– Hoitaa viidennen metatarsaaliluun siirtymätöntä akselimurtumaa konservatiivisesti 6-8 viikon immobilisaatioon suojaavalla ortoosilla. B
– Epäile nilkkanivelen murtumaa potilailla, jotka kuvaavat asteittain alkavaa epämääräistä, keskijalkaterän dorsaalista kipua, joka liittyy urheilutoimintaan. C
– Tilaa magneettikuvaus, kun epäilet osteochondritis dissecansia, sillä röntgenkuvat ovat epäherkkiä näiden vaurioiden tunnistamisessa. C
Suosituksen voimakkuus (SOR)
A Hyvälaatuinen potilaslähtöinen näyttö
B Epäjohdonmukainen tai heikkolaatuinen potilaslähtöinen näyttö
C Konsensus, tavanomaiset käytännöt, mielipide, sairauslähtöinen näyttö, tapausselosteet
Nilkan nyrjähdys, joka on yksi tavallisimmista perusterveydenhuoltolääkäreiden arvioimista vammoista, hoidetaan tavallisesti konservatiivisella hoidolla. Ei kuitenkaan ole harvinaista, että lateraalinen nilkan nyrjähdys diagnosoidaan ottamatta huomioon laajempaa erotusdiagnoosia.
Ongelmaan vaikuttaa osaltaan se, että joidenkin murtumien ja jännevammojen kliininen esitys muistuttaa rutiininomaista nyrjähdystä. Joissakin tapauksissa myös vammamekanismi – nyrjähdykset johtuvat yleensä nilkan liiallisesta kääntymisestä plantaarifleksoituneella jalalla – on samanlainen. Lisäksi röntgenkuvat jätetään usein ottamatta tai niitä tulkitaan väärin.
Seuraavilla sivuilla tuomme esiin neljä usein väärin diagnosoitua vammaa: viidennen metatarsaaliluun murtumat, nilkkanivelen murtumat, jalkapöydän kupolin vauriot ja peroneusjänteen vammat. Nämä vammat on sisällytettävä akuutin nilkkavamman – tai subakuutin jalkaterän tai nilkan vamman, joka ei reagoi odotetulla tavalla – erotusdiagnoosiin. Nopea tunnistaminen ja asianmukainen hoito johtavat parhaaseen mahdolliseen lopputulokseen. Kun jalkaterän ja nilkan murtumat ja jännevammat diagnosoidaan väärin (tai ne yksinkertaisesti jäävät huomaamatta) eikä niille anneta asianmukaista hoitoa, seurauksena voi olla pitkäaikainen sairastuvuus, mukaan lukien usein toistuvat uudet vammat ja työkyvyttömyys.1
Tarvitaanko röntgenkuvia? Käänny Ottawan sääntöjen puoleen
Nilkan nyrjähdys merkitsee niveltä tukevan nivelsiteen katkeamista ja aiheuttaa kipua, turvotusta ja ekhymoosia ja vaikuttaa usein potilaan kykyyn kantaa painoa. Komplisoitumattomat nyrjähdykset paranevat yleensä konservatiivisella hoidolla, mutta muut yleiset jalkaterän ja nilkan vammat saattavat vaatia toisenlaista lähestymistapaa.
Ottawan jalkaterän ja nilkan säännöt ovat näyttöön perustuva ohjeistus alkuröntgenkuvausten käytöstä akuutin nilkkavamman jälkeen (TAULUKKO 1).2-4 Kipu – lähellä malleoliinia (nilkan kohdalla) tai jalkaterän puolivälissä – on keskeisin kriteeri, mutta röntgenkuvausta suositellaan vain, jos vähintään yksi muu täsmennetyistä kriteereistä täyttyy myös. Sääntöjen herkkyys on lähes 100 %, ja niiden on osoitettu sulkevan luotettavasti pois ja diagnosoivan nilkka- ja keskijalkaterän murtumat >5-vuotiailla lapsilla ja aikuisilla.2,5,5
Taulukko 1
Ottawan nilkan ja jalkaterän säännöt2-4
Nilkka
Röntgenkuvaus vaaditaan vain, jos potilaalla on kipua malleoluksen lähellä ja yksi tai useampi seuraavista:
- Luun arkuus sääriluun posteriorisen reunan distaalisen 6 cm:n matkalla tai mediaalisen malleoluksen kärjessä
- Luun arkuus sääriluun posteriorisen reunan distaalisen 6 cm:n matkalla tai lateraalisen malleoluksen kärjessä
- Kyvyttömyys kantaa painoa 4 askeleen ajan, sekä välittömästi vamman jälkeen että päivystyspoliklinikalla
Jalkaterä
Röntgenkuvia tarvitaan vain, jos potilaalla on kipua jalkaterän keskiosassa ja yksi tai useampi seuraavista:
- Luun arkuus viidennen metatarsaaliluun tyvessä
- Luun arkuus navikulaariluussa
- Kyvyttömyys kantaa painoa 4 askelta, sekä heti vamman jälkeen että päivystyksessä
Viidennen metatarsaaliluun murtumat jäävät helposti huomaamatta
Viidennen metatarsaaliluun murtuman vammamekanismi on usein samankaltainen kuin nilkan lateraalisen nyrjähdyksen. Lisäksi yksittäisissä nilkan röntgenkuvissa ei välttämättä arvioida riittävästi viidettä metatarsaaliluuta, mikä lisää väärän diagnoosin riskiä.6
3 tyyppiä viidennen metatarsaaliluun murtumia
Viidennen metatarsaaliluun murtumiin liittyy jokin seuraavista:
- avulsiomurtuma, joka aiheutuu plantaarisen aponeuroosin ja peroneus brevis -jänteen vetäytymisestä luun kyhmyyn
- Jonesin murtuma, neljännen ja viidennen metatarsaaliluun tyvessä (KUVA 1)
- akselimurtuma, distaalisesti viidenteen metatarsaaliluun niveleen nähden proksimaalisessa diafyysissä.6-8
KUVA 1
Jonesin murtumat paranevat hitaasti
Tämä 50-vuotias potilas esitti kipua ja turvotusta nilkassa ja jalkaterän sivussa pian nilkkavamman jälkeen. Tuolloin otetussa röntgenkuvassa (A) näkyy Jonesin murtuma. Toinen röntgenkuva (B) otettiin 6 viikkoa myöhemmin sen jälkeen, kun oli jatkettu immobilisaatiota ilman kuormitusta. Kolme kuukautta vamman jälkeen (C) potilas oli kliinisesti oireeton.
Vaikka avulsiomurtumat ovat yleensä seurausta nilkan inversiovammasta, Jonesin murtumat johtuvat yleensä etujalkaterään kohdistuvasta suuresta adduktiivisesta voimasta plantaarifleksoituneessa nilkassa.6 Akselimurtumat, jotka tunnetaan myös nimellä diafyysiset rasitusmurtumat, ovat kroonisesta ylikuormituksesta johtuvia ylikuormitusvammoja, jotka syntyvät tavallisesti juoksemisen tai kävelemisen yhtäkkisen lisääntymisen jälkeen.9