Tänä päivänä, kun jokainen meistä sai lisenssimme Drug Enforcement Administrationilta, pystyimme kirjoittamaan reseptejä oksikodonille ja fentanyylille, kahdelle lääkkeelle, jotka ovat kiihdyttäneet opioidien yliannostusepidemiaa. Emme kuitenkaan voineet määrätä buprenorfiinia, paljon turvallisempaa osittaisopioidia, joka on tehokas hoito opioidien käyttöhäiriöön, saamatta lisäkoulutusta, erikoislupaa, jonka numero alkaa ”X:llä”, ja suostumatta siihen, että DEA:n agentit saavat tarkastaa potilastietojamme.
Tässä ei ole mielestämme mitään järkeä, varsinkin kun maassamme on meneillään yliannostusepidemia.
Opioidien käyttöhäiriö voi aiheuttaa valtavaa kärsimystä sitä sairastaville ja heidän perheilleen. Riippuvuuslääketieteeseen erikoistuneina lääkäreinä olemme nähneet buprenorfiinin kaltaisilla lääkkeillä toteutetun hoidon mullistavat vaikutukset. Yhdistettynä naloksoniin sitä myydään nimellä Suboxone. Sitä käyttävät ihmiset kertovat, etteivät he enää tunne tarvetta käyttää laittomia opioideja. He voivat keskittyä toipumiseensa ja ihmissuhteidensa palauttamiseen.
mainos
Huolimatta siitä, että buprenorfiinia on ollut saatavilla tehokkaana hoitona opioidien käyttöhäiriöön jo 17 vuoden ajan, opioidien yliannostuskuolemat ovat nykyään tapaturmaisten kuolemantapausten yleisin syy Yhdysvalloissa.Yhdysvalloissa lähes 50 000 ihmistä kuoli opioidien yliannostukseen vuonna 2017, joka on viimeinen vuosi, josta on olemassa täydelliset tilastot. Se vastaa Vietnamin sodan aikana taistelussa kuolleiden amerikkalaisten määrää. Vuodesta 1999 lähtien lähes puoli miljoonaa amerikkalaista on menehtynyt opioidien yliannostuksiin.
Kuten me ja eräs kollegamme väitimme JAMA Psychiatry -lehdessä julkaistussa Viewpoint-julkaisussa, yksi mahdollinen ratkaisu tähän hirvittävään epidemiaan on kätketty näkymättömiin: poistakaa valtion rajoitukset, jotka koskevat buprenorfiinin määräämistä riippuvuuden hoitoon.
mainos
Ennen 2000-luvun vaihetta ainoa tapa, jolla opioidien käyttöhäiriöstä kärsivät ihmiset saattoivat saada tehokasta lääkehoitoa, olivat tiukasti säännellyt opioidihoito-ohjelmat, joissa annettiin metadonia. Metadoni on erittäin tehokas hoito, ja valvotun annostelun rakenteesta voi olla apua joillekin potilaille. Vaatimus käydä joka päivä klinikalla ja odottaa annostelujonoissa sekä perinteisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuoliseen riippuvuushoitoon liittyvä leimautuminen estivät kuitenkin monia saamasta tätä hengenpelastavaa hoitoa. Ihmiset haluavat mahdollisuuden saada opioidien käyttöhäiriön hoitoa samassa paikassa ja samojen luotettavien palveluntarjoajien toimesta, jotka hoitavat heidän diabeteksensa, masennuksensa tai verenpainetaudinsa.
Kun kongressi hyväksyi vuonna 2000 huumeriippuvuuden hoitoa koskevan lain (Drug Addiction Treatment Act of 2000), se avasi ovet sille, että terveys- ja sosiaalipalveluministeri saattoi myöntää poikkeuslupia päteville lääkäreille – eli lääkäreille, sairaanhoitajille ja lääkärin assistenteille – joiden avulla he saattoivat hoitaa opioidiriippuvuutta muussa ympäristössä kuin perinteisissä metadoniklinikoissa. Buprenorfiini, joka hyväksyttiin opioidien käyttöhäiriön hoitoon vuonna 2002, teki toimistopohjaisesta hoidosta entistäkin helpompaa.
Lääkärit, jotka ovat oikeutettuja tähän poikkeuslupaan, saavat DEA:n luvan, joka alkaa kirjaimella ”X”.
Monet asiantuntijat toivoivat, että suurin osa lääkäreistä anoisi poikkeuslupaa ja ryhtyisi hoitamaan opioidien käyttöhäiriötä samalla tavalla kuin mitä tahansa muitakin terveydenhuolto-ongelmia. Valitettavasti näin ei koskaan tapahtunut. Alle 7 prosentilla Yhdysvaltain lääkäreistä on tällä hetkellä DEA:n poikkeuslupa. Jopa vastavalmistuneista lääkäreistä vain harvat suorittavat tarvittavat vaiheet luvan saamiseksi. Tämän seurauksena yli puolessa Yhdysvaltojen piirikunnista ei ole edes yhtä buprenorfiinia määräävää lääkäriä.
