmin raskauden aikana. STS- ja reaktiivisten tulosten potilaskohtainen kirjaaminen auttaa tässä dokumentoinnissa.

4. Raskaana olevilta naisilta otettujen näytteiden tunnistaminen merkitsemällä laboratoriotodistuksiin selvästi ”prenataali”. Sukupuolitautiohjelman olisi seurattava reaktiivisia testejä osana jatkuvaa seurantatoimintaa (ks. kohta 2).

5. ”Merkitään” niiden asiakkaiden kortit, joiden serologiset testit ovat reaktiivisia. Korttien tulisi pysyä merkittyinä, kunnes potilas palaa klinikalle. Jos potilas ei palaa tai vastaa rutiini-ilmoitukseen, asiasta on ilmoitettava paikalliselle terveysvirastolle ja pyydettävä lähetteitä.

6. Ohjeistetaan raskaana olevia potilaita, jotka eivät ehkä ole mukana molemminpuolisissa yksiavioisissa suhteissa, vaatimaan, että heidän seksikumppaninsa käyttävät kondomia koko raskauden ajan.

7. Kuukausittaisten kvantitatiivisten ei-reponemaalisten serologisten testien tekeminen nykyisen raskauden loppuajaksi naisille, joita on hoidettu varhaisen syfiliksen vuoksi. Naiset, joiden titteri nousee nelinkertaiseksi, on hoidettava uudelleen. Hoidetut naiset, joiden titteri EI laske nelinkertaiseksi 3 kuukauden kuluessa, on hoidettava uudelleen. Synnytyksen jälkeen seuranta on suoritettava muiden kuin raskaana olevien potilaiden osalta esitetyllä tavalla.

8. Kaikkien potilaiden testaaminen kupan varalta (RPR tai VDRL) 1 kuukausi sen jälkeen, kun he ovat saaneet päätökseen minkä tahansa muun raskauden aikana todetun sukupuolitaudin hoidon.

4.6 Suorituskyvyn seuranta

Vastuun synnynnäisen kupan ehkäisyyn tarkoitetun palvelujärjestelmän seurannasta tulisi olla valtion tai paikallisella sukupuolitautien valvontaohjelmalla. Koska synnynnäisen kuppauksen ehkäisyyn osallistuvien useiden ohjelmien henkilöstö ja painopisteet muuttuvat ajan mittaan, olisi perustettava ja ylläpidettävä seurantajärjestelmä, jolla seurataan suorituskykyä ja palvelujen tarjonnassa tapahtuvia muutoksia.

5. Laboratoriokokeet

Laboratoriokokeiden hyödyllisyys syfiliksen diagnosoinnissa riippuu jäljempänä lueteltujen asianmukaisten standardikokeiden valinnasta. Näiden testien laatu riippuu siitä, käyttääkö hyvin koulutettu henkilökunta laadukkaita reagensseja. Laboratorioiden ja laboratoriotestejä tekevän henkilökunnan olisi noudatettava tiukkoja laadunvalvontamenettelyjä, ja niiden olisi osallistuttava säännöllisesti suoritusten arviointiin ja laadunvarmistusohjelmiin.

Syfiliksen laboratoriotestit

Vakiotestit

1. Vasta-aineiden seulontatestit (ei-reponemaaliset)

• Pikaplasmareagiini (RPR)

• Sukupuolitautien tutkimuslaboratorio. (VDRL)

• Lämmittämätön seerumireagiini (USR)

• Reagiinin seulontatesti (RST)

Vasta-aineiden varmistustestit (treponemal)

• Fluororesoiva treponemal vasta-aineen absorptiotesti (FTA-ABS)

• Fluoresoiva treponemivasta-aineen absorptiokaksoisvärjäys (FTA-ABS DS)

• Mikrohemagglutinaatiomääritys vasta-aineen T. pallidum (MHA-TP)

