Abstract
Kuvantamistekniikka ja sen kehittyminen urologian alalla on siunaus potilaille, jotka tarvitsevat minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja erilaisiin munuaissairauksiin. Nämä lähestymistavat edellyttävät tarkkaa tietoa munuaisen hilumin verisuonirakenteiden normaalista ja poikkeavasta anatomiasta niiden järjestys- ja jakautumismallin osalta. Tässä artikkelissa kuvataan munuaisten hilumissa sijaitsevien rakenteiden molemminpuolista poikkeavaa järjestelyä sekä niiden erikoista haarautumiskuviota, jolla on kliinistä ja kirurgista merkitystä. Molemmissa munuaisissa havaittiin munuaisverisuonten moninkertaista haarautumista, minkä vuoksi hila oli ruuhkautunut. Oikeanpuoleinen munuaisvaltimo jakautui heti alkunsa jälkeen kahteen haaraan. Ylempi haara edusti poikkeavaa valtimoa, kun taas alempi haara muodosti 5 haaraa. Myös vasen munuaisvaltimo jakaantui kahteen haaraan paljon ennen hilaa etu- ja takahaaraksi. Etummainen haara kulki kaarevasti ja muodosti 6 haaraa. Takimmainen haara muodosti 3 päätehaaraa ennen munuaistiehyeen tuloa. Anomaalisten hilarakenteiden lisäksi molempien munuaisten normaali arkkitehtuuri oli muuttunut, ja vasemman munuaisen hilum löytyi sen etupinnalta.
1. Johdanto
Munuaiset ovat pari erittäviä elimiä, joista yksi sijaitsee selkärangan kummallakin puolella retroperitoneaalisesti. Ne ovat papumaisia, ja niissä on paksu ja pyöristetty ylempi napa sekä ohut ja terävä alempi napa. Munuaiskuoppa on syvä pystysuora rako, joka sijaitsee sen mediaalireunassa noin 5 cm:n päässä keskiviivasta vastapäätä L1-nikaman alareunaa. Se on yhteydessä munuaisen sisällä olevaan munuaiskuoppaan. Tavallisissa anatomian oppikirjoissa esitetyn tavanomaisen kuvauksen mukaan hilumin kohdalla munuaislaskimo on yleensä etupuolella, ja munuaisvaltimo on sen takana ja munuaisen lantio sijaitsee kauempana takapuolella Erilaisia tapausselostuksia on julkaistu, joissa kerrotaan mahdollisista vaihteluista rakenteiden sijoittelussa hilumin kohdalla. Molemminpuolisia anomaalisia munuaisverisuonten variaatioita yhdessä hilumin epänormaalin muodon kanssa ei kuitenkaan ole vielä raportoitu.
Munuaisen virtsanjohtimen ja lantion liitoskohdan anatomian tunteminen on olennaista virtsateiden häiriöiden ja erilaisten nefronia säästävien kirurgisten toimenpiteiden ymmärtämiseksi. Tässä tutkimuksessa kuvataan rakenteiden molemminpuolista anomaalista järjestelyä munuaisen hilumissa, millä on kliinistä ja kirurgista merkitystä.
2. Tapausselostus
Noin 60-vuotiaan miesruumiin ruumiin paloittelun aikana havaitsimme munuaisverisuonten anomaalisen sijainnin ja haarautumiskuvion aiheuttavan ruuhkautuneen munuaishilumin. Muutos oli molemminpuolinen (kuva 1). Hilan alue leikattiin huolellisesti, ja rakenteet ja niiden väliset suhteet määriteltiin selvästi. Pavunmuotoisen munuaisen normaali rakenne oli täysin vääristynyt molemmin puolin. Munuaisaltaan muodostuminen oli molemmissa munuaisissa normaalia, mutta variaatio oli alla raportoidun mukainen.
Anomalinen verisuonten haarautumiskuvio ja niiden kulku bilateraalisen munuaisen hila-alueella. IVC: inferior vena cava, AA: abdominaalinen aortta, RU: oikea virtsajohdin, RTV: oikean kiveksen verisuonet, LTV: vasemman kiveksen verisuonet, RRV: oikea munuaislaskimo, LRV: vasen munuaislaskimo ja LSRV: vasen supra munuaislaskimo.
