Fibroglandulaarinen tiheys ja mammografinen rintatiheys

(Tämä artikkeli on päivitetty heinäkuussa 2016)

Uutisissa on viime aikoina puhuttu paljon mammografisesta rintatiheydestä, sen yhteydestä rintasyövän riskiin ja lainsäädännöllisistä ponnisteluista, joiden tarkoituksena on velvoittaa potilaat ilmoittamaan tiheydestä. Tässä artikkelissa käsitellään syitä siihen, miksi rintatiheydestä on tullut niin kuuma aihe ja mitä voimme odottaa tästä aiheesta tulevaisuudessa.

Rintatiheyden ja rintasyövän yhteys

Vuonna 1976 John Wolfe ehdotti mammografisten rintojen parenkyymikuvioiden neliportaista luokittelua havaittuaan vahvan yhteyden parenkyymikuvioiden ja rintasyöpäriskin välillä. Mitä monimutkaisempi (ja yleensä tiheämpi) parenkyymi on, sitä suurempi on myöhemmän rintasyövän riski. Hänen yläluokkansa rintasyöpäriski oli 31 kertaa suurempi kuin alaluokan rintasyöpäriski. Vaikka myöhemmässä analyysissä todettiin, että tämä mainittu riski oli huomattavasti liioiteltu, asiantuntijat pitivät tiheyden ja syövän välistä yhteyttä edelleen pätevänä.

1990-luvun alussa tutkijat, jotka tutkivat rintojen tiheyttä (parenkyymikuvioiden sijaan), havaitsivat, että tiheys itsessään oli rintasyöpäriskin ennustaja. Tämän perusteella American College of Radiology päätti sisällyttää neliportaisen rintojen tiheysluokituksen osaksi rintakuvantamisen raportointi- ja tietojärjestelmää (BI-RADS). Neljä nykyistä luokkaa ovat:

– Lähes kokonaan rasvainen (alle 25 prosenttia rauhasta)

– Hajallaan oleva fibroglandulaarinen tiheys (noin 25-50 prosenttia rauhasta)

– Heterogeenisen tiheä (noin 51-75 prosenttia rauhasta)

– Erittäin tiheä (yli 75 prosenttia rauhasta)

– Erittäin tiheä (yli 75 prosenttia rauhasta).

Kymmenissä tutkimuksissa, joissa on arvioitu rintojen tiheyden ja rintasyövän välistä yhteyttä, on todettu, että tiheimmässä luokassa syöpään sairastumisen todennäköisyys on neljä-kuusi kertaa suurempi kuin vähiten tiheässä luokassa.

Katso videohaastattelu rintakudoksen tiheydestä NCoBC 2016:sta

Tiheän rintakudoksen muita ongelmia

Tiheä rintakudos ei ainoastaan nosta rintasyövän riskiä, vaan se myös vaikeuttaa rintakudoksen havaitsemista mammografiassa. Syövät, jotka ovat valkoisia mammografiassa, jäävät piiloon tiheän kudoksen taustalle, joka on myös valkoista. Kun mammografian herkkyys rintasyövän havaitsemisessa on 98 prosenttia rasvaisissa rinnoissa, se laskee vain 48 prosenttiin erittäin tiheissä rinnoissa. Toisin sanoen vain puolet kaikista rintasyövistä näkyy mammografiassa, kun rinnat ovat tiheät. Toinen ongelma on se, että naisilla, joilla on tiheä parenchyma, on todennäköisemmin rintakipuja tai pidempiä mammografiavalotusaikoja, jotka molemmat voivat johtaa potilaan liikkeestä johtuvaan mammografian epätarkkuuteen.

Lue vuoden 2015 artikkeli ”Making Sense of Dense Breasts” (Tiheiden rintojen järkeistäminen), jossa käsitellään uusia tekniikoita, joita on saatavilla tiheiden rintojen kuvaamiseen.

Miten voimme parantaa rintasyövän havaitsemista tiheissä rinnoissa?

Monikeskuksisessa Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) -tutkimuksessa digitaalinen mammografia havaitsi rintasyövän huomattavasti paremmin alle 50-vuotiailla pre- ja perimenopausaalisilla naisilla, joilla oli tiheät rinnat, kuin analoginen mammografia. Näin ollen nuorempien naisten, joilla on tiheä rinta, tulisi pyrkiä teettämään mammografiat digitaalisilla laitteilla.

