Keskustelu
Monet äänihuulten halvaantumisen merkit, joita arvostamme nykyään CT- ja MR-tutkimuksissa, kuvattiin ensimmäisen kerran laryngografian avulla (1-3). Näihin kuuluvat tyroarytenoidilihaksen surkastuminen, arytenoidilihaksen poikkeavuus, kammion ja sinus piriformiksen laajentuminen halvauksen puolella ja kyseessä olevan äänijänteen paramediaalinen asento. Kuten totesimme, äänihuulihalvauksen CT- ja MR-piirre on lisäksi PCA-lihaksen surkastuminen.
PCA- ja thyroarytenoideuslihaksen surkastuminen on yleensä seurausta kiertävän kurkunpään tai vagaalihermon halvauksesta. Hermopalpauksesta johtuvaa lihasatrofiaa kutsutaan denervaatioatrofiaksi. Denervaatioatrofiaa on todettu CT- ja MR-tutkimuksissa luurankolihaksissa sekä pään ja kaulan lihaksissa, joita hermottavat eri kallohermot, kuten kolmoishermo (V), kasvohermo (VII), vagaalihermo (X), selkäydinhermon liitännäishermo (XI) ja hypoglossaalihermo (XII) (6-8). Denervaatioatrofian diagnoosin kuvantamiskriteereihin kuuluvat lihaksen määrän epäsymmetrinen pieneneminen, lihaksen rasvainen infiltraatio kyseisessä lihasryhmässä ja useiden yleisesti hermotettujen lihasten osallistuminen. Denervaatioatrofian kehittyminen on yleensä todettavissa kuvantamistutkimuksissa muutaman viikon kuluessa hermon vaurioitumisesta (6).
PCA-atrofian toteaminen oli tutkimuksessamme vaihtelevaa. Kaikilla potilaillamme oli krooninen äänihuulihalvaus, joka oli kestänyt vähintään 6 kuukautta, ja siksi heille olisi pitänyt kehittyä PCA-atrofia. Pystyimme yksiselitteisesti havaitsemaan tämän lihaksen atrofian 65 %:lla potilaista. Lisäksi 20 prosentissa potilaista pystyimme suurella todennäköisyydellä päättelemään, että kyseessä oli atrofia. Tekijä, joka näytti rajoittavan PCA-atrofian havaitsemista, oli rasva. Niillä potilailla, joilla atrofia havaittiin yksiselitteisesti, PCA-lihaksen takapinnan ja kurkunpään nielun etupinnan välissä oli selvä kaareva rasvamarginaali. Näin ollen lihaksen massaa voitiin helposti verrata normaalin puolen massaan. Potilailla, joilla tämä rasva oli vähäistä tai puuttui kokonaan, PCA-lihaksen takapintaa ei voitu selvästi erottaa nielun etupinnasta. Koska näiden kahden lihaksen tiheys/intensiteetti oli samankaltainen, PCA-atrofiaa ei voitu havaita täydellä varmuudella. Muita tekijöitä, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa PCA:n atrofian havaitsemiseen, ovat leikkauksen kollimointi, potilaan koko ja degeneratiivisen kaularangan sairauden esiintyminen. Leikkauksen paksuuden ja PCA-atrofian välistä suhdetta ei analysoitu tilastollisesti, vaikka tutkimuksessamme näytti siltä, että tekniikassa oli yhtä paljon vaihtelua potilailla, joilla atrofia havaittiin, kuin potilailla, joilla sitä ei havaittu. Suurikokoisilla potilailla olkapäistä peräisin olevat raita-artefaktat saattavat vaikeuttaa pehmytkudosten erottamista kurkkuruston takaosasta. Kaularangan osteofyytit saattaisivat aiheuttaa säteen kovettumista aiheuttavia artefakteja, mikä myös johtaisi PCA-lihaksen suboptimaaliseen visualisointiin.
PCA-atrofian osoittaminen on kliinisesti hyödyllistä. Ensinnäkin kliinikko ja/tai radiologi ei välttämättä tiedä tai epäile, että kyseessä on äänihuulten halvaus, ja muut äänihuulten halvauksen kuvantamispiirteet voivat olla epäselviä. Esimerkiksi kurkunpään kammio voi näkyä suurentuneena ilman halvausta, eikä kilpirauhaslihas välttämättä näy kokonaisuudessaan, mikä vaikeuttaa atrofian havaitsemista. Näissä olosuhteissa PCA-lihaksen surkastumisen havaitseminen merkitsisi, että vagaalinen tai kiertävä kurkunpään hermo on vaurioitunut ja todennäköisesti äänihuulet ovat halvaantuneet. Toiseksi kliininen ero äänihuulten kiinnittymisen ja halvauksen välillä ei välttämättä ole ilmeinen. Potilaalla, jolla on käheyttä, äänihuuli voi olla kiinnittynyt ja liikkumaton tai vaihtoehtoisesti halvaantunut. Kiinnittyminen johtuu mekaanisesta häiriöstä, ja halvaus johtuu neurologisesta häiriöstä. Kiinnittyminen voi johtua kilpirauhaslihaksen kasvaininfiltraatiosta tai suuresta kasvaimesta, joka häiritsee äänihuulten liikettä. Samoin aiempaan traumaattiseen intubaatioon tai sidekudossairauteen liittyvä krikoarytenoidinivelen niveltulehdus voi tehdä napanuoran liikkumattomaksi. Halvaus voi johtua kurkunpäähermon tai keuhkohermon sisäisistä vaurioista, ulkoisista vaurioista, jotka puristavat ja heikentävät näiden hermojen toimintaa, tai jommankumman hermon kirurgisesta ligatoinnista. Sinänsä kiinteään äänijänteeseen ei pitäisi liittyä PCA-lihaksen surkastumista, ja halvaantuneeseen äänijänteeseen pitäisi liittyä surkastumista.
