Fernando Carbonell sanoo: Haluan ensin kiittää tohtori Carlos Canoa siitä, että hän lähetti meille tämän uuden ja mielenkiintoisen tapauksen, jotta voisimme saada selville kirurgien foorumin mielipiteet. Carlos Cano, että lähetit meille tämän uuden ja mielenkiintoisen tapauksen, jotta saisimme tietää kirurgifoorumimme mielipiteet.
Tohtori Carlos Cano, yksikössämme toimimme seuraavasti:
1.- Dynaaminen tietokonetomografiakuvaus (Valsalva-manööveri), jonka tulkitsee hyvä radiologi, joka kertoo meille seinämävaurioista, sekä mediaalisen eventraation että kolostomiatyrästä, sekä lihasten tilasta ja tyrän tilavuuden määrästä.
Kuvien perusteella ei näytä siltä, että oleskeluoikeutta olisi menetetty, mutta peräsuolen lihakset ovat voimakkaasti vetäytyneet.
2.- Peräsuolen tyngän tutkiminen paksusuolentähystyksellä tai läpinäkymättömällä peräruiskeella sen pituuden selvittämiseksi ja mahdollisuuksien selvittämiseksi anastomoosin tekemiselle sigmoideumiin itsestään ompelemalla peräaukon kautta. Tämä ei useinkaan ole mahdollista tai mahdotonta, koska kanto jäykistyy ja lyhenee näiden kahden vuoden aikana. Tämä muuttaisi samanaikaisen korjauksen strategiaa, koska korjaisimme tyrät ja jättäisimme lopullisen kolostomian. Potilas on 62-vuotias, ja hänelle on tiedotettava hyvin mahdollisista tapauksista ja komplikaatioista leikkauksen jälkeisenä aikana sen jälkeen, kun on yritetty tehdä uudelleen anastomoosia epäsopivissa olosuhteissa.
3.- Jos päätetään puuttua asiaan ja palauttaa peräaukon kauttakulku: perineaalisen ja peräaukon alueen ”voimistelu”, jotta saadaan ulostustuntuma ja pidättäminen. Kaksi vuotta ilman peräaukon sulkijalihaksen toimintaa olisi tarpeen.
4.- Ihon ja sen kunnon yksityiskohtainen tutkiminen, tarvittaessa neuvotellaan plastiikkakirurgin kanssa mahdollisuuksien selvittämiseksi. On erittäin tärkeää tietää, että voimme sulkea ihon ensimmäisessä tarkoituksessa tai että meillä on joitakin resursseja välttää infektio tai sulkeminen toisessa tarkoituksessa, koska proteesi voi paljastua, jos se on ihonalainen, ja se voi jopa infektoitua, vaikka se olisikin lihaksensisäinen.
5. (Ks. valmisteluprotokollat).
6.- Kun tyrät on tunnistettu, voidaan harkita kahta ratkaisua:
a) Suolen läpikulun palauttamisella: kun tiedetään, että peräsuolen tynkä mahdollistaa anastomoosin sigmaan, harkittaisiin korjausta keskilinjan kautta, adhesiolyysiä, peräsuolen tyngän ja sigman vapauttamista, pernakulman irrottamista tarvittaessa ja sen varmistamista, että anastomoosi on jännitteetön. Korjaamme seinämävian Component Separation -tekniikalla yhdellä tai kahdella tasolla käyttäen suurta 50 x 50 polypropyleeni- tai PVDF-proteesia.
c) Jos re-anastomoosi ei ole mahdollinen, korjaamme tyrät seuraavasti. Intraperitoneaalinen savupiippuproteesi kolostomiaa varten, sen siirtäminen tai siirtämättä jättäminen sen mukaan, onko se toiminut. Osat erotetaan ensimmäisellä tasolla ja proteesiin tehdään viilto kolostomiaa varten. Kaksi proteesia: yksi, jota käytetään kolostomian korjaamiseen, ja toinen, jota käytetään seinämän korjaamiseen.
Olemme esitelleet tapauksen, joka on ratkaistu tällä tekniikalla ja joka on nähtävissä verkkosivuillamme: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
ja myös:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Lisäisin vielä, että kaikessa on noudatettava korkeinta aseptiikkaa, paksusuolen sulkeminen iholle ennen sen tuomista onteloon, pesu antiseptisellä liuoksella, käsineiden vaihto jne. jne. ja tietenkin hyvä antibioottiprofylaksia paksusuolen valmisteella, jota seuraa tehokas per- ja postoperatiivinen antibioottihoito.
8.- Jos tehdään re-anastomoosi, Douglasissa ja lähellä itseompelua on salaojitus. Lojaalisuus potilasta kohtaan ennen leikkausta nostamalla esiin mahdolliset vaaratilanteet, koska kyseessä on monimutkainen leikkaus, jossa on monia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti korjaukseen.
Loppukommenttina, odottaen dynaamisen CT:n näkemistä ja päätöstä, haluaisin lisätä, että sinun on tunnettava potilas ja oltava ”siellä”, päätös on aina sinun, tohtori Cano. Voin myös vakuuttaa teille, olematta millään tavoin voitonriemuinen, että tapauksemme ovat sujuneet hyvin. Voin lähettää teille valokuvia ennen ja jälkeen.
Lämpimät terveiset Espanjasta kaikella kunnioituksellani ja kiitokset kiinnostuksestanne.
Tohtori Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Espanja. Hospital La Fe. Seinäkirurgia)
Tohtori Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Espanja. Hospital La Fe. Cirugía Pared)