Amerikkalaisen radiologian kollegion kuvantamisverkosto (ACRIN, American College of Radiology Imaging Network) toteutti tutkimuksen #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) useissa eri paikoissa ympäri maailmaa, mukaan lukien kirjoittajan kuvantamiskeskus. Naisilla, joilla oli kohonnut rintasyövän riski ja joiden >50 prosentin rintatiheys oli >50 prosenttia, rintojen ultraäänitutkimuksen lisääminen mammografiaan lisäsi syövän havaitsemisprosenttia 55 prosentilla, mutta väärien positiivisten tulosten osuus oli yli kaksinkertainen. Yksittäisen rintojen magneettikuvaustutkimuksen (MRI) lisääminen tutkimuksen lopussa kaksinkertaisti syövän havaitsemisasteen verrattuna mammografiaan ja ultraäänitutkimukseen, mutta myös väärien positiivisten tulosten määrä kasvoi entisestään.

Amerikkalainen syöpäyhdistys (American Cancer Society) suosittelee tällä hetkellä rintojen magneettikuvausta seulontatutkimuksena naisille, joilla on vähintään 20 prosentin riski sairastua rintasyöpään koko elämänsä aikana. Noin 2 prosenttia yhdysvaltalaisista naisista täyttää tämän rajan. Koska erilaisissa rintasyöpäriskilaskureissa ei kuitenkaan oteta huomioon rintojen tiheyttä, niiden naisten määrä, jotka voisivat olla oikeutettuja magneettikuvauksen seulontaan, olisi suurempi, jos tiheys otettaisiin huomioon.

Muut vaihtoehdot tiheiden rintojen arviointiin ovat muun muassa rintaspesifinen gammakuvantaminen (BSGI), joka tunnetaan myös nimellä molekulaarinen rintakuvantaminen (molecular breast imaging), ja positroniemissiomammografia (PEM). Vaikka näissä testeissä käytetään ionisoivaa säteilyä, niillä on yksi huomattava etu ultraääni- ja magneettikuvaukseen verrattuna – niiden alhainen väärien positiivisten tulosten määrä johtaa harvempiin tarpeettomiin biopsioihin.

Rintojen tiheys uutisissa

Viime vuosina rintasyövän puolestapuhujaryhmät, kuten osuvasti nimetty AreYouDense.org, ovat levittäneet sanaa ongelmista, jotka liittyvät tiheään parenchymaan. Ne ovat myös nostaneet esiin monia naisia, jotka ovat kokeneet, että heidän syöpänsä olisi havaittu paljon aikaisemmin, jos heille olisi kerrottu heidän tiheästä rintakudoksestaan.

Valtaväestön tiedotusvälineet ovat käsitelleet näitä pyrkimyksiä laajasti. Vuonna 2010 Los Angeles Times sanoi rintojen tiheydestä: ”Se saattaa olla suurin syöpäriski, josta et ole koskaan kuullutkaan.”

Rintojen tiheyttä koskeva lainsäädäntö

Kaikki tämä mediahuomio sai lainsäätäjät ryhtymään toimiin. Vuonna 2009 Connecticutista tuli ensimmäinen osavaltio, joka vaati, että potilaille on ilmoitettava heidän mammografinen rintatiheytensä ja että vakuutukset kattavat rintojen seulontaultraäänitutkimuksen potilaille, joiden rintatiheys on yli 50 prosenttia. Sittemmin myös Texas ja Virginia ovat hyväksyneet rintatiheydestä ilmoittamista koskevia lakeja. Vastaavia toimia on käynnissä lukuisissa muissa osavaltioissa. Illinoisissa vakuutusturvaa on vaadittu vuodesta 2009 lähtien, mutta ilman vaatimusta potilaille tiedottamisesta.

Liittovaltion tasolla Connecticutissa asuvan Rosa DeLauron tukema Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011 -laki (laki rintojen tiheydestä ja mammografiaraportoinnista vuonna 2011) edellyttäisi, että potilaille ilmoitetaan kirjallisesti heidän rintatiheytensä tiheydestä ja että naisille, joilla on tiheät rinnat, on saatavissa lisäseulontatestejä. Tätä edustajainhuoneen lakiehdotusta käsitellään parhaillaan valiokuntatasolla.