On useita syitä siihen, miksi niin harvat lääkärit ja muut määrääjät saavat poikkeusluvan. Koulutuksen puute opioidien käyttöhäiriön diagnosoinnissa ja tehokkaassa hoidossa on yksi este. Poikkeusluvan saaminen edellyttää lisäkoulutusta (kahdeksan tuntia lääkäreille ja 24 tuntia sairaanhoitajille ja lääkäriavustajille) ja sen jälkeen poikkeuslupahakemuksen jättämistä. Lääkärien suostuminen siihen, että DEA:n agentit tarkastavat toimistotiedot, on pelottava tekijä, sillä lääkärit pelkäävät tällaista tarkastelua. Sitten on vielä käytännön asioita, kuten sellaisten kollegojen löytäminen, joilla on myös poikkeuslupa ja jotka voivat kattaa vastaanoton, jotka estävät poikkeusluvan saaneita lääkäreitä koskaan käyttämästä sitä.
Stigma on toinen este sekä lääkärin että potilaan näkökulmasta.
Tiedotusvälineet ovat jo pitkään demonisoineet opioidien käyttöhäiriöstä kärsiviä ihmisiä. Jopa lääkärit käyttävät leimaavaa kieltä, kuten ”addikti” tai ”huumeiden väärinkäyttäjä”, tai viittaavat toipumiseen ”puhtaaksi tulemisena” tai kutsuvat virtsan huumetestiä, joka osoittaa todisteita jatkuvasta opioidien käytöstä, ”likaiseksi virtsaksi”. Tällaista kieltä ei voida hyväksyä minkään muun sairauden kohdalla. Kuvittele, että lääkäri kertoisi potilaalle, jolla on korkea kolesteroli ja liikalihavuus, että hän on ruuan väärinkäyttäjä ja että hänen verensä oli likaista kolesterolia.
Hoitopäätöksiin vaikuttavat edelleen myös väärinkäsitykset lääkityksen roolista opioidien käyttöhäiriön hoidossa. Huolimatta vuosikymmeniä kestäneistä tutkimuksista, jotka osoittavat, kuinka tehokkaasti buprenorfiini lisää remissioprosentteja ja ehkäisee yliannostuskuolemia, säilyy myytti, jonka mukaan buprenorfiinia käyttävät ihmiset vain korvaavat yhden huumeen toisella ja ovat edelleen ”riippuvaisia”.
Jotkut lääkärit pelkäävät turhaan, että opioidien käyttöhäiriötä sairastavat ihmiset ovat epätavallisen vaikeita potilaita. Toiset taas ovat huolissaan riippuvuushoidon vaikutuksesta heidän muihin potilaisiinsa.
Stigma on myös este potilaille. Potilaamme kertovat meille usein, että lääkärit, sairaanhoitajat, farmaseutit ja jopa ystävät ja sukulaiset leimaavat heidät. Kustannusten lisäksi leimautuminen on suurin yksittäinen este opioidihoidolle. ”X-luovutukset vahvistavat tätä leimautumista ja syrjäyttävät potilaat, mikä saa heidät tuntemaan itsensä vähemmän arvokkaiksi. Potilaat kokevat usein esteitä yrittäessään täyttää buprenorfiinireseptejä – heille sanotaan, etteivät he voi täyttää reseptiä, jos ”X” puuttuu lääkkeen määrääjän lupanumerosta – tai he tuntevat häpeää täyttäessään buprenorfiinireseptejä. Jotkut häpeävät kertoa muille lääkäreille, että he käyttävät buprenorfiinia.
Buprenorfiinin sääntelyn purkaminen voisi auttaa kolmella pääasiallisella tavalla.
Sääntelyn purkaminen poistaisi ensinnäkin ylimääräiset vaiheet, joita lääkärit tarvitsevat lääkkeen määräämiseksi. Se todennäköisesti kannustaisi koulutusohjelmia sen varmistamiseksi, että lääkärit olisivat paremmin valmistautuneita määräämään sitä.
Toiseksi se vähentäisi esteitä, joita potilaat kohtaavat lääkkeen määrääjien löytämisessä, koska kuka tahansa lääkäri, jolla on DEA:n lupa, voisi määrätä buprenorfiinia. Sääntelyn purkaminen auttaisi normalisoimaan lääkkeen määräämisen ja varmistaisi, että päivystysosastoilla tai sairaaloissa työskentelevät lääkärit voisivat määrätä sitä.
Kolmanneksi, ja luultavasti tärkeimpänä, sääntelyn purkaminen auttaisi poistamaan hoidon leimautumisen. ”X”-merkin poistaminen lääkkeenmäärääjien lisensseistä antaisi voimakkaan viestin lääketieteelliselle yhteisölle ja potilaille siitä, että opioidien käyttöhäiriö ei eroa diabeteksesta tai muista kroonisista terveysongelmista.