• Hemagglutinaatio-treponemal-testi syfiliksen toteamiseksi (HATTS)

• Biologinen-enzaBead-testi (ELISA)

Vaurion tai kudoksen suora tutkiminen

• Tummakenttämikroskooppi

• Suora fluoresoiva vasta-ainetesti T. pallidum (DFA-TP)

• Hopeavärjäykset (modifioitu Steiner)

• Hematoksyliini- ja eosiinivärjäykset (H & E)

Kokeelliset testit

FTA-ABS-immunoglobuliini (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Syfilis raskauden aikana

6.1 Äidin serologiset tutkimukset

STS on suoritettava raskaudenaikaisen hoidon alussa ja synnytyksen yhteydessä. Myös kolmannen raskauskolmanneksen alussa (28 viikkoa) suoritettavan välitestauksen olisi oltava rutiininomaista korkean riskin väestöryhmille. Seroreaktiiviset naiset on arvioitava viipymättä. Arviointiin olisi kuuluttava anamneesi ja fyysinen tutkimus, kvantitatiivinen ei-reponemaalinen testi ja varmistustesti.

Huolimatta mahdollisista väärästä positiivisesta tuloksesta ei-reponemiallisissa ja treponemi testeissä, odottavia äitejä on hoidettava, jos 1) heillä on reaktiivinen STS ja 2) nopeaa ja perusteellista seroreaktiivisuuden syyn arviointia ei voida taata. Erikoiskokeet, jotka sisältävät deoksiribonukleiinihapon (DNA) ja Reiterin absorptiotestejä fluoresoivaa treponemivasta-ainetta (FTA) varten, poistavat useimmat väärät positiiviset tulokset. Näitä testejä voi tehdäSukupuoliteitse tarttuvien tautien laboratorio-ohjelma, Center forInfectious Diseases, CDC, referenssilaboratorion pyynnöstä. Seroreaktiivisen raskaana olevan naisen oletetun hoidon viivästyminen ei kuitenkaan saisi koskaan kestää yli 4 viikkoa.

Jos potilaalla on reaktiivinen ei-reponemiakoe (esim. VDRL), ei-reaktiivinen treponemiakoe (esim. mikrohemagglutinaatiomääritys T. pallidum -vasta-aineen osoittamiseksi {MHA-TP}) eikä kliinistä tai epidemiologista näyttöä syfiliksestä, hoito ei ole tarpeen. Sekä kvantitatiivinen ei-reponemitesti että varmistustesti on toistettava 4 viikon kuluessa. Jos todetaan kliinisiä tai serologisia viitteitä syfiliksestä tai jos syfilisdiagnoosia ei voida sulkea pois kohtuullisella varmuudella, potilasta on hoidettava jäljempänä esitetyllä tavalla (kohta 6.2.3). Raskauden aikana muiden kuin reponemaltestien titterit nousevat yleensä epäspesifisesti. Tämä taipumus aiheuttaa vaikeuksia erottaa toisistaan uusintatartunnasta johtuvat vasta-aineet ja aiemmin hoidetusta infektiosta jääneet vasta-aineet.

Potilaita, joita on aiemmin hoidettu riittävästi kuppaukseen ja joilla on asiakirjat hoidosta, ei tarvitse hoitaa uudelleen, ellei ole kliinisiä, serologisia tai epidemiologisia todisteita uusintatartunnasta, esim. tumakenttäpositiiviset leesiot, jatkuva (vähintään kahden viikon ajan jatkunut) nelinkertainen tiitterin nousu kvantitatiivisessa ei-reponemiakokeessa tai viimeaikainen seksuaalialtistuminen varhain infektoitunutta kuppaa sairastaneen henkilön kanssa.

