Tausta
Kasvainmerkkiaineet ovat aineita, joita kasvain itse tuottaa tai joita isäntä tuottaa vastauksena kasvaimeen. Näitä merkkiaineita voidaan mitata joko verestä tai elimistön eritteistä.1 Ihanteellisen merkkiaineen tulisi olla spesifinen kullekin kasvaintyypille, sen tulisi havaita pienissä kasvaimissa, sen pitoisuuden tulisi olla suoraan verrannollinen kokoon, sen tulisi olla mitattavissa yksinkertaisilla ja taloudellisilla menetelmillä, eikä sen tulisi olla kohonnut terveillä potilailla tai potilailla, joilla on hyvänlaatuisia prosesseja.2 Ensimmäinen tunnustettu kasvainmerkkiaine oli multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla esiintyvä proteiini Bence Jones. Kasvainmerkkiaineita on monia erilaisia, ja niiden tehtävät ovat erilaisia. Niitä voivat olla muun muassa hormonaaliset, entsymaattiset ja isoentsyymit.1,2
Yleisin ruoansulatuskanavan sairauksissa käytetty kasvainmerkkiaine on Ca 19-9.3 Se on eristettyyn kasvaimeen liittyvä antigeeni, jota käytettiin alun perin hiiren pernasoluhybridoomamenetelmässä, jossa käytettiin paksusuolensyövän ihmissoluja.4 Tätä merkkiainetta käytetään useimmiten haimakasvaimissa hoitovasteen ja ennusteen seurantaan sekä jopa uusiutumisen tai etäpesäkkeiden havaitsemiseen.5 Se voi kuitenkin olla koholla hyvänlaatuisissa prosesseissa, kuten maksan steatoosissa, kolangiitissa,6,7 kolekystiitissä, endometrioosissa, haimatulehduksessa, munuaisten litiaasissa sekä maksa- tai munuaiskystissa,8-10 keuhkofibroosissa ja atelektaasissa.6-11 Häiriötapausten yhteydessä on raportoitu olevan myös vääränlaisia positiivisia tuloksia. Tunnetuimpia ovat reumatekijä tai heterofiilisten vasta-aineiden läsnäolosta johtuvat.12 Kyseessä ei siis ole spesifinen merkkiaine.
Epäiltäessä pahanlaatuista suolistosairautta Ca 19-9 -merkkiaineen herkkyys on 80 %, spesifisyys 90 %, positiivinen ennustearvo 69 % ja negatiivinen ennustearvo 90 %,13,14 mutta diagnostiikan kannalta haastavaa on se, että merkkiaine on kohonnut ilman näyttöä kasvaimesta15,16 .
Tapauksessa raportoidaan Ca 19-9 -merkkiaineen jatkuva kohoaminen potilaalla, jolla oli kroonista vatsakipua ja laihtumista, sekä käytetty kirurginen lähestymistapa ja myöhempi seuranta. Lisäksi tehtiin katsaus tapaukseen liittyvään kirjallisuuteen.
Kliininen tapaus
56-vuotias miespotilas, jolla oli aiemmin ollut molemminpuolinen munuaislitiaasi, kaksois-J-katetri vuonna 2013 ja eturauhasen transuretraalinen resektio eturauhasen obstruktiivisen liikakasvun vuoksi kahteen otteeseen.
Hänellä oli kliiniset oireet, jotka olivat alkaneet 4 vuotta sitten, ja hänellä oli diffuusi vatsakipu, joka säteili lannerangan alueelle voimakkuudeltaan 5/10, koliikkimainen, ja siihen liittyi krooninen ummetus, ilmavaivat ja vatsan turvotus. Hän totesi myös laihtuneensa 8 kiloa kolmessa kuukaudessa ilman näkyvää syytä. Lääkehoitoa annettiin funktionaalisen ruoansulatuskanavan häiriön hoitona.
Koska vatsakipu, ummetus ja turvotus jatkuivat lääkehoidosta huolimatta, aloitettiin tyhjentävä tutkimusprotokolla, ja Ca 19-9-pitoisuudeksi todettiin 115,9U/ml. Tutkimusta täydennettiin rintakehän röntgenkuvauksella, paksusuolen peräruiskeella, endoskopialla ja kolonoskopialla, joissa ei ollut merkittäviä löydöksiä.