2.1. Oikealla puolella
Munuaisvaltimo (RA), jolla on normaali alkuperä ja kulku vatsa-aortasta, jakautuu välittömästi kahteen haaraan (kuva 2). Ylempi haara lävisti munuaisen yläpään kulkematta hilumin läpi. Se edusti poikkeavaa valtimoa (AA). Se antoi ohuen haaran, joka laskeutui alas hilumiin. Alempi haara kulki eteenpäin hilumiin, ja juuri ennen munuaisten sisäänmenoa se antoi kuusi haaraa. Neljä ylempää haaraa saavutti hilumin ja kulki munuaislaskimon etupuolella, kun taas kaksi alempaa haaraa kulki sen takapuolella. AA: poikkeava valtimo, RV: munuaislaskimo, IVC: alempi laskimo ja U: virtsajohdin.
2.2. KUVA 2. Munuainen. Vasemmalla puolella
Hilum oli leveä ja sijaitsi etupinnalla sen normaalin anatomisen sijainnin sijasta mediaalireunalla (kuva 3).
Vasemmanpuoleinen munuainen: kuvassa näkyy ruuhkautunut hilum ja vääristynyt munuaisen muoto. RA: munuaisvaltimo, RV: munuaislaskimo, IVC: inferior vena cava, U: virtsajohdin ja LTV: vasen kivessuonilaskimo.
Vasen munuaisvaltimo sai alkunsa vatsa-aortasta, ennen kuin se saapui hilumiin, se haarautui kahteen osaan. Etummainen jako kulki kaarevasti pinnallisesti munuaislaskimoiden sivuhaaroihin nähden ja antoi 6 haaraa. Sen kaksi ylempää haaraa edustivat poikkeavia valtimoita, ja ne kulkeutuivat munuaisen ylempään napaan. Yksi poikkeavista valtimoista muodosti ennen munuaiskudoksen lävistämistä oikean alemman munuaisten yläpuolisen valtimon. Takimmainen haara kulki munuaisaltaan ja munuaislaskimon takimmaisen haaran takana ja antoi 3 haaraa. Kaiken kaikkiaan siis 8 haaraa lävisti munuaisen hilumin ja 2 haaraa lävisti munuaisen yläpään.
Munuaislaskimon etu- ja takimmaiset sivuhaarat, jotka olivat lähteneet erikseen vasemman munuaisen hilumista, yhdistyivät muodostaen yhden ainoan suonirungon, joka suotautui alempaan laskimoon (vena cava inferior). Ennen yhdistymistä takimmainen haara yhdistyi etummaiseen haaraan kiertyneenä. Etummainen jako sai vasemman kiveksen laskimon (LTV). Vasen lisämunuaisvaltimo (LSRV) valui vasemman munuaisvaltimon runkoon. Vasemman munuaisen hilumissa olevien rakenteiden järjestys etupuolelta takapuolelle oli siis seuraava: munuaislaskimon etupuolinen jako – munuaisvaltimon etupuolinen jako – munuaislantio – munuaislaskimon takapuolinen jako – munuaisvaltimon takapuolinen jako (A-V-P-V-A).
Kuvassa 4 on esitetty kaavamainen esitys molemminpuolisesta munuaisten hilakuviosta, jossa munuaisten muodot ovat vääristyneet.
3. Pohdinta
Vaikka munuaisten epänormaaleista muodoista, sijainneista ja verisuonten variaatioista on raportoitu aiemminkin, tiedossamme ei ole raportteja molemminpuolisista munuaisverisuonten poikkeavista variaatioista, jotka on esitelty tässä artikkelissa. Tässä raportoidut variaatiot ovat erikoisia ja ainutlaatuisia. Munuaisverisuonten haarautumiskuvion vaihtelut saattavat todennäköisesti olla syynä munuaisen muodon muuttumiseen normaalista papumuodosta retorttipullon muotoon, joka tässä tapauksessa on nähtävissä. Morishima et al. raportoivat tavallista alempana sijaitsevasta timantinmuotoisesta vasemmasta munuaisesta, jonka hilum oli laajalti auki ja suuntautui etupuolelle. Myös oikean suoliliekkavaltimon edessä sijaitsevasta diskoidin muotoisesta ektooppisesta munuaisesta on raportoitu . Tähän munuaiseen liittyi myös munuaisverisuonten verisuonimuutoksia.
