Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Tässä perusteellisessa alkuoppaassa käsitellään erikokoisten ja erikokoisten osteokondraalisten leesioiden hoitoa, ja kirjoittaja käsittelee keskeisiä diagnostisia periaatteita ja optimaalisen toimenpiteen valintaa.

Viime vuosikymmenen aikana kirurgit ovat kokeneet merkittäviä parannuksia taluksen osteokondraalisten leesioiden hoidossa. Nyt on vallankumouksellinen määrä hoitovaihtoehtoja siihen, mikä ennen oli huolestuttava ja vaikea ongelma.

Taluksen osteokondraaliset leesiot liittyvät yleisesti nilkkanivelen traumaattiseen vammaan. Yleisin syy taluksen vaurioon on nilkan nyrjähdys, ja jopa 50 prosenttiin nyrjähdyksistä liittyy jokin ruston vamma.1-3 Taluksessa on havaittavissa kaksi yleistä vauriota. Ensimmäinen on posteriorinen mediaalinen vaurio ja toinen anteriorinen lateraalinen vaurio. Molemmat johtuvat nilkan nyrjähdysten erilaisista muodoista, jotka aiheuttavat vaurion muodostumisen joko inversio- tai eversiovamman yhteydessä.4 Nyrjähdyksen aikana pohjeluu jyrää tai iskeytyy sääriluuta vasten, mikä vaurioittaa alapuolella olevaa pohjeluun rustoa ja luun aluetta. Suurin osa osteokondraalisista vaurioista voi olla luonteeltaan hiljaisia eivätkä ne välttämättä aiheuta merkittävää kipua. Kun osteokondraalinen vaurio on kuitenkin olemassa, potilaat saattavat huomata kipua, johon liittyy nilkkaniveleen liittyvää syvää nivelkipua, lukkiutumista, takertumista tai epävakautta.5

Potilaat hakeutuvat usein lääkärin vastaanotolle nilkan nyrjähdyksen hoidon vuoksi joko akuutissa tilanteessa tai kroonisen vamman yhteydessä. Nilkan hoito eroaa akuutissa ja kroonisessa tilanteessa. Yleisimmin akuutissa tilanteessa potilas saapuu nilkan nyrjähdyksen vuoksi, ja hoito keskittyy akuutin nyrjähdyksen ympärille. Tavanomaiset röntgenkuvat ovat usein normaaleja. Ainoa poikkeus on irtonainen jalkapöydän kuppivaurio, joka näkyy röntgenkuvissa nivelessä irronneena tai kelluvana rusto- ja luukappaleena. Useimmissa röntgenkuvissa ei kuitenkaan näy osteokondraalisen vaurion oireita.

Nilkan nyrjähdyksen akuutissa tilanteessa potilaat suojaavat nilkkaa joko saappaalla tai tukivarsilla. Nilkan toiminnan palauttamiseksi normaalille tasolle noudatetaan neljästä kuuteen viikkoa lepoa, jäätä ja fysioterapiaa. Jos kuuden viikon kohdalla esiintyy kroonista kipua ja kävelyvaikeuksia, on suoritettava jatkotutkimuksia ja hoidettava kroonista vammaa, jota käsittelen tarkemmin tässä artikkelissa.

Krooniset nilkan nyrjähdykset ovat nyrjähdyksiä, jotka jatkuvat joko nyrjähdyksen akuutin vaiheen hoidon jälkeen ensimmäisten neljän tai kuuden viikon ajan tai joihin liittyy pitkäaikaista nilkkakipua, joka johtuu aiemmasta vammasta, joka ei ole paranemassa normaalisti. Tällaisissa tapauksissa osteokondraalinen vaurio on katsottava osaksi vammaa, jos nilkkanivelessä on syvä särky ja nilkkanivelen lukkiutuminen tai takertuminen tai ilman sitä. Nilkkakipuun voi liittyä muitakin tekijöitä, kuten nivelen niveltulehdus, nilkan sivusiteiden epävakaus ja mahdollinen repeämä ympäröivissä jänteissä, yleisimmin peroneusjänteissä, mutta mahdollisesti myös sääriluun takaosan jänteessä.

