Femoroacetabulaarinen impingement: A Patient’s Guide to Hip Mobility and Hip Arthroscopy

1. Lonkkanivelen anatomia
2. Femoroacetabulaarinen impingementti ja lonkkanivelen liikkuvuus
3. Konservatiivinen (ei-kirurginen) hoito femoroacetabulaariseen impingementtiin
4. Lonkan tähystysleikkaus Femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa
5. Johtopäätös

Lonkkanivelen anatomia

Lonkkanivel on ”pallonivel” nivel, joka sijaitsee reisiluun (femur) ja lantion luun kohtaamisessa. Reisiluun ylempi segmentti (”pää”) on pyöreä pallo, joka sopii lantion luussa olevaan onteloon, joka muodostaa nivelpesän, joka tunnetaan myös nimellä acetabulum. Palloa pitävät tavallisesti paikoillaan erittäin voimakkaat nivelsiteet, jotka muodostavat täydellisen holkin nivelkapselin ympärille.

Kumpaakin palloa ja paikkaa peittää sileä rustokerros, joka on kumpikin noin 1/8 tuuman paksuinen. Rusto toimii niveltä pehmentävänä sienenä, jolloin luut liukuvat toisiaan vasten hyvin pienellä kitkalla. Lisäksi acetabulumin (nivelkuopan) syvyyttä lisää labrumiksi kutsuttu kuiturustoinen reunus, joka reunustaa nivelkuopan reunaa ja tarttuu reisiluun päähän kiinnittäen sen niveleen. Labrum toimii ”o-renkaana” eli tiivisteenä varmistaen, että kuula mahtuu holkkiin.

Lonkan anatomia

Femoroacetabulaarinen impingementti ja lonkan liikkuvuus

Mikä on femoroacetabulaarinen impingementti?

Femoroacetabulaarinen impingementti syntyy, kun kuula (reisiluun pää) ei pääse liikkumaan täydellä liikelaajuudellaan lonkkamaljassa (lantion acetabulum).

Impingementti itsessään on reisiluun pään ja/tai kaulan ja acetabulumin välinen ennenaikainen ja epäasianmukainen yhteentörmäys tai isku. Tämä aiheuttaa kivun lisäksi lonkkanivelen liikelaajuuden heikkenemistä. Femoroacetabulaarinen impingementti johtuu tavallisimmin ylimääräisestä luusta, joka on muodostunut reisiluun pään ja/tai kaulan ympärille, toisin sanoen nokkatyyppisestä impingementistä. Femoroacetabulaarinen impingementti johtuu usein myös acetabulan (istukan) reunan liikakasvusta, jota kutsutaan ”pincer”-tyyppiseksi impingementiksi, tai kun istukka on vinossa siten, että reisiluun ja acetabulan reunan välille syntyy epänormaali isku.

A)	Normaali lonkka
B)	Cam impingement
C)	Pincer impingement
D)	Compination of cam and pincer impingement

Lähde: Femoroacetabular Impingement Forms – Lavigne, et al.

Mitä tapahtuu lonkkanivelen sisällä, jossa on impingementti?

Kun reisiluun pään ja/tai kaulan ylimääräinen luu osuu acetabulumin reunaan, acetabulumia reunustavat rusto ja labrum voivat vaurioitua.

Ylimääräinen luu voi näkyä röntgensäteilykuvissa näennäisesti hyvin pienenä ”kuhmuna”. Kun kuoppa kuitenkin toistuvasti hankaa rustoa ja labrumia (jotka pehmentävät pallon ja istukan välistä iskua) vasten, rusto ja labrum voivat haurastua tai repeytyä, mikä aiheuttaa kipua. Kun rustoa ja labrumia häviää enemmän, reisiluun luu törmää lantion luuhun. Tämä ”luu luun päällä” -ilmiö tunnetaan yleisimmin nimellä niveltulehdus.