6.2 Hoito raskauden aikana

6.2.1 Tietojen rajoitukset

Viimeisten 20 vuoden aikana ei ole tehty merkittäviä kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi käsitelty tällä hetkellä suositeltuja syfiliksen hoitoja raskaana oleville potilaille. Näin ollen kansanterveyshenkilöstö ei voi määrittää, onko hoidon teho heikentynyt näiden hoitomuotojen yhteydessä. On kuitenkin raportoitu yksittäisistä hoitohäiriöistä (eli synnynnäisen kupan esiintymisestä lapsella, jonka äitiä on hoidettu). Vaikka epäonnistumisprosentin laskeminen edellyttäisi nimitietoja, raportit viittaavat kuitenkin siihen, että syfilistä sairastavien raskaana olevien naisten hoitostrategioita on muutettava. Käytettävissä olevat tiedot viittaavat esimerkiksi siihen, että nykyisin suositellun erytromysiinihoidon epäonnistumisaste on kohtuuttoman korkea.

Hoidon tehokkuus millä tahansa hoidolla vaihtelee äidin infektion ja raskauden vaiheen mukaan. Käytettävissä olevat tiedot osoittavat, että hoidon epäonnistumisprosentti voi olla huomattavasti korkeampi naisilla, joilla on sekundaarinen kuppa, ja naisilla, joita hoidetaan raskauden viimeisellä kolmanneksella. Raskauteen tai istukansiirtomekanismeihin liittyvät fysiologiset muuttujat voivat olla määrällisesti tärkeämpiä raskauden viimeisen kolmanneksen aikana, ja organismikuormitus voi olla suurempi näissä syfiliksen toissijaisissa vaiheissa.

6.2.2 Raskaudenaikaisen syfiliksen hoito

RASKAUDEN VAIHEESTA KATSOMATTOMASTI POTILAAT, JOTKA EIVÄT OLE PENIKILLIINILLE ALLERGISIA, ON HOIDETTAVA PENIKILLIINILÄÄKKEELLÄ SYFIILIKSEN VAIHEESEEN SOVELTUVIEN ANNOSTUSTAULUKKOJEN MUKAISESTI KUIN NIIHIN EI- RASKAUDENAIKAISIIN POTILAISIIN SUOSITELTAVILLA.Penisilliinihoidon epäillyt epäonnistumiset on arvioitava täydellisesti ja niistä on raportoitava.

6.2.3 Penisilliiniallergiset potilaat

Penisilliiniä voidaan antaa syfilistä sairastaville raskaana oleville naisille, vaikka heillä olisikin ollut penisilliiniallergiaa, edellyttäen, että 1) heidän ihotestireaktionsa penisilliinin tärkeimpiin ja vähäisimpiin determinantteihin on negatiivinen tai 2) heidän ihotestinsä on positiivinen, mutta heidät on sen jälkeen desensitisoitu penisilliinille.

Penisilliiniherkistäminen voidaan toteuttaa antamalla potilaalle asteittain lisääntyviä suun kautta annettavia *** tai suonensisäisiä penisilliiniannoksia 3-4 tunnin ajan, kunnes täydellinen sietokyky saavutetaan. Suonensisäisen desensitisaatioreitin etuna on, että penisilliini voidaan lopettaa välittömästi, jos allerginen reaktio ilmenee; reaktioita esiintyy kuitenkin useammin suonensisäisen desensitisaation aikana. Herkistäminen on tehtävä asiantuntijaa kuulematta ja ainoastaan sellaisissa tiloissa, joissa on käytettävissä hätätoimenpiteet, kuten sairaalassa.

Tetrasykliiniä ei suositella raskaana oleville naisille mahdollisten sikiöön kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi. Erytromysiinihoitoa syfiliksen hoitoon raskauden aikana ei yleensä suositella. Sitä tulisi harkita vain potilaille, joilla on dokumentoitua näyttöä penisilliiniallergiasta (ihotesti tai anafylaksiahistoria) ja jotka eivät ole ehdolla penisilliiniyliherkistykseen. Erytromysiinihoitoa valitsevilla lääkäreillä on suuri vastuu sekä äidin että sikiön tiiviistä kliinisestä seurannasta hoidon epäonnistumisen mahdollisuuksien arvioimiseksi.