Vamman osteokondraalisen osuuden tutkiminen on jonkin verran hankalaa, mutta sen keskipisteenä on nilkkanivelen kipu. Usein kipua esiintyy nilkkanivelen mediaaliseen ja lateraaliseen kouruun kohdistuvan paineen yhteydessä, ja kipua voi esiintyä myös nivelen puristuksessa tai nivelen rotaatiossa. Yksi parhaista nilkan taluksen osteokondraalisen vaurion diagnostisista testeistä on nilkkanivelen diagnostinen puudutusinjektio. Usein ultraääniohjattu injektio mahdollistaa nilkkanivelen infiltraation paikallispuudutuksella, joka vähentää kivun tunnetta nivelessä. Tämä puuduttava hermoblokki mahdollistaa myös nivelen ulkopuolisten kipulähteiden, kuten jännevamman ja nilkan instabiliteetin, paremman arvioinnin.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

Nilkan ja taluksen osteokondraalisen leesion yleisin diagnostinen testaus on nilkan magneettikuvaus (MRI). Verhagenin ja kollegoiden tutkimuksessa todettiin, että magneettikuvauksella on suurempi herkkyys verrattuna tietokonetomografiaan (CT).6

Toteuta alkututkimus ilman kontrastiväriinjektiota. Akuuteissa tai puoliakuuteissa tapauksissa magneettikuvaus osoittaa taluksen turvotuksen ja sen yläpuolella olevan kondraalivaurion. Huomaa, että useita vuosia kestäneissä kroonisissa vaurioissa vauriokohdan turvotus voi olla negatiivinen, ja ellei kondraalivaurio ole merkittävä, magneettikuvaus ei välttämättä näytä alueen todellista vaurioitumisastetta. Tällaisissa tapauksissa kontrastia sisältävässä magneettikuvauksessa saattaa näkyä nivelvaurioalue, joka on matala eikä ulotu luun alapintaan. Useimmissa tapauksissa magneettikuvaus osoittaa jonkinasteisen vaurion taluksessa, ja se on paras yksityiskohtaisten tietojen lähde osteokondraalisen vaurion osalta.

Usein akuutissa vammatilanteessa, joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon, magneettikuvaus saattaa tulkita vaurion tason liian suureksi.7 Tällaisissa tapauksissa vaurioaluetta ympäröivä luun kontuusio voi saada vaurion näyttämään suuremmalta kuin se todellisuudessa on, mikä voi muuttaa taustalla olevaa hoitoa. Jos siis epäillään osteokondraalista leesiota ja harkitaan leikkausta, nilkan tietokonetomografiakuvaus voi osoittaa leesion todellisen koon. Tämä helpottaa leikkauksen parempaa suunnittelua toimenpidettä varten, johon kuuluu subkondraalisen luun ja sitä ympäröivän turvotusalueen poistaminen.8 TT-kuvaus ei ole ensisijainen diagnostinen kuvantamistutkimus, sillä se ei näytä muita mahdollisia nilkkaongelmia, kuten nivelsiteiden ja jänteiden vaurioita. Näissä tapauksissa kirurgit käyttävät usein tietokonetomografiaa varmistavana tutkimuksena.

Kun osteokondraalisen vaurion olemassaolo on todettu, hoitovaihtoehdot määritellään usein vaurion sijainnin ja koon perusteella. Tällä hetkellä luokitusjärjestelmäni perustuu leesion ympärysmitan, leesion syvyyden, leesion taustalla olevan subkondraalisen turvotuksen ja leesioon liittyvien kystisten muutosten määrittelyyn. Jokainen näistä tekijöistä vaikuttaa siihen, millaista hoitoa ehdotan potilaalle.

Konservatiivisen hoidon keskeiset näkemykset

Konservatiivisessa osteokondraalisen leesion hoidossa keskitytään kondraalipinnan lepuuttamiseen, jotta leesiokohta voi parantua. Usein kroonisissa vaurioissa, jotka kestävät useista kuukausista useisiin vuosiin, kondraalisen vaurion verenkierto ja tarvittava tulehdus ovat puutteellisia, mikä voi tehdä tyhjäksi lepoajan ja vaurioalueen suojaamisen. Pinnallinen vaurio, jossa on luun turvotus tai jossa ei ole luun turvotusta, voi kuitenkin parantua, kun niveltä ei kuormiteta ja käytetään kainalosauvoja ja kengänsuojaa.

Usein ruiskutamme niveleen, jalkapöydän luuhun tai molempiin luuydinaspiraattia ja/tai verihiutaleilla rikastunutta plasmaa (PRP) injektiona paranemisen stimuloimiseksi. PRP-injektio saa aikaan tulehduksen, joka on välttämätön, jotta alue voi parantua. Lääkärit ruiskuttavat usein PRP:tä nilkkaniveleen nivelen tulehduttamiseksi ja parantavien solujen saamiseksi alueelle.

Jos taustalla on luun turvotusta, luuydinaspiraatti on paras ruiskuttaa luun pintaan. Aspiraatti voidaan kerätä suoliluun harjanteesta, sääriluusta tai pohjeluusta luuydinkonsentraatin valmistusta varten. Injektoi konsentraatti pienen porareiän kautta subkondraalisen luun alueelle. Tämä voidaan tehdä vastaanotolla tai leikkaussalissa. Lääkäri voi myös ruiskuttaa luuydinaspiraattia nivelensisäisesti nilkkaniveleen kondroosin paranemisen stimuloimiseksi. Toinen vaihtoehto on subkondraalinen injektio. Kokemukseni mukaan olen havainnut, että vamman stimulointi tehostaa huomattavasti osteokondraalisen vaurion konservatiivista hoitoa. Tällä hetkellä minulla on tapana lähestyä vaurioita PRP- ja/tai luuydinininjektiolla, jos potilaalla on varaa ja hän suostuu hoitoon.

Miten vaurion koko voi määrätä hoidon

Mitä suurempi vaurio on, sitä suurempi on mahdollisuus, että rustonsiirto on tarpeen. Nykyinen kokomääritelmämme on jaettu alle 5 mm:n, 5-10 mm:n ja yli 10 mm:n kokoisiin. Kun otetaan huomioon, että taluksen pinta on useimmilla potilailla noin 40 mm x 40 mm, yli 10 mm:n kokoinen vaurio on noin neljäsosa taluksen pinnasta ja kattaa siten suuren osan alueesta. Useimmat pienemmät leesiot eivät ole kivuliaita tai komplikaatioita aiheuttavia, jos ne ovat alle 3 mm:n kokoisia.

Hoitaa 1 mm:n ja 5 mm:n väliset leesiot artroskooppisella debridementillä ja mikroporauksella. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että näiden kokoparametrien mukaisilla talarileesioilla suoritettu artroskopia ja mikrohionta helpottivat toimintakyvyn paranemista ja kivun vähenemistä 65-90 prosentilla potilaista.9-13 Paranemisen stimuloimiseksi voidaan lisätä luuydin- tai PRP-injektio, mikä voi olla hyödyllistä myös nivelen yleisen terveyden kannalta. Kirurgi voi myös lisätä rustokorviketta, kuten murskattua rustokorviketta, lisätelineeksi. Suosimamme rustojärjestelmä pienempiin vaurioihin on BioCartilage (Arthrex).

5-10 mm:n vauriot hoidetaan yleensä samalla tavalla kuin 5 mm:n tai sitä pienemmät vauriot, mutta kunnollinen debridementti saattaa vaatia pienen kouruviillon, jotta näkyvyys, debridementti ja ruston korvaaminen olisi parempi. Ehdotamme, että tämän kokoluokan vaurioon lisätään rustoteline. Huomaa, että suuremmilla leesioilla on usein syvempiä liitännäistekijöitä, joihin lääkäreiden tulisi puuttua ja joita käsittelen myöhemmin artikkelissa.

Käsittele yli 10 mm:n leesioita telineellä tai oikealla ruston korvaamisella. Olemme havainneet, että murskattu teline on huonompi kuin eläviä soluja sisältävä todellinen rustonkorvausjärjestelmä. Siksi pidämme DeNovoa (Zimmer/Biomet) tai Cartiformia (Arthrex) parempana järjestelmänä. DeNovo-järjestelmä on murskattu elävä rusto, joka soveltuu paremmin vaurioihin, joihin on vaikea päästä käsiksi, kuten syviin posteriorisiin vaurioihin.

Käyttäkää kouruviiltoa niveleen pääsemiseksi ja suorittakaa anteriorinen distraktio rustovaurion visualisoimiseksi. Jos tarvitaan myös nilkan stabilointia, nivelsiteiden vapauttaminen ennen nivelen anteriorista distraktiota mahdollistaa paremman pääsyn. Aseta rusto vauriokohtaan kuraation jälkeen ja korjaa sitten nilkan nivelsiteet modifioidulla Broström-Gould-korjauksella. Jos pääsy on melko helppoa, kun kyseessä on keskitason mediaalinen vaurio tai lateraalinen vaurio, rustolevy on hieman parempi, koska se on vakaampi. Kuuretoidaan vaurio, porataan se, muotoillaan rustolevy vaurion kohdalle sopivaksi ja asetetaan vaurioon. Ompele levy ympäröivään vaurioon tai aseta ankkuri talukseen ja ompele rustolevy kiinni. DeNovo-, Cartiform- ja BioCartilage-morselized cartilage -rustojärjestelmän kanssa voidaan vaurion päälle laittaa fibriiniliimaa, jotta materiaali tarttuu paremmin.