Luukalvon kyyneleet voivat myös taittua niveltilaan, mikä rajoittaa lonkan liikettä entisestään ja aiheuttaa lisäkipua. Tämä on samanlaista kuin mitä tapahtuu polvessa henkilöllä, jolla on revennyt meniski.

Miten femoroacetabulaarinen impingement syntyy?

Ylimääräinen luu, joka johtaa impingementtiin, on usein seurausta normaalista luun kasvusta ja kehityksestä. Nokkatyyppinen impingementti on kyseessä silloin, kun tällainen kehitys johtaa luun kuhmuamiseen reisiluun päähän ja/tai kaulaan.

Normaali kehitys voi johtaa myös acetabulaarisen vanteen liikakasvuun eli pincer-tyyppiseen impingementtiin. Myös lonkkavamma (lonkan päälle kaatuminen) voi johtaa impingementtiin. Labrumin ja/tai ruston repeämät ovat usein seurausta urheilutoiminnasta, johon liittyy toistuvia kääntymisliikkeitä tai lonkan toistuvaa taivutusta.

MRI normaalista lonkasta, jossa labrum on ehjä

MRI lonkasta, jossa labrum on revennyt

Mitkä ovat impingementtiin liittyvät yleiset oireet?

Impingementti voi ilmaantua milloin tahansa teinivuosien ja keski-ikäisyyden välillä. Monet huomaavat ensimmäisen kerran kipua lonkan etuosassa (nivusissa) pitkällisen istumisen tai kävelyn jälkeen. Myös ylämäkeen käveleminen koetaan vaikeaksi.

Kipu voi olla jatkuvaa tylsää särkyä tai tarttuvaa ja/tai terävää, poksahtelevaa tunnetta. Kipu voi tuntua myös reiden sivussa ja pakaroissa.

Miten impingementti diagnosoidaan?

Röntgen- ja magneettikuvaus (MRI) ovat ratkaisevan tärkeitä femoroacetabulaarisen impingementin diagnosoinnissa. Röntgenkuvaus voi paljastaa ylimääräisen luun reisiluun päässä tai kaulassa ja acetabulaarisella reunalla. Magneettikuvaus voi paljastaa ruston ja labrumin haurastumisen tai repeämät.

Femoroacetabulaarisen impingementin konservatiivinen (ei-kirurginen) hoito

Femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa on aina harkittava ensin ei-kirurgista hoitoa. Femoroacetabulaarinen impingementti voidaan usein korjata levolla, käyttäytymisen muuttamisella ja fysioterapialla ja/tai tulehduskipulääkityksellä. Tällaisilla konservatiivisilla hoidoilla on onnistuttu vähentämään kipua ja turvotusta nivelessä.

Jos kipu jatkuu, on joskus erotettava toisistaan lonkkanivelestä säteilevä kipu ja alaselästä tai vatsasta säteilevä kipu. Hyväksi todettu menetelmä näiden kahden erottamiseksi toisistaan on pistää lonkkaan steroidi ja kipulääke.

Pistoksella saavutetaan kaksi asiaa: Ensinnäkin, jos kipu todella tulee lonkkanivelestä, injektio antaa potilaalle kivunlievityksen. Toiseksi injektion avulla varmistetaan diagnoosi. Jos kipu johtuu femoroacetabulaarisesta impingementistä, kipua lievittävä lonkkapistos vahvistaa, että kipu on peräisin lonkasta eikä selästä.

Lonkan tähystysleikkaus femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa

Lonkan tähystysleikkauksen historia

Lonkkanivelen tähystysleikkaus kuvattiin ensimmäisen kerran 1970-luvulla, minkä jälkeen sitä kehitettiin entisestään 1980-luvun loppupuolella ja 1990-luvun alussa. Viimeaikaiset edistysaskeleet kirurgisten laitteiden kehittämisessä ovat antaneet ortopedikirurgeille mahdollisuuden hoitaa tiloja, jotka perinteisesti joko jätettiin huomiotta tai hoidettiin avoimella toimenpiteellä. Toimenpide on ollut suosittu Euroopassa 1990-luvun alkupuolelta lähtien, mutta se on saavuttanut suosiota Yhdysvalloissa vasta hiljattain, 1990-luvun lopulla ja 2000-luvun alussa.