6.2.4 Äidin hoidon seuranta

1. Raskaana oleville naisille, joita on hoidettu varhaisen syfiliksen vuoksi, tulisi tehdä kuukausittain kvantitatiiviset ei-reponemaaliset serologiset testit raskauden loppuajan.

2. Naiset, joiden titteri nousee nelinkertaiseksi, on hoidettava uudelleen.

3. Hoidetut naiset, joilla tiitteri ei laske nelinkertaiseksi kolmen kuukauden aikana, on hoidettava uudelleen.

4. Synnytyksen jälkeen seuranta on sama kuin ei-raskaana olevilla potilailla.

6.2.5 Tarvittavat tutkimukset

Hyvin suunniteltuja tutkimuksia, jotka koskevat sellaisten raskaana olevien naisten hoitoa, joilla on kyfilis, tarvitaan selvästi. Kiireellisimpiä aiheita ovat mm:

1. penisilliinin ja muiden antibioottien transplacentaalinen farmakokinetiikka;

2. hoidon tehokkuus ja jatkuva analyysi hoidon epäonnistumistapauksista nykyisin suositelluilla hoidoilla;

3. bentsatiinipenisilliini G:stä ja sitä seuraavasta amoksisilliinista/ampisilliinista ja probenesidistä koostuvan hoito-ohjelman tai korkea-annoksisen amoksisilliinista/ampisilliinista ja probenesidistä koostuvan hoito-ohjelman teho raskaudenaikaisen syfiliksen hoidossa, erityisesti viimeisen raskauskolmanneksen aikana ilmenevän sekundaarisen syfiliksen osalta;

4. probenesidi nykyisten penisilliinihoito-ohjelmien lisänä niiden tehon lisäämiseksi erityisesti raskauden loppuvaiheessa ilmenevän sekundaarisen syfiliksen hoidossa; ja

5. HIV-infektion merkitys raskaudenaikaisen syfiliksen hoidon epäonnistumisessa.

7. Sikiön ja vastasyntyneen syfilis

7.1 Diagnostinen arviointi

7.1.1 Vastasyntyneen serologiset testit syfiliksen varalta

Imeväisikäiseltä saatava veri on suositeltavampaa sekä ei-reponemiaalisissa että vahvistavissa testeissä, koska napanuoraveri voi tuottaa vääriä positiivisia tuloksia. Synnytyksen ja/tai hoidon jälkeen käytetään sarjanäytteitä, jotta voidaan seurata hoidon tehoa tai istukan kautta saadun äidin vasta-aineen hajoamista.

Kun laboratoriomenetelmät ovat yleisesti saatavilla sikiö-/neonataalispesifisten immunoglobuliinien (IgM) treponemimäärityksiä varten, seerumi on ensisijainen näyte. Huolellisesti valvottuja kenttäkokeita on tehtävä, jotta voidaan antaa ohjeita niiden käytöstä kliinisessä käytännössä.

7.1.2 Mikroskooppinen arviointi

Istukka ja napanuora voivat olla erinomaisia näytteiden keräyspaikkoja, jotka voidaan tutkia pimeäkenttämikroskopialla, immunofluoresenssilla, H & E-värjäyksellä tai hopeavärjäyksellä. Istukasta ja napanuorasta otetut näytteet olisi tutkittava mikroskooppisesti niiden lasten osalta, jotka ovat syntyneet äideille, joiden serologiset tulokset ovat reaktiivisia, kun historiatietoja ei ole saatavilla tai kun istukka on hydropinen. Lisäksi kaikki vastasyntyneiden pallolaajentumat olisi tutkittava treponemien varalta.

