Toivot todella, että tämänpäiväinen vuoro on parempi kuin eilinen. Jouduit kertomaan todella mukavalle kodittomalle miehelle, että sisätauti kieltäytyi ottamasta häntä hoitoon reisitukoksensa vuoksi, koska hän ei täytä ”sisäänottokriteerejä” ja että hänen on löydettävä keinot maksaa avohoidon Lovenoxinsa itse. Sitten päivystykseen tuli potilas, jolla oli kroonista pakkauskipua, ja päädyit diagnosoimaan hänelle metastaattisen eturauhassyövän, jossa on selkärangan etäpesäkkeitä.
Seuraava potilaasi vaikuttaa ihan mukavalta. Hän on 29-vuotias ja hänen miehensä on mukana vuodeosastolla. Hän aloittaa sanomalla: ”Kertokaa vain, että lapseni on kunnossa. Olemme yrittäneet tulla raskaaksi koko vuoden!” Hän on G1P0, joka on muuten terve ja jolla ei ole mitään samanaikaisia sairauksia. Hän tuli päivystykseen, koska hänellä on ollut lieviä kouristuksia ja ajoittaista tiputtelua. Hänen synnytyslääkäriaikansa on ensi viikolla, eikä hän ole käynyt synnytystä edeltävässä hoidossa. Hän käyttää säännöllisesti synnytystä edeltäviä vitamiineja ja Tylenolia kipuunsa. Hän vaikuttaa ahdistuneelta ja huolestuneelta ja roikkuu jokaisesta sanasta, eleestä ja liikkeestä, jonka teet huoneessa.
Hänen elintoimintonsa ovat normaalit, ja hänen fyysisessä tutkimuksessaan on havaittavissa vain lievää suprapubista arkuutta tunnusteltaessa ja vähäinen määrä verta suljetun kohdunkaulan lähellä emättimen holvissa. Lähetät seerumin kvantitatiivisen hCG-tason, koska hän ei tiedä tarkalleen, milloin hänen viimeiset kuukautisensa olivat. Tilaat myös perifeerisen infuusion, jotta voit lähettää hänelle perus-CBC:n, jossa on diff, BMP, pT/pTT, tyyppi & Rh, ja antaa hänelle IVF:t, jotta hän voi valmistautua lantion ultraäänitutkimukseen ja UA:han. Annat hänelle Tylenolia vatsakramppeihin ja pidät hänet muuten NPO:na.
Hän kyselee sinulta silmät kiintyneinä ja sanoo: ”Mitä luulet, että vauvallani voisi olla? Raskaustestini kotona oli positiivinen. En vain tiedä, miksi minulla on tällaista verenvuotoa ja kipua.”
Houkuttelet hänet varovasti litotomia-asentoon, jotta voit suorittaa hyvän lantion transabdominaalisen tähystyksen, jota seuraa välittömästi kohdun ja lisäkudosten transvaginaalinen arviointi. Asetat intrakavitaarisen luotaimen siten, että osoitin osoittaa etupuolelle kohti potilaan häpyluun symphyysiä. Pyyhkäiset varovasti potilaan kohdun läpi, ja näet tämän (yllä).
Mitä näet ultraäänitutkimuksessa? Mitä sinun on tehtävä nyt? Johtopäätös seuraavassa
Dx: Blighted Ovum
Kohdussa näkyy selvästi raskauspussi, joka on leveimmältä halkaisijaltaan lähes 30 mm. Kun viuhahdat läpi, et näe mitään merkkejä keltarauhasesta tai sikiön napasta (yllä oleva kuva).
Potilaan laboratorioarvot alkavat palautua, ja hänen kvantitatiivinen hCG-tasonsa on 3500 mIu/ml. Näin korkealla kvantitatiivisella hCG-tasolla odottaisit näkeväsi jo keltarauhasen.
Koska keskimääräinen raskauspussin koko on >14 mm, eikä keltarauhasta ole näkyvissä kuvassa, on todennäköistä, että potilaallasi on tällä hetkellä anembryonaalinen sikiö tai munasoluvika.