Koska toimenpide ei ole ollut suosittu Yhdysvalloissa, vain harvoilla ortopedikirurgeilla on lonkan artroskopian jatkokoulutus. Koska toimenpide on kuitenkin yleistymässä ja tulossa suositummaksi, yhä useammat kirurgit kouluttautuvat tälle ortopedisen kirurgian osa-alueelle.

Miksi lonkan tähystys on kehittynyt hitaasti?

Lonkan tähystysmenetelmä on kehittynyt hitaammin kuin muiden nivelten (kuten polven ja olkapään) tähystys, koska lonkka on paljon syvemmällä elimistössä ja on sen vuoksi huonommin saatavilla. Lisäksi koska lonkka on ”pallonivel” tyyppinen nivel, on tarpeen käyttää vetoa, jotta nivel voidaan paljastaa tarpeeksi, jotta kirurgiset instrumentit mahtuvat nivelen sisälle aiheuttamatta lisävahinkoja rustolle ja nivelkalvolle.

Mitä lonkan tähystyksen aikana tapahtuu?

Lonkan tähystys eli ”lonkkatähystys” on minimaalisesti invasiivinen toimenpide. Artroskoopin käyttö tarkoittaa, että toimenpide tehdään 2-3 pienellä viillolla (noin 1/4-1/2 tuuman pituinen) eikä invasiivisemmassa ”avoimessa” leikkauksessa, joka vaatisi paljon suuremman viillon. Näiden pienten viiltojen eli ”portaalien” avulla kirurgiset instrumentit työnnetään niveleen.

Muiden artroskooppiteknologian edistysaskeleiden ohella suolaliuoksen virtaus nivelen läpi toimenpiteen aikana antaa kirurgille erinomaisen visualisoinnin. Kirurgia avustaa myös läpivalaisu, kannettava röntgenlaite, jota käytetään leikkauksen aikana varmistamaan, että instrumentit ja artroskooppi on asetettu oikein.

Potilasta asetetaan vetoa varten

Toimenpiteen viiltojen ja instrumenttien sijainti

Instrumentteihin kuuluvat artroskooppi, joka on pitkä ohut kamera, jonka avulla kirurgi voi tarkastella nivelen sisäpuolta, sekä erilaiset ”partaterät”, joiden avulla kirurgi voi leikata (debrideerata (poistaa)) kipua aiheuttavan hiertyneen rustokudoksen tai nivelkalvon pois. Parranajokoneella ajellaan myös pois rusto- tai labraalivaurion aiheuttanut luukyhmy tai luukyhmy(t).

Nivelen sisällä olevien kuluneiden kudosten ja irtokappaleiden poistamisen lisäksi voidaan toisinaan porata reikiä paljaan luun laikkuihin, joissa rusto on hävinnyt. Tätä tekniikkaa kutsutaan ”mikrofraktuuraksi”, ja se edistää uuden ruston muodostumista sinne, missä sitä on menetetty.

Toimenpide tehdään tavallisesti ”avohoitoleikkauksena”, mikä tarkoittaa, että potilas käy leikkauksessa aamulla ja voi lähteä kotiin samana päivänä. Tavallisesti potilas on aluepuudutuksessa. Aluepuudutuksessa potilas on tunnoton vain vyötäröstä alaspäin, eikä hän tarvitse hengitysputkea.

Mikä on lonkan tähystykseen liittyvä toipumisaika?