Vauriomateriaalissa tai ruumiinavaus- tai biopsialeikkeissä hopeavärjäyksellä tai pimeäkentällä havaitut treponemit, vaikka niitä pidetäänkin lopullisina, voidaan endemisillä alueilla sekoittaa Lymen taudin Borrelioosiin. ÄIDIN EI-REPONEMIALSEROLOGIAA VOIDAAN KÄYTTÄÄ BORRELIOOSIN EROTTAMISEKSI KUPPA- JA SYFILIKSESTÄ. VDRL ei reagoi Lymen taudissa yhtenäisesti.

Syntymättömän lapsen synnynnäinen kuppa on pyrittävä diagnosoimaan, jos kliiniset löydökset tai äidin anamneesi viittaavat hoitamattoman kuplan mahdollisuuteen. Suorat ja histologiset mikroskooppitutkimukset istukasta, elimistä ja napanuorasta sekä pitkien luiden röntgentutkimukset ovat hyödyllisiä post mortem -diagnoosissa. MHA-TP-testiä voidaan käyttää kuolleena syntyneen verestä; verta voidaan saada suoralla sydänpunktiolla.

7.1.3 Röntgenkuvaus

Kaikki imeväiset, jotka ovat syntyneet reaktiivista STS:ää sairastavilta naisilta, joita ei ole hoidettu ennen raskautta tai ennen 20. raskausviikkoa, on arvioitava täydellisesti.Arviointiin on kuuluttava pitkien luiden tutkiminen osteokondriitin, osteiitin ja periostiitin varalta.

7.1.4 Aivo-selkäydinnesteen analyysi

Reaktiivista STS:ää sairastavien naisten synnyttämille vauvoille on tehtävä aivo-selkäydinnesteen (CSF) analyysi missä tahansa seuraavista tilanteista:

1. lapsella on merkkejä, jotka sopivat synnynnäiseen syfilikseen

TAI

1. äidin hoito oli riittämätön, tuntematon,

TAI

1. äidin hoito ei sisältänyt penisilliiniä

TAI

1. riittävää seurantaa

TAI

1. .seurantaa ei voida varmistaa

Muille elossa oleville imeväisille, joilla on diagnosoitu vahvistettu tai yhteensopiva (määritelmät kohdassa 2) synnynnäinen kuppa, on ennen hoitoa tehtävä aivoselkäydinnestetutkimus seurantatutkimuksen lähtötilanteen selvittämiseksi. Vaikka CSF-tutkimuksen merkityksestä on kiistelty, kvantitatiivinen VDRL CSF-testi voi olla merkityksellinen, jos se tehdään yhdessä kohonneen kokonaisproteiinin ja lymfosyyttimäärän tutkimisen kanssa. RPR-korttitestiä EI SAA käyttää CSF-arvioinnissa.

Kaikki lapset, joilla on diagnosoitu vahvistettu tai yhteensopiva synnynnäinen kuppa, on kuitenkin hoidettava neurosyfilikseen tehoavalla lääkkeellä riippumatta CSF-tuloksista.

7.2 Vastasyntyneiden hoito

Vaikka vastasyntyneiden hoidosta ei ole saatavilla viimeaikaisia kattavia ja vertailukelpoisia tietoja, on julkaistu useita tapausselostuksia bentsatiinipenisilliinillä hoidettujen vastasyntyneiden ilmeisestä hoidon epäonnistumisesta.Saatavilla olevat tiedot osoittavat selvästi, että vastasyntyneet on arvioitava asianmukaisesti sen määrittämiseksi, onko heillä okkultoitunut aktiivinen infektio. Sopivin lähestymistapa aktiiviseen infektioon edellyttää kiteisen tai prokaiinipenisilliinin käyttöä 10 päivän ajan bentsatiinipenisilliinin sijasta.

Suositellut hoidot oireisille tai oireettomille imeväisille

Vesipitoinen kiteinen penisilliini G 50 000 yksikköä/kg IM tai IV päivittäin kahtena jaettuna annoksena vähintään 10 päivän ajan

TAI vesipitoinen prokaiinipenisilliini G 50 000 yksikköä/kg IM päivittäin vähintään 10 päivän ajan.