Kävelet takaisin potilaan huoneeseen ja vedät tuolin, jotta voit keskustella keskeytyksettä ultraäänilöydöksistä potilaan ja hänen miehensä kanssa. Pidät häntä kädestä ja selität heille, että tänään saadut ultraäänikuvat viittaavat siihen, että hänen kohdussaan on mätänevä munasolu ja että se ei näytä lupaavalta elinkelpoisen raskauden kannalta. Selität hänelle ja hänen miehelleen kaikessa rauhassa, etteivät he ole tehneet mitään väärin ja ettei se tarkoita, etteivät he voisi yrittää uudelleen lähitulevaisuudessa. Vahvistat, että monilla pariskunnilla on ollut keskenmenoja tai munasolun pettäminen, ja he voivat silti tulla raskaaksi ja saada kauniita, terveitä vauvoja tulevaisuudessa. Sairaanhoitajasi antaa heille useita esitteitä ja viitteitä, joita he voivat lukea ja joihin he voivat viitata kaikissa kysymyksissä, joita heille tulee mieleen sen jälkeen, kun he ovat poistuneet päivystyksestä. Suosittelet myöhempää kuvantamista seuraavan viikon tai kahden aikana varmistaaksesi, ettei mikään muu ole edennyt odottamattomasti. Potilas ja hänen miehensä kiittävät sinua ajastasi ja empatiastasi ja varaavat radiologian poliklinikan ja synnytyslääkärin vastaanotot, kun he kävelevät ulos päivystyksestäsi. Kliininen musta pilvenne ei näytä hälvenevän lähiaikoina. Valmistaudut seuraavaan tapaukseesi auringonpaisteen ja hopeareunuksen toivossa.
Vinkkejä & Niksit mätänevän munasolun ultraääniarviointiin
01. Aloita lantion ultraäänitutkimus aina täydellä rakolla ja transabdominaalisella tähystyksellä tärkeiden elinten ja rakenteiden kartoittamiseksi. Täysi rakko tarjoaa erinomaisen akustisen ikkunan. Muista, että kaikkien anatomia on erilainen, ja kun aloitat tutkimuksen intrakavitaarisen osan suorittamisen, näkymäsi on rajoitetumpi ahtaan tilan vuoksi.
02. Määritä transabdominaalitutkimuksessa, miten kohtu makaa, ja määritä, onko selviä vapaita nesteitä tai kohdunsisäisiä löydöksiä.
03. Lantion ultraäänitutkimuksen endovaginaalisen osan suorittamiseksi aloita peittämällä intrakavitaalinen anturi geelillä täytetyllä tupella ja levitä runsaasti puhdasta geeliä tupen ulkopuolelle.
04. Aseta anturi paikalleen ja työnnä sitä eteenpäin siten, että indikaattorimerkki osoittaa anteriorisesti kohti potilaan häpyluun symphyysiä. Vaihtoehtoisesti voit antaa potilaan asettaa anturin itse, sillä tämä menetelmä on usein vähemmän epämiellyttävä.
05. Skannaa kohtu tässä sagittaalitasossa ja huomaa, onko kohdussa raskauspussi, keltarauhanen, sikiön napa, sikiön sydämenlyönnit jne. tai ei. Jos potilaan virtsa- tai raskaustesti on positiivinen ja kohtu näyttää tyhjältä, on epäiltävä kohdunulkoista raskautta.
06. Jos näet raskauspussin, arvioi huolellisesti pussin koko ja muoto ja korreloi pussin koko potilaan kvantitatiiviseen hCG-tasoon ja LMP-päivämäärään.
07. Kun raskauspussi on yli 10 mm:n kokoinen eikä keltarauhaspussia tunnisteta, on todennäköistä, että potilaalla on munasolumätä tai anembyoninen raskaus.
08. Jos näet keltarauhasen, joka on suurempi kuin 7 mm, mutta et näe kehittyvää sikiön napaa, tämä viittaa myös elinkelvottomaan kohdunsisäiseen raskauteen.
09. Muista, että sikiön napa nähdään tyypillisesti transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa noin 5-6 raskausviikolla. Sikiön napa pitäisi nähdä, kun raskauspussi on >18 mm transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa tai >25 mm transabdominaalisessa ultraäänitutkimuksessa.
10. Toisinaan on vaikea määrittää, onko näkemäsi pussi todellinen raskauspussi vai kohdunulkoiseen raskauteen liittyvä pseudogestatiopussi. Voit määrittää eron tarkastelemalla pussin sijaintia. Raskauspussi näkyy deciduan sisällä, kun taas pseudogestatiiviset pussit ovat yleensä kohdun limakalvon kanavassa. Kun väridoppleria käytetään gestatiopussin päällä, se on ”lämmin” ja korostuu värillä. Pseudogestationa
l pussi on yleensä ”kylmä” eikä väri näy väridopplerissa.
11. Muista, että gestatiopussin keskihalkaisijan +42 pitäisi = sikiön gestationaalinen ikä päivinä. Käytä tätä lukua apuna sen määrittämisessä, näetkö odotetut sikiön rakenteet kyseisen kokoiselle gestatiopussille.
12. Potilaat, joilla epäillään munasolun vajaatoimintaa, vaativat synnytyslääkärin konsultaatiota päivystyspoliklinikalla tai hyvin tiivistä avohoidon synnytyslääkärin seurantaa. On tärkeää, että potilaille tehdään seurantaultraäänitutkimus korkearesoluutioisella ultraäänilaitteella sen varmistamiseksi, ettei pientä keltarauhaspussia tai sikiön napaa unohdeta.