Toimisiko sääntelyn purkaminen? Kun Ranska otti tämän lähestymistavan käyttöön vuonna 1995, opioidien yliannostuksista johtuvat kuolemantapaukset vähenivät lähes 80 prosenttia. Vastaava pudotus Yhdysvalloissa tarkoittaisi 37 000 opioidien yliannostukseen johtuvaa kuolemantapausta vähemmän vuonna 2017. On totta, että Yhdysvallat ei ole Ranska. Kaikilla Ranskan kansalaisilla on sairausvakuutus, ja amerikkalaiset, joilla on vakuutus, maksavat paljon enemmän omasta pussistaan. Mutta vaikka buprenorfiinin määräämisen sääntelyn purkaminen johtaisi ”vain” 50 prosentin vähenemiseen, se tarkoittaisi 20 000 kuolemantapausta vähemmän.
Skeptikot ovat huolissaan siitä, että jotkut potilaat myyvät buprenorfiininsa, aivan kuten jotkut myyvät oksikodoninsa. Niin voi tapahtua. Nykyinen reseptin määrääjien puute luo mustat markkinat buprenorfiinin laittomalle myynnille. Mutta jos buprenorfiinia määrättäisiin laajemmin, mustat markkinat saattaisivat alkaa kuivua ja vähemmän ihmisiä yrittäisi myydä sitä. Vaikka buprenorfiinin laittomasta käytöstä on vain vähän tutkimustietoa, useat tutkimukset viittaavat siihen, että tärkeimmät syyt laittoman buprenorfiinin ostamiseen ovat opioidien vieroitusoireiden itsehoito tai opioidien käyttöhäiriön itsehoito. Jos näin on, buprenorfiinin parempi saatavuus laillisia kanavia pitkin olisi myönteinen interventio.
Lääketieteen ja käyttäytymisterveydenhuollon piirissä jotkut ammattilaiset ovat huolissaan siitä, että buprenorfiinin saatavuuden lisääminen ilman, että vaaditaan osallistumista neuvontaan, ei ole tehokasta. Tutkimuksissa, joissa on kuitenkin verrattu psykologisten interventioiden, kuten kognitiivisen käyttäytymisterapian, lisäämistä buprenorfiinihoitoon pelkkään lääkehoitoon (mikä tarkoittaa lääkkeen määrääjän antamaa neuvontaa käynnin aikana, aivan kuten perusterveydenhuollon palveluntarjoajat tekevät muiden terveystilojen kohdalla, joiden hoitoon liittyy käyttäytymisen muuttaminen, kuten diabetekseen, korkeaan verenpaineeseen tai liikalihavuuteen), on todettu, että nämä kaksi lähestymistapaa vastaavat toisiaan.
Yksiselitteisesti todettakoon kuitenkin, että tämä ei merkitse sitä, että psykologinen huolenpito ja päihdeongelmaisten henkilöiden neuvonta eivät olisi tärkeitä. Käyttäytymisterapioiden tulisi olla helposti opioidien käyttöhäiriötä sairastavien potilaiden saatavilla ja ne tulisi integroida mahdollisuuksien mukaan heidän hoitoonsa. Mutta kun otetaan huomioon selkeä näyttö siitä, että lääkehoito buprenorfiinilla perusterveydenhuollossa on tehokasta riippumatta siitä, onko siihen liitetty neuvontaa vai ei, buprenorfiinin sääntelyn purkaminen on tärkeä askel saatavuuden laajentamiseksi.
Mikä on turvallisuus? Buprenorfiinilla on paljon paremmat turvallisuustiedot kuin opioideilla, kuten oksikodonilla tai fentanyylillä, joita määrätään yleisesti kipuun. Vuosina 2002-2013 Yhdysvalloissa 464 kuolemantapausta johtui buprenorfiinista, mikä on tuhannesosa opioideista johtuvien kuolemantapausten määrästä kyseisenä ajanjaksona. Suurin osa buprenorfiiniin liittyvistä kuolemantapauksista tapahtuu, kun lääke sekoitetaan alkoholiin tai rauhoittaviin lääkkeisiin.
Uskomme vahvasti, että buprenorfiinin sääntelyn purkaminen ja tämän lääkkeen määräämisen helpottaminen lääkäreille säästää kaiken kaikkiaan monia ihmishenkiä. Uskomme myös, että kongressin olisi ryhdyttävä lisätoimiin, kuten vaadittava peruskoulutusta siitä, miten buprenorfiinia määrätään asianmukaisesti opioidien käyttöhäiriöön, ja tarjottava lääkäreille ja muille lääkettä määrääville lääkäreille kannustimia, jotta he määräävät buprenorfiinia opioidien käyttöhäiriöön ja rohkaisevat henkilöitä, joilla on opioidien käyttöhäiriö, hakeutumaan neuvontaan sen vuoksi.
Olemme ymmällämme, miksi kongressi ei ole vielä ryhtynyt näihin yksinkertaisiin toimiin opioidien yliannostusepidemian lopettamiseksi.
Kevin Fiscella, M.D., on Rochesterin yliopiston perhelääketieteen, kansanterveystieteiden ja yhteisöterveyden professori ja sen viestinnän ja erojen tutkimuskeskuksen toinen johtaja. Sarah E. Wakeman, M.D., on Massachusetts General Hospitalin päihdehäiriöaloitteen lääketieteellinen johtaja ja Harvard Medical Schoolin lääketieteen apulaisprofessori.