Oireettomien imeväisten, joiden äitejä on hoidettu riittävästi apenisilliinihoidolla raskauden aikana, hoito ei ole tarpeen, jos seuranta voidaan varmistaa.

Oireettomille pikkulapsille, joiden äidit saivat raskauden aikana riittävää hoitoa apenisilliinihoidolla, mutta joiden seurantaa EI voida varmistaa, monet lääkärit suosittelevat hoitoa bentsatiinipenisilliinillä 50 000 yksikköä/kg IM kerta-annoksena. Tämän hoitomuodon tehosta synnynnäisen neurosyfiliksen yhteydessä ei ole tietoja, joten jos neurosyfilistä ei voida sulkea pois, suositellaan 10 vuorokauden vesipitoisen kiteisen penisilliinin tai prokaiinipenisilliinin käyttöä. Synnynnäisen synnynnäisen kupan hoitoon suositellaan AINOASTAAN penisilliinihoitoa.

7.3 Vastasyntyneiden seuranta

American Academy ofPediatricsin ohjeiden mukaisesti kaikkien vastasyntyneiden seuranta olisi sisällytettävä vastasyntyneiden rutiinihoitoon 1, 2, 4, 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Serologisia testejä olisi tehtävä, kunnes ne eivät enää reagoi. Potilaita, joilla on pysyvät, vakaat, matalat titterit, olisi pidettävä ehdokkaina uusintakäsittelyyn. Hoitoa saaneita imeväisiä olisi seurattava samalla tavoin ja heille olisi tehtävä 6 kuukauden välein CSF-tutkimus, kunnes tutkimus ei reagoi. Reaktiivinen CSF VDRL 6 kuukauden kohdalla on osoitus uusintakäsittelystä.

8. Pitkäaikaisseuranta ja jälkihoito

Penisilliiniannokset synnynnäisen syfiliksen hoidossa vastasyntyneisyyskauden jälkeen pysyvät samoina kuin ne, joita suositellaan vastasyntyneiden synnynnäisen syfiliksen hoitoon. Isommille lapsille annettavan penisilliinin kokonaismäärän ei pitäisi ylittää yli vuoden kestäneessä aikuisten kuppauksessa käytettävää annosta. Synnytyskauden jälkeen tetrasykliiniannos synnynnäisen syfiliksen hoitoon potilaille, jotka ovat allergisia penisilliinille, on yksilöllisesti määriteltävä, mutta annosten ei tarvitse olla suurempia kuin ne, joita käytetään aikuisten syfiliksessä, jonka kesto on yli 1 vuosi. Tetrasykliiniä ei saa antaa lapsille

Kolmannen elinvuoden aikana (2 vuoden iässä) on tehtävä perusteellinen kehitysarviointi kaikille imeväisiässä hoidetuille lapsille, jotka olivat syntyessään oireettomia tai joilla oli aktiivinen synnynnäinen infektio.

Kaikkia potilaita, joilla on varhaisvaiheen syfilis tai synnynnäinen syfilis, olisi kannustettava uusimaan kvantitatiiviset ei-reponemiakokeet vähintään 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidosta. Näillä potilailla kvantitatiivisenontreponemaalitestin titterit laskevat reagoimattomiksi tai matalan titterin reaktiivisiksi vuoden kuluessa onnistuneen penisilliinihoidon jälkeen. Serologisen testin tulokset laskevat hitaammin potilailla, joita hoidetaan pidempään kestäneen taudin vuoksi. Potilaille, joilla on yli vuoden kestänyt kuppa, on tehtävä uusi serologinen testi 24 kuukauden kuluttua hoidosta. Huolellinen serologinen seurantatutkimus on erityisen tärkeää potilaille, joita on hoidettu muilla antibiooteilla kuin penisilliinillä. Vaihtoehtoisilla antibiooteilla annetun hoidon jälkeisen viimeisen seurantakäynnin yhteydessä on suunniteltava aivoselkäydinnesteen tutkiminen.