Munuaisvaltimoiden poikkeavuudet johtuvat pääasiassa munuaisten erilaisista kehitysasennoista . Mesonefriinivaltimoiden riittämätön rappeutuminen johtaa useamman kuin yhden munuaisvaltimon esiintymiseen. Munuaisvaltimomuutokset luokitellaan kahteen tyyppiin: ”Varhainen haarautuminen” ja ”munuaisten ulkopuoliset valtimot”. Varhaisessa haarautumisessa munuaisten päävaltimo on lähempänä hilumia. Munuaisten ulkopuoliset valtimot ryhmitellään hiluksiin (lisävaltimot) ja polaarisiin valtimoihin (poikkeavat valtimot). Hilar-valtimot kulkeutuvat munuaiseen hilumin kautta munuaisten päävaltimon kanssa; polaariset valtimot kulkeutuvat munuaiseen suoraan kapselin läpi hilumin ulkopuolelta. Poikkeavat valtimot edustavat sikiön valtimoita. Yhden sikiöperäisen valtimon pysyvyys on yleistä (30 % yksilöistä), ja se lähtee yleensä aortasta munuaisen alapuolelle . Tässä tapauksessa se ei kuitenkaan tule aortasta eikä lävistä alempaa napaa. Tässä tapauksessa munuaisvaltimot jakautuivat molemmilla puolilla alajaksoihin, joista osa jakautui jälleen pienemmiksi haaroiksi ennen kuin ne tunkeutuivat hilumiin, ja vasemmanpuoleisen valtimon jakautumisessa oli epätavallinen kaareva kulku. Myös munuaislaskimon etu- ja takimmaiset jakaumat, jotka olivat tulleet erikseen munuaisen hilumista, yhdistyivät molemmilla puolilla yhdeksi rungoksi.
Kanekon ym. tekemässä tutkimuksessa esiteltiin 25 %:lla useita munuaisvaltimoita, jotka sisälsivät polaariset munuaisvaltimot . Kirjallisuudessa Baptista-Silva et al. havaitsivat vasemman munuaisvaltimon anatomisten vaihteluiden merkittävän esiintyvyyden (noin 92 %), , ja oikean puolen moninkertaisten munuaisvaltimoiden (yli 2 verisuonta) esiintyminen todettiin noin 8-9,7 %:ssa tapauksista. Toisaalta Bergman ym. totesivat, että munuaisvaltimoissa on vähemmän vaihtelua kuin munuaisvaltimoissa ja että useat munuaisvaltimot ovat harvinaisia vasemmalla puolella (1 %) ja yleisiä oikealla puolella (28 %). Senecail et al. kuvailivat, että munuaisvaltimoiden poikkeavuudet voivat olla todellisia ansoja vatsan kuvantamisen tulkinnassa, erityisesti tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa, jossa niitä ei aina tunnisteta . Poikkeava kuvantaminen voi aiheuttaa teknisiä vaikeuksia diagnostisessa tai terapeuttisessa angiografiassa . Bayramoglun ym. mukaan munuaisvaltimoiden jakautumien määrän vaihtelut hilan alueella liittyvät yleensä munuaisten epämuodostumiin alkiossa .
Rouvière ym. havaitsivat 29 % – 65 % tapauksista, joissa munuaisaltaan poikki kulkevien munuaisverisuonten poikkeava kulku aiheuttaa virtsanjohtimen ja lantion välisen tukoksen . Tukos, ahtauma ja ahtauma voivat johtua mistä tahansa ulkoisesta puristuksesta. Luotettavin syy munuaisverisuonen aiheuttamaan ulkoiseen tukokseen voi johtua munuaisen epätäydellisestä kiertymisestä . Näin ollen munuaisen rotaatiovirhe todistaa rakenteiden poikkeavaa sijoittumista hilumiin . Kirurgiset toimenpiteet, jotka edellyttävät hiluksen leikkaamista, edellyttävät verisuonten ja munuaisaltaan erillistä puristamista, mikä on suositeltavampaa kuin en bloc -massan niittaaminen munuaishiluksen kohdalla. Vaikea hilusleikkaus voi johtaa laparoskooppisen leikkauksen muuttamiseen avoleikkaukseksi. Munuaiskuopan rakenteiden jakautumisen anatominen tuntemus on tärkeää erilaisissa urologisissa kirurgisissa toimenpiteissä. Näin ollen tässä havainnossa kuvatut variaatiot esittävät ainutlaatuisen kuvion synnynnäisistä munuaisten verisuonten variaatioista, joilla on kirurgista ja radiologista merkitystä.
Kiitokset
Tekijät haluavat kiittää neiti Sheetal Mohania, lehtoria MMMC:stä, ja herra Ganesh Prasadia, KMC:stä, taiteellisesta työstä.