Kun leesioihin liittyy subkondraalisia kystia

Jos leesioon liittyy subkondraalista kystanmuodostusta ja rusto on pinnallisesti vaurioitunut, alla olevassa luun pinnassa on usein murtuma, jolloin nivelneste pääsee vuotamaan luuhun ja aiheuttaa kystanmuodostusta.
Usein leesio ja kysta voidaan hoitaa nivelensisäisestä lähestymistavasta. Debrideeraa pinnallinen rusto ja tarkista subkondraalinen luupinta. Jos debridementin yhteydessä on syvä vaurio, tarvitaan luusiirrettä, ja tämä luusiirre voi olla allogeeninen tai potilaalta itse kerätty. Allogeeninen sikiöluu voi täyttää tyhjiön, ja sen jälkeen vaurio voidaan peittää edellä kuvaamallani tavalla murskatulla rustolla tai rustokorvikkeella. Jälleen kerran levyjärjestelmä on suositeltavampi kuin DeNovo-järjestelmä, koska levyllä on parempi rakenne ja se voi pitää luusiirteen paremmin paikallaan.

Jos luun pinta on vakaa, mutta magneettikuvauksessa on merkittävä subkondraalinen kysta, nivelensisäinen subkondroplastia voi täyttää kystan ja sisällyttää sen. Vaurion peittämiseen voidaan käyttää mitä tahansa rustosysteemiä. Jälleen kerran PRP- tai luun aspiraatti-injektio on hyödyllinen tällaisissa tapauksissa.

Miten hoidetaan subkondraalista kystaa ilman rustovauriota

Subkondraalinen kysta ilman pinnallista rustovauriota on harvinainen ja vaatii erilaisen lähestymistavan. Tällaisessa tapauksessa jätä rusto rauhaan ja tarkista se vain nilkan artroskopialla. Jos rusto on vaurioitunut, tehdään subkondrakysta, kuten edellä olen esittänyt. Jos rusto on kuitenkin vakaa, käytä mikrovektoriohjausta vain kystan hoitoon, jotta rusto ei vaurioidu. Tällaista järjestelmää käytettäessä kirurgi asettaisi artroskooppisen mikrovektoriohjaimen ruston haurastumisen alueelle ja käyttäisi retrogradista lähestymistapaa sinus tarsin kautta vain kystan täyttämiseksi.

Tällä hetkellä ehdotan kahta lähestymistapaa. Hoidetaan pienemmät vauriot subkondroplastialla ja kystan täytöllä. Lisään usein injektioon luuydinaspiraattikonsentraattia stimulaatiota varten. Jos vaurio on suuri, eli yli 10 mm, poraan vaurion ja täytän sen luusiirteen ja luuydinaspiraattikonsentraatin yhdistelmällä. Kokemukseni mukaan tämä on parempi todellisen kystan täyttämiseksi ja luun korvaamiseksi aidolla luumateriaalilla.

Kun potilailla on subkondraalinen ödeema, joka liittyy talar-leesioon

Subkondraalisen luun hoito on kehittynyt ja myös muuttunut paremman ymmärryksen myötä. Aivan kuten rustovaurioissa, myös alapuolisessa subkondraalisessa mesenkymaaluussa voi olla vaurioita, jotka aiheuttavat kipua. Subkondraalisen luun hoito auttaa kivun lievittämisessä, vaikka yläpuolella olevaa rustoa hoidettaisiinkin.

Hoidetaan subkondraalista turvotusta joko takautuvasti sinus tarsiista tai nivelensisäisesti vauriokohdan kautta subkondroplastian kautta, joko luuydinaspiraatin lisäyksellä tai ilman.

Mitä sinun tulisi tietää pusuleesioista

Vaikeimmin hoidettavat leesiot ovat niitä, jotka sopivat sääriluun ja taluksen pinnalle. Kirurgit kutsuvat näitä leesioita usein nimellä kissing lesions. Luiden pinnoilla olevien vaurioiden vuoksi kipu on usein suurempaa ja hoito merkittävämpää. Suosimme tällaisten leesioiden hoidossa ruston korvaavaa järjestelmää, ja levyjärjestelmällä on parhaat mahdollisuudet onnistua, koska sen avulla kirurgit voivat sijoittaa elävää rustoa molemmille pinnoille.