Kaikkia neurosyfilispotilaita on seurattava huolellisesti säännöllisin serologisin testein, kliinisellä arvioinnilla 6 kuukauden välein ja toistuvilla aivoselkäydinnesteen tutkimuksilla vähintään 3 vuoden ajan.

Uusitartunnan mahdollisuus on aina otettava huomioon, kun varhaista syfilistä sairastavia potilaita hoidetaan uudelleen. CSF-tutkimus olisi tehtävä ennen uudelleenkäsittelyä, ellei uudelleeninfektiota ja varhaisen syfiliksen diagnoosia voida vahvistaa.

Uudelleenkäsittelyä on harkittava, kun:

1. syfiliksen kliiniset merkit tai oireet jatkuvat tai toistuvat

TAI

1. ei-treponemiaalisen testin titteri nousee pysyvästi nelinkertaiseksi

TAI

1. alun perin korkeatiitteri ei laske nelinkertaiseksi vuoden kuluessa

Potilaita on hoidettava uudelleen yli vuoden kestoiselle syfilikselle suositelluilla hoitomuodoilla.

• Neuvonantajina olivat PJ Wiesner, MD, puheenjohtaja (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (Etelä-Carolinan yliopiston lääketieteellinen tiedekunta), J Hill (Floridan terveys- ja kuntoutuspalvelujen osasto), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delawaren terveys- ja sosiaalipalvelujen ministeriö), L Taber, MD (Baylor College of Medicine) ja GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** ”Tiitterin nelinkertainen nousu”, ”tiitterin nelinkertainen lasku” ja muita samankaltaisia

lauseita käytetään kaikkialla tässä asiakirjassa. Ne viittaavat muutoksiin (ylös- tai alaspäin) seerumin titereissä vähintään kahdessa laimennoksessa (kahdessa ”putkessa”), esim. 1:2:sta 1:8:aan (ja päinvastoin) tai 1:4:sta 1:16:aan (ja päinvastoin) tai 1:32:sta 1:8:aan (ja päinvastoin).*** Eräässä raskaana oleville potilaille annetussa suun kautta otettavassa desensibilisaatiohoidossa käytettiin

penisilliini V:tä. Lähtöannos oli 100 yksikköä, ja sitä suurennettiin 15 minuutin välein. Lopullinen kumulatiivinen annos oli 1 296 700 yksikköä, joka annettiin 3-4 tunnin aikana. Nämä potilaat otettiin sairaalahoitoon ja heille asetettiin suonensisäinen laskimolinja, mutta mitään esilääkitystä ei käytetty. Varautumissuunnitelma, jota ei tarvittu, koski viimeisen annoksen toistamista tai toimenpiteen keskeyttämistä, jos vakava reaktio ilmenisi (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Huomautuslauseke Kaikki MMWR:n HTML-asiakirjat, jotka on julkaistu ennen tammikuuta 1993, ovat sähköisiä muunnoksia ASCII-tekstistä HTML-muotoon. Tämä muuntaminen on saattanut aiheuttaa merkkien käännös- tai muotovirheitä HTML-versiossa. Käyttäjien ei pidä luottaa tähän HTML-dokumenttiin, vaan heitä pyydetään tutustumaan MMWR:n alkuperäiseen paperiversioon, josta löytyy virallinen teksti, kuvat ja taulukot. Tämän numeron alkuperäisen paperikappaleen voi saada Superintendent of Documentsista, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; puhelin: (202) 512-1800. GPO:lta voi tiedustella voimassa olevia hintoja.

**Kysymykset tai viestit, jotka koskevat muotoiluvirheitä, on osoitettava osoitteeseen [email protected].

Sivu muunnettu: 08/05/98