Toimenpiteen jälkeen potilaat saavat tavallisesti kainalosauvat ensimmäisten 1-2 viikon ajaksi, jotta painon kantaminen olisi mahdollisimman vähäistä. Leikkauksen jälkeinen aika pidetään yleensä viikon kuluttua leikkauksesta ompeleiden poistamiseksi. Tämän tapaamisen jälkeen potilas aloittaa tavallisesti fysioterapian, joka parantaa lonkan voimaa ja joustavuutta.

Kuuden viikon fysioterapian jälkeen monet potilaat voivat jatkaa normaaleja toimintojaan, mutta voi kestää 3-6 kuukautta, ennen kuin fyysisen aktiivisuuden jälkeen ei ole enää kipua tai särkyä. Koska yksikään potilas ei ole samanlainen, leikkauksen jälkeiset säännölliset tapaamiset kirurgin kanssa ovat välttämättömiä parhaan mahdollisen toipumissuunnitelman laatimiseksi.

Kuka hyötyy lonkan tähystysleikkauksesta ja mitkä ovat mahdolliset komplikaatiot?

Potilaat katsotaan lonkan tähystysleikkaukseen soveltuviksi tapauskohtaisesti fyysisten ja diagnostisten tutkimusten yhdistelmän jälkeen. Parhaiten lonkan tähystykseen reagoivat aktiiviset, lonkkakivusta kärsivät potilaat, joilla on mahdollisuus säilyttää vielä jäljellä oleva ruston määrä. Potilaat, joiden nivel on jo kärsinyt merkittävästä rustokadosta, saattavat soveltua paremmin laajempaan leikkaukseen, johon voi sisältyä lonkan tekonivelleikkaus.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että 85-90 prosenttia lonkan tähystyspotilaista palaa urheilemaan ja harrastamaan muuta liikuntaa samalla tasolla kuin ennen lonkkakivun ja impingementin alkamista. Suurin osa potilaista paranee selvästi, mutta vielä ei ole selvää, missä määrin toimenpide pysäyttää niveltulehduksen kulun. Potilaat, joilla on taustalla luuston epämuodostumia tai degeneratiivisia sairauksia, eivät välttämättä koe toimenpiteestä yhtä suurta helpotusta kuin potilaat, joilla on pelkkä impingementti.

Kuten kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin, lonkan tähystykseen liittyy edelleen pieni komplikaatioiden todennäköisyys. Osa riskeistä liittyy vedon käyttöön. Vetoa tarvitaan lonkkanivelen harhauttamiseksi ja avaamiseksi, jotta kirurgiset instrumentit voidaan asettaa paikalleen. Tämä voi johtaa leikkauksen jälkeiseen lihas- ja pehmytkudoskipuun erityisesti lonkan ja reiden ympärillä. Myös nivusiin ja/tai reiteen kohdistuva tilapäinen tunnottomuus voi johtua pitkittyneestä vedosta. Lisäksi lonkkanivelen ympärillä on tiettyjä neurovaskulaarisia rakenteita, jotka voivat loukkaantua leikkauksen aikana, sekä mahdollisuus huonoon reaktioon anestesiaan.

Johtopäätös

Lonkan tähystysleikkaus (artroskopia) on aiheellinen silloin, kun konservatiivisilla toimenpiteillä ei saada lievitettyä femoro-acetabulaariseen kiinnityskohtaukseen liittyviä oireita, sairauteen, jota on aiemmin ymmärretty huonosti ja jota on alihoidettu. Kehitys on tehnyt lonkan tähystysleikkauksesta turvallisen ja tehokkaan vaihtoehdon lonkan avoleikkaukselle, mikä on valtava etu hoidettaessa varhaisia lonkkasairauksia, jotka voivat lopulta edetä loppuvaiheen niveltulehdukseksi. Hospital for Special Surgery -sairaalan lonkkakirurgeilla on erityiskoulutus ja runsaasti kokemusta lonkan artroskopian suorittamiseksi taitavasti ja dokumentoidusti onnistuneesti.

Päivitetty:

Authors

Struan H. Coleman, MD, PhD
Associate Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College