On tärkeää varoittaa potilaita siitä, että suuret kissing-leesiot ovat yleensä hyvin vaikeita hoitaa, ja vaikka kipu paranee, kipu ei välttämättä poistu kokonaan. Jos kipu jatkuu, voi olla tarpeen tehdä toinen tarkastelu ja lisäruston korjaus toisella tai molemmilla pinnoilla. Jos primaarihoito ei auta, suurten, merkittävästi vaurioituneiden suuteluleesioiden hoidossa on parasta käyttää nilkan yhdistämistä tai nilkan tekonivelleikkausta, jos primaarihoito ei auta.

Massiivisten osteokondraalisten leesioiden hoito

Massiivinen leesio on leesio, joka kattaa kolmanneksen ruston pinnasta. Usein, joskaan ei aina, näillä vaurioilla on suuri kystinen perusta, ja jopa puolet taluksesta puuttuu tai kysta on syönyt sen pois.

Tällaisissa tapauksissa tarvitaan tuoretta allotransplanttiruston ja -luun korvaavaa järjestelmää. Suoritetaan joko mediaalinen tai lateraalinen malleolaarinen osteotomia, poistetaan ruston alue ja poistetaan luuvaurio kokonaisuudessaan osteotomialla. Korvaa alue tuoreella allograftikorvauslohkolla. Kiinnitä korvaava alue joko imeytyvällä, polyeetterieetteriketonilla (PEEK) tai päättömällä kiinnitysjärjestelmällä. Suojaa siirteen paikka, kunnes siirre sulautuu, minkä kirurgit voivat usein varmistaa tietokonetomografiakuvauksella. On tärkeää olla tietoinen siitä, että tämäntyyppiset vauriot epäonnistuvat usein, mikä johtaa massiiviseen luukatoon ja siihen, että noin 13-33 prosentilla potilaista tarvitaan subtalaari- ja nilkkatekonivelen fuusio, johon liittyy suuri luusiirrännäinen.14-16

Johtopäätökset

Vaikka jalkapöydän osteokondraalisten leesioiden hoito on kehittynyt ja parantunut, on ymmärrettävä hoitojen koko kirjo ja tunnettava hyvin kaikki hoitomuodot, jotta käytössä on täydelliset välineet, joita tarvitaan näiden monimutkaisten tapausten hoitoon. Vaurion koko on tärkein huomioon otettava tekijä. Sekundaarinen kystanmuodostus ja subkondraalinen turvotus lisäävät myös komplisoivia tekijöitä, mutta näihin olosuhteisiin voidaan puuttua vaurion hoidon yhteydessä. Kissing-leesiot ja massiiviset leesiot vaativat pitkälle kehitettyjä tietoja ja taitoja. Näiden leesioiden hoito tulisi jättää niille, jotka tekevät tämäntyyppistä hoitoa säännöllisesti ja jotka tuntevat näiden leesioiden vaikeat hoitovaihtoehdot.

Tohtori Baravarian on apulaiskliininen professori UCLA:n lääketieteellisessä tiedekunnassa ja johtaja ja apulaisopiskelijoiden johtaja Los Angelesissa sijaitsevassa yliopistollisessa jalkaterä- ja nilkkainstituutissa (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Akuutteihin nilkkamurtumiin liittyvät artroskooppisesti havaitut nivelensisäiset vauriot. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Nilkan nyrjähdyksen epidemiologia Yhdysvaltain sotilasakatemiassa. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospektiivinen tutkimus diagnostisista strategioista taluksen osteokondraalisissa leesioissa: onko magneettikuvaus parempi kuin spiraali-CT? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Taluksen osteokondraaliset vauriot. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans of the domes of the talus: computed tomography scanning in diagnosis and follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. Onnenwerth MP, Roukis TS. Artroskooppisen debridementin ja mikrofraktuuran tulokset jalkapöydän kupolin osteokondraalisten vaurioiden primaarihoitona. Arthroscopy. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Talarin kupolin osteokondraalisten leesioiden artroskopinen hoito: retrospektiivinen tutkimus 48 tapauksesta. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Taluksen osteokondraalisten vaurioiden artroskooppinen hoito. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Taluksen osteokondraaliset leesiot: toistuvan artroskooppisen poiston tulokset. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Taluksen osteokondraalisten defektien artroskopinen hoito: tulokset 2-11 vuoden seurannassa. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipolaarinen tuore osteokondraalinen allosiirto tibiotalarinivelessä. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Taluksen osteokondraaliset defektit, jotka on hoidettu tuoreella osteokondraalisella allosiirteellä. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Tuoreet osteokondraaliset allosiirteet taluksen suurten kystisten osteokondraalisten defektien hoitoon. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.