Vaikka näiden lakien kannattajat väittävät, että mitä enemmän tietoa potilailla on terveydestään, sitä paremmin he voivat tehdä tietoon perustuvia päätöksiä, monet lääkäriryhmät ovat ilmaisseet huolensa. Ne huomauttavat, että rintatiheys on subjektiivinen määritys, joka vaihtelee radiologista toiseen ja jopa saman radiologin kohdalla päivästä toiseen. Tämä voi aiheuttaa hämmennystä, kun potilaille kerrotaan, että heillä on tiheät rinnat yhtenä vuonna, mutta ei edellisenä tai seuraavana vuonna. Oliko heidän riskinsä todella muuttunut vai oliko kyseessä vain eri lukija?

Vastustajat ovat myös huolissaan siitä, että potilaat saattaisivat huutaa uusia, vielä todistamattomia testejä, joista he lukevat internetistä, mikä nostaisi terveydenhuoltokustannuksia aikana, jolloin maassamme yritetään löytää keinoja kustannusten hillitsemiseksi. Koska on paljon sellaista, mitä ei tiedetä parhaasta tavasta käsitellä tiheitä rintoja, on perusteltua olla huolissaan tahattomista seurauksista. On myös mahdollista, että naiset, joille kerrotaan, että heillä on rasvaiset rinnat, saavat vääränlaisen turvallisuudentunteen ja käyvät seulontamammografiassa harvemmin tai eivät käy ollenkaan.

Lue, mitä kysymyksiä potilaat todennäköisimmin kysyvät rintojen tiheydestä.

Rintojen tiheysmittausten standardointi

On selvää, että jotta rintojen tiheyttä koskeva tieto olisi hyödyllistä ja jotta vaihtelua koskevat huolenaiheet voitaisiin ratkaista, tiheyden mittaamiseen on löydettävä parempi, objektiivisempi ja toistettavampi tapa. Vanhemmissa tutkimuksissa röntgenhoitajien oli joko piirrettävä tiheän kudoksen rajat selkeisiin päällysteisiin tai valittava mielivaltaisesti tietokoneen näytöltä harmaan sävyn raja tiheän ja ei-tiheän kudoksen välillä. Nämä eivät todellakaan olleet helposti toistettavissa.

Uudemmissa tutkimuksissa on käytetty automaattisia algoritmeja optimaalisen kynnysarvon määrittämiseksi tiheän ja ei-tiheän kudoksen välillä mammografiakuvissa. Kopans kuitenkin kyseenalaisti sen, onko pätevää käyttää 2D-mammografiatietoja kolmiulotteisen elimen tiheyden arviointiin. Hän kannatti volumetristen kolmiulotteisten tietojen käyttöä kaikissa tulevissa tutkimuksissa.

Rintojen volumetrisen tiheyden arviointiin on nykyään saatavilla kaupallisia ohjelmistoja, kuten Matakinan Volpara ja iCAD (GE:n ja Hologicin digitaalisille mammografiajärjestelmille, joita kirjoittajan vastaanotolla käytetään) sekä Hologicin Quantra (Hologicin digitaalisille mammografiajärjestelmille).

Tulevaisuuden suunta

Tulevaisuuden suunta

Lisätutkimuksia on tehtävä sen selvittämiseksi, ennustavatko automatisoidut, volumetriset rintatiheyden arvioinnit syöpäriskiä paremmin kuin subjektiiviset visuaaliset arvioinnit. Kun käytössä on kvantitatiivinen, standardoitu tapa ilmoittaa rintatiheys, ei ole enää mitään syytä olla sisällyttämättä tiheystietoja lukuisiin malleihin, joilla lasketaan rintasyövän riskiä, varsinkin kun rintatiheys on yksi vahvimmista riippumattomista syövän riskitekijöistä.

