Abstract
Sepelvaltimofistelille on ominaista sepelvaltimon ja sydänkammion tai muun verisuonirakenteen välinen yhteys. Ne ovat yleensä synnynnäisiä, mutta myös hankittuja muotoja voi esiintyä. Useimmat potilaat ovat yleensä oireettomia. Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin korostettu, että oireiden ja komplikaatioiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä, erityisesti 20 ikävuoden jälkeen (Liberthson ym. 1979, Hong ym. 2004). Tarkoituksenamme oli esitellä hyvin harvinainen fistelin muoto, joka saa alkunsa ensimmäisestä diagonaalivaltimosta ja liittyy vasempaan kammioon.
1. Tapausselostus
1.1. Anamneesi
76-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut verenpainetauti ja hyperlipidemia, otettiin päivystysosastollemme 30 minuuttia jatkuneen tyypillisen angina pectoriksen vuoksi. Vastaanotettaessa hänen valtimoverenpaineensa oli 160/95 mmHg; pulssi oli 72 lyöntiä minuutissa. Fyysinen tutkimus oli normaali. 12-kytkentäisessä EKG:ssä todettiin normaali sinusrytmi, vasemman kammion hypertrofia (27 mm R-aalto V6) ja T-aaltoinversio johtimissa II, III, aVF, I, aVL ja V3-V6. Rintakehän röntgenkuvassa ei todettu kardiomyegaliaa tai keuhkojen tukkoisuutta. Sydänentsyymiarvot eivät olleet koholla koko tutkimusaikana. Kaikukardiografiassa todettiin normaali kammiotoiminta ilman seinämän liikepoikkeavuuksia ja vasemman kammion hypertrofiaa.
1.2. Angiografia
(1)Kuvissa 1, 2 ja 3 näkyy fisteli ensimmäisestä diagonaalivaltimosta kammioon. Sepelvaltimoissa ei ollut ahtaumia (kuvat 1, 2 ja 3).(2)Vasemman kammion kuvantaminen osoitti hyvän systolisen toiminnan () ilman seinämäliikkeen poikkeavuutta.
2. Keskustelu
Tämä harvinainen poikkeavuus on satunnainen löydös 0,3-0,8 %:lla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen ohjatusta aikuisväestöstä . Sepelvaltimofisteleitä voi esiintyä mistä tahansa kolmesta suuresta sepelvaltimosta sekä vasemmasta päävaltimosta . Oikea sepelvaltimo tai sen haarat muodostavat fistelin noin 55 %:ssa tapauksista, vasen sepelvaltimo noin 35 %:ssa ja molemmat sepelvaltimot 5 %:ssa . Sepelvaltimoiden ympärileikkaus on harvinaista. Fisteli johtaa oikeaan kammioon 41 %:ssa, oikeaan eteiseen 26 %:ssa, keuhkovaltimoon 17 %:ssa, vasempaan kammioon 3 %:ssa ja ylempään laskimoon 1 %:ssa . Iatrogeeniset syyt on otettava huomioon, mukaan lukien leikkaus ja perkutaaninen interventio. Esitimme tämän tapauksen, koska fisteli diagonaalivaltimosta vasempaan kammioon on hyvin harvinainen, erityisesti iäkkäillä potilailla. Potilaallamme suosittelimme hänen korkean ikänsä vuoksi lääkehoitoa, jonka jälkeen hän oli oireeton.
EKG-poikkeavuudet johtuvat yleensä vasemman eteisen laajentumisesta, vasemman kammion hypertrofioitumisesta tai sydänlihaksen iskemiasta. Tässä tapauksessa EKG-piirteet johtuivat vasemman kammion hypertrofiasta.
Sepelvaltimofistelin optimaalinen hoitostrategia ei ole selvillä. Paras hoitostrategia oireettomille potilaille on tarkkailu, koska myöhäiskomplikaatioiden esiintyvyys on hyvin pieni. Jotkut kirjoittajat kuitenkin kannattavat fistelin sulkemista myös oireettomilla potilailla komplikaatioiden ehkäisemiseksi, koska onnistumisprosentti on korkea ja komplikaatioriski pieni . Sulkemisen tärkeimpiä indikaatioita ovat (1) kliiniset oireet, erityisesti sydämen vajaatoiminta ja sydänlihasiskemia, ja (2) oireettomilla potilailla, joilla on suuri virtausshunttaus, oireiden tai komplikaatioiden ehkäisemiseksi, erityisesti lapsiväestössä. Kirurginen korjaus on turvallinen ja tehokas, ja sillä saadaan hyviä tuloksia .
.