Kasvainmerkkiaine pyydettiin toisen kerran, jolloin tulokseksi saatiin tasot 124,3U/ml. Maksasta ja sappiteistä tehtiin ultraäänitutkimus (kuva 1), jota täydennettiin aksiaalisella tietokonetomografialla (kuva 2), ydinmagneettitutkimuksella (kuva 3) ja endoskooppisella ultraäänitutkimuksella (kuva 4). Pyydetyissä tutkimuksissa todettiin seuraavat: munuais- ja maksakystat, munuaiskivet, krooninen maksatulehdus ja kuva, joka viittasi sappirakon polyyppiin. Näiden löydösten vuoksi potilas ohjattiin ruoansulatuskanavan kirurgian yksikköön. Arviointi aloitettiin uudella kasvainmerkkiainepyynnöllä, ja arvot olivat 161,9U/ml.
Maksa, jonka paksu ultraäänitutkimuskuvio viittaa krooniseen tulehdusprosessiin. Seinämässä on havaittavissa isoekogeeninen kuva, joka todennäköisesti viittaa 14 mm:n (nuoli) polypiin kaulassa.
Hypodenssikuvat (nuolet), maksan parenkyymissä, jotka eivät tehostu kontrastiaineen annostelussa. Maksan parenkyymin tiheyden lisääntyminen.
Hypo- ja hyperintensiiviset leesiot T2:n painotetuissa sekvensseissä, joilla on taipumus sulautua yhteen ja joissa ei ole liitosta sappitiehyeen (suora nuoli). Bilateraaliset munuaiskystat (kaareva nuoli).
Hyper-echogeeninen 10 mm:n leesio, jonka pinnalle ei heijastu takimmaista akustista varjoa, mikä voi vastata rakkulapolyyppiä vs. sappiliepeä (nuoli).
Näiden löydösten ja jatkuvan Ca 19-9 -arvon kohoamisen vuoksi päädyttiin kirurgiseen lähestymistapaan diagnostista laparoskopiaa käyttäen sappirakon syövän todennäköisyyden vuoksi. Laparoskooppinen toimenpide suoritettiin ilman komplikaatioita, ja koko maksan pinnalta löytyi useita kellertäviä kyhmymäisiä leesioita (kuva 5), jotka viittasivat maksametastaasiin yksinkertaisten maksakystien lisäksi. Diagnoosin varmistamiseksi tehtiin maksabiopsia, joka lähetettiin intraoperatiivista analyysia varten. Patologiassa todettiin sappihamartoomia, jotka sopivat von Meyenburgin kompleksiin. Toimenpidettä jatkettiin tekemällä tavanomainen kolekystektomia. Lopullinen patologinen raportti oli: krooninen kolekystiitti ilman polyyppejä, makro- ja mikrovesikulaarinen steatoosi alle 10 % (kuva 6).
Moninkertaiset leesiot koko maksassa, jotka viittaavat karsinomatoosiin, yksinkertaisten maksakystien lisäksi.
Mikroskooppikuva Masson-tekniikalla, jossa maksan parenkyymissä (nuolet) havaitaan sappihamartoomia ja rasvakudoksia (Massonin trikromivärjäys; 10× suurennos).
Kirurgisen toimenpiteen jälkeinen aika kehittyi tyydyttävästi ilman komplikaatioita, ja potilas kotiutettiin 24h leikkauksen jälkeen. Kahden vuoden seurannan jälkeen potilas ilmoitti poliklinikalla, että oireet olivat lievästi parantuneet ilman, että paino oli enää laskenut, mutta vatsa oli edelleen hieman turvonnut ja ummetus oli jatkunut, ja hänellä oli ajoittain vatsakipuja. Viimeisin Ca 19-9-kontrolli osoitti pitoisuutta 187,8U/ml. Analyysissä ei havaittu viitteitä sappi- ja haimasairaudesta tai ruoansulatuskanavan kasvaimista. Ainoastaan aiemmin raportoitua (maksan ja munuaisten kystat, munuaisten litiaasi) löytyi.