Muut pohdittavia kysymyksiä ovat: Pitäisikö kaikille henkilöille, joilla on tiheät rinnat, tehdä lisätutkimuksia, kuten ultraääni, magneettikuvaus tai BSGI, vai vain niille, joiden laskettu rintasyöpäriski ylittää tietyn kynnysarvon? Mikä täydentävä testi on paras? Onko kemoterapia, kuten tamoksifeenin käyttö, aiheellista näille naisille? Vähentävätkö täydentävät testit tai kemoterapia tehokkaasti rintasyöpäkuolleisuutta vai lisäävätkö ne vain kustannuksia vaikuttamatta lopputuloksiin? Koska digitaalisen mammografian on osoitettu parantavan syövän havaitsemista tiheässä rintakehässä, poistavatko digitaaliset mammografiat lisätutkimusten tarpeen? Pysy kuulolla vastauksia varten.

Katso videohaastattelu rintojen kuvantamisen ja tiheyden raportointiteknologian viimeisimmistä edistysaskelista

Yhteenveto

Mammografinen rintatiheys on yksi vahvimmista riippumattomista myöhemmän rintasyövän riskitekijöistä, vahvempi kuin jopa ikä tai sukuhistoria. Tiheä rintakudos ei ainoastaan lisää rintasyövän kehittymismahdollisuuksia, vaan myös vaikeuttaa kehittyneiden syöpien havaitsemista.

Rintojen ultraäänitutkimus, magneettikuvaus ja BSGI parantavat kykyämme havaita pieniä rintasyöpiä tiheässä rintakudoksessa, mutta lisäävät myös hyvänlaatuisten biopsioiden määrää. Monet osavaltioiden lainsäätäjät ja Yhdysvaltain kongressi ovat joko hyväksyneet tai valmistelevat lakeja, joissa vaaditaan, että mammografiapotilaille ilmoitetaan heidän rintatiheydestään, jotta he voivat halutessaan hakeutua lisätutkimuksiin. Kahdessa osavaltiossa edellytetään nyt, että sairausvakuutus maksaa tämän lisätutkimuksen naisille, joiden rintojen tiheys on kahdessa ylimmässä tiheysluokassa, mikä kattaa noin puolet kaikista naisista.

Näiden säädösten vuoksi on erityisen tärkeää, että meillä on käytössämme standardoitu, toistettavissa oleva tapa mitata ja raportoida rintojen tiheys. Tutkimus siitä, mikä on paras tapa arvioida rintatiheyttä ja mitä tällä tiedolla pitäisi tehdä, jatkuu.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, on radiologi Weinstein Imaging Associatesissa, naisten kuvantamiseen erikoistuneessa kuvantamispraktiikassa Pittsburghissa, Pennissä. Praktiikka oli keskeinen osallistuja American College of Radiology Imaging Network -tutkimuksessa, joka koski rintojen seulontaultraääntä ja rintojen magneettikuvausta korkean riskin naisilla, ja se oli rintakohtaisen gammakuvantamisen/molekulaarisen rintakuvantamisen varhainen käyttöönottaja. Chang oli Pittsburghin mammografiyhdistyksen ja Pittsburghin röntgenyhdistyksen puheenjohtaja ja on nyt Pennsylvanian radiologiyhdistyksen ensimmäinen varapuheenjohtaja. Hän arvostelee rintojen ja gynekologisen kuvantamisen käsikirjoituksia American Journal of Roentgenology -lehdelle.

Lisäresursseja ITN:stä rintojen kuvantamiseen ja tiheän rintateknologian tietoihin

VIDEO: Personalized Breast Screening and Breast Density

New Technology and Clinical Data in Breast Imaging (articles from 2017)

VIDEO: Advances and Trends in Breast Imaging

Trends in Breast Imaging

Making Sense of Dense Breasts

Dense Breast Tissue: Supplemental Imaging

Breast Density: Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breas cancer. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Seulontamammografian, fyysisen tutkimuksen ja rintojen US-tutkimuksen suorituskyvyn vertailu ja niihin vaikuttavien tekijöiden arviointi: 27 825 potilasarvion analyysi. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Perusfysiikka ja epäilykset mammografisesti määritetyn kudostiheyden ja rintasyöpäriskin välisestä suhteesta. Radiology 2008; 246:348-353.
– Lainsäädännön päivitys. www.AreYouDenseAdvocacy.org, 22.2.2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Breast density linked to cancer risk. Los Angeles Times, Jun 21, 2010.
– Sickles EA. Wolfen mammografiset parenkyymikuviot ja rintasyöpäriski. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Rintakuviot rintasyöpäriskin indeksinä. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.