Muita aiemmin kuvattuja äänijänteen halvaantumisen kuvantamispiirteitä havaittiin sarjassamme vaihtelevan usein. Halvaantuneen äänijänteen paramediaalinen, intermediäärinen tai raadollinen asento, asento, joka on hieman lateraalinen keskiviivaan nähden, oli ilmeinen kaikilla potilaillamme, ja sillä on anatominen perusta. Toistuva kurkunpäähermo syöttää sekä äänihuulten abduktoreita että adduktoreita. Näin ollen vaurioituessaan kurkunpää on tavallisimmin abduktion ja adduktion välissä (9). Sarjassamme havaittiin yleisesti myös kurkunpään atrofiaa, joka näkyi lihasmassan vähenemisenä tai rasvainfiltraationa (1). Vaikka tyroarytenoidilihaksen atrofia on yleinen havainto, on syytä muistaa, että se on usein hienovarainen löydös. Atrofian aste on usein vähäinen ja sitä on vaikea arvioida aksiaalitasossa, koska usein ei saada kuvaa sydämen keskeltä. Laajentunut kurkunpään kammio oli myös osoitus napanuoran surkastumisesta, koska se laajeni tilaan, joka syntyi todellisen napanuoran lihasmassan vähenemisen vuoksi. Yhden tai useamman näistä löydöksistä esiintyminen riippuu todennäköisesti kurkunpäähermon toistuvan halvauksen kestosta ja asteesta.
Sen sijaan arytenoidiruston anteromediaalinen poikkeama ei ollut yhtä pysyvä löydös. Tämä asento johtuu arytenoidilihaksen anteromediaalisesta kiertymästä äänihuulihalvauksessa (1). Sarjassamme tämä löydös ei näkynyt kuudella potilaalla, joista kolmella oli äänihuuli-implantit ja -injektiot ja kolmella arytenoidit näkyivät huonosti, mikä johtui todennäköisesti vähäisestä luutumisesta. Piriformin sinuksen laajentuma on kuitenkin suora seuraus arytenoidin anteromediaalisesta poikkeamasta, sillä arytenoidirusto ja aryepiglottinen poimu muodostavat piriformin sinuksen mediaalisen rajan. Näin ollen, koska kaikilla potilailla havaittiin piriform sinuksen dilataatio, jonkinasteinen arytenoidipoikkeama oli todennäköisesti olemassa, vaikkakaan sitä ei voitu havaita kuvantamisella.
Kokemuksemme CT- ja MR-kuvantamisen tehokkuudesta krikotyreoidilihaksen atrofian havaitsemisessa potilailla, joilla on äänihuulten halvaantuminen, oli rajallinen. Koska tätä lihasta hermottaa ylempi kurkunpään hermo, tämän lihaksen surkastuminen olisi odotettavissa vain proksimaalisten vagushermon vaurioiden yhteydessä. Sarjassamme vain kolmella potilaalla oli tällaisia vaurioita, ja vain yhdellä todettiin tämän lihaksen surkastuminen. Krikotyreoottisen lihaksen atrofian tunnistaminen voi olla kliinisesti hyödyllistä. Joillakin potilailla, joilla on äänen käheys ja oletettu äänihuulten halvaus, kliinikko ei ehkä pysty varmistamaan, onko patologinen tila proksimaalinen (vagaalinen) vai distaalinen (kiertävä kurkunpään hermo). Teoriassa potilailla, joilla on proksimaalinen vagaalihermon sairaus, pitäisi olla käheyden tai äänihuulihalvauksen lisäksi myös orofaryngeaalisia oireita. Näihin kuuluvat uvulaarinen deviaatio, gagrefleksin menetys sekä pehmeän kitalaen ja ylemmän supistajalihaksen surkastuminen. Näillä potilailla saattaa olla myös muita aivohermon neuropatioita, nimittäin glossofaryngeaalisia (IX), selkäydinhermon liitännäishermon (XI) ja hypoglossaalihermon (XII) häiriöitä, koska niillä on yhteinen proksimaalinen kulku vagushermon kanssa (10). Orofaryngeaaliset merkit ja oireet ja muut kraniaaliset neuropatiat voivat kuitenkin puuttua tai olla epäselviä. Tässä tilanteessa kurkunpään atrofian toteaminen viittaisi proksimaaliseen sairauteen ja sen puuttuminen distaaliseen sairauteen. Kuvantamisen kyky kuvata tämän lihaksen atrofiaa on kuitenkin vielä selvittämättä.