Keskustelu
Ca 19-9:n kohoaminen ilman näyttöä kasvaimesta on diagnostinen ongelma. Kiinassa tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että 62 976 terveestä ja oireettomasta potilaasta 1,3 %:lla todettiin merkittävä Ca 19-9 -arvon nousu ja tarvittiin lisäkokeita pahanlaatuisten sairauksien poissulkemiseksi, jolloin julkisia resursseja käytettiin ilman, että joissakin tapauksissa saatiin aikaan lopullista diagnoosia17. Tähän mennessä ei ole ollut erityisiä ohjeita, vaikka tässä tutkimuksessa suositellaankin tutkimusalgoritmia potilaille, joilla on tämän merkkiaineen kohoaminen, ja se koostuisi kuukausittaisesta, neljännesvuosittaisesta ja puolivuosittaisesta potilaiden seurannasta, jossa merkkiainepitoisuudet ovat kontrolloidut, sekä lisäkonsultaatiotutkimuksista.17
Esittelemämme tapaus koskee potilasta, jolla oli ollut Ca 19-9 -arvojen kohoaminen yli vuoden ajan, ja jonka pahanlaatuiset kasvaimet suljettiin pois, mutta jolla oli useita hyvänlaatuisia tauteja, jotka liittyivät merkkiaineen kohoamiseen. Leikkaus päätettiin tehdä, koska löydettiin yli 10 mm:n sappirakon polyyppi, jossa epäiltiin sappirakon syöpää. Diagnostista laparosofiaa tehtäessä havaittiin useita nodulaarisia leesioita, jotka viittasivat maksametastaaseihin. Intraoperatiivisissa tutkimuksissa todettiin kuitenkin von Meyenburgin komplekseja, jotka tunnetaan myös sappihamartooma-nimellä.
Tälle hyvänlaatuiselle sairaudelle ovat tyypillisiä pyöreät, yksittäiset ja epäsäännölliset kellonmuotoiset leesiot.18 Ne sijaitsevat Glissonin kapselin alapuolella, ovat kiinteitä, harmaita tai keltaisia, ja niitä ympäröi paksu kuituinen strooma. Mikroskoopilla todettiin myös sappiteiden kystinen laajentuma, jota peitti yksinkertainen kuutiomainen epiteelikerros. Sen esiintyvyys on 0,68-2,9 prosenttia. Ne ovat kliinisesti oireettomia ja samalla ne löydetään satunnaisesti.19,20 Kun oireita esiintyy, ne tuottavat yleensä sappitietulehduksen merkkejä, joihin liittyy toistuvaa kuumetta tai diffuusi vatsakipu. Ne eivät vaikuta maksan toimintakokeisiin.18
Aksiaalisessa tietokonetomografiassa havaittiin alle 1,5 cm:n leesioita, joilla oli epäsäännölliset reunat ja jotka eivät näyttäytyneet tehostuneina kontrastiainetta käytettäessä. Magneettikuvauksessa T1:ssä saatettiin havaita hypointensiivisiä kystisiä leesioita ja T2:ssä hyperintensiivisiä leesioita, joissa ei ollut sappiteiden liittymää.20 Erotusdiagnostiikkaan kuuluivat: maksametastaasit,21 hepatosellulaarinen karsinooma, mikroabsessit, skistosomiaasi, granulomatoottiset taudit ja maksakystat.19
Kirjallisuudessa tarkastellun mukaisesti on raportoitu muutamia tapauksia, joissa on todettu pahanlaatuinen degeneraatio sappikarsinoomaksi22 tai jopa hepatokarsinoomaksi, minkä vuoksi säännöllinen seuranta on tärkeää.
Huomionarvoista on, että potilaallamme oli korkeat Ca 19-9 -luvut, jotka olivat jopa korkeammat kuin aiemmilla kontrolleilla, mutta ilman viitteitä pahanlaatuisuudesta. Tämän merkkiaineen kohoamisen syy näyttää liittyvän biopsiassa todettuun maksan steatoosiin yhdessä munuaiskivettymien ja sekä maksan että munuaisten kystien kanssa.21
Loppujen lopuksi tämä tapaus edustaa diagnostista haastetta, koska kasvainmerkkien kohoamisesta huolimatta ei ole näyttöä kasvaimesta. On olemassa useita sairauksia, joihin liittyy tämän proteiinin kohoaminen, ja potilaan tarkka seuranta on siksi tarpeen. Lisäksi tarvitaan algoritmi terveille potilaille, joilla on kohonnut Ca 19-9 -merkkiainepitoisuus, jotta voidaan alentaa kustannuksia ja parantaa terveydenhuollon laatua.
Eriintressiristiriita
Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriidoista.
Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriidoista.