Bartholinin rauhaskystien hoito
Normaalisti Bartholinin rauhasta ei voi tunnustella. Bartholinin rauhaskystat kehittyvät kanavan kystisesta laajentumisesta kanavan aukon tukkeutumisen seurauksena. Ne ovat yleensä 1-3 cm:n kokoisia ja yleensä oireettomia. Potilas voi huomata pullistuman häpyhuulissa tai kysta voidaan löytää gynekologisessa rutiinitutkimuksessa. Oireiden ilmaantuessa potilas voi raportoida vulvakivusta, dyspareuniasta, kyvyttömyydestä harrastaa urheilua ja kivusta kävelyn tai istumisen aikana. Bartholinin rauhaskystat kasvavat yleensä hitaasti. Koska ei-infektoituneet kystat ovat yleensä steriilejä, rutiininomainen antibioottihoito ei ole tarpeen.1
Osymptomaattiset Bartholinin rauhaskystat alle 40-vuotiailla potilailla eivät välttämättä vaadi hoitoa. Kuten jäljempänä käsitellään, jotkut lääkärit suosittelevat kaikkien Bartholinin rauhaskystien poistamista yli 40-vuotiailta potilailta syövän mahdollisuuden vuoksi.1 Erilaisia hoitovaihtoehtoja on käytettävissä, jos kysta aiheuttaa kosmeettisia ongelmia tai häiritseviä oireita. Jos potilaalla on Bartholinin rauhaskysta, joka puhkeaa spontaanisti, hän saattaa tarvita vain kuumia sitz-kylpyjä.
Joskus laajakirjoisten antibioottien käyttö on aiheellista, jos kehittyy sekundaarinen infektio. Bartholinin rauhaskystan yksinkertainen lansetointi ja tyhjennys mainitaan tässä vain siksi, että sen rutiininomaisesta käytöstä halutaan luopua. Eräs kirjoittaja3 raportoi 85 prosentin paranemisprosentin käyttämällä kystan tai paiseen imua 34 potilaalla sen jälkeen, kun aspiraatti oli lähetetty viljelyä varten. Olemme kuitenkin havainneet, että monet kystat ja useimmat paiseet uusiutuvat, jos ne hoidetaan vain imemällä. Meille lähetetään usein potilaita, koska useat viilto- ja tyhjennysleikkaukset eivät ole tuottaneet tulosta. Lopullisia hoitomenetelmiä ovat Word-katetrin asettaminen, kystan marsupialisointi, ”ikkunatoimenpide”, hiilidioksidilaser, hopeanitraatin levittäminen kystaonteloon tai koko kystan poistaminen.
Word-katetri
Word-katetrin asettaminen (kuva 1) on yksinkertainen toimenpide, jota voidaan käyttää oireilevan Bartholinin rauhaskystan hoitoon.4 (Katetri on saatavana Rusch Corporationilta, 2450 Meadowbrook Pkwy,, Duluth, GA 30096; puhelin: 800-553-5214.)
View/Print Figure
KUVA 1.
Word-katetri.
KUVA 1.
Sanakatetri.
Paikallispuudutuksen ja steriilin valmistelun jälkeen povidonijodiliuoksella tai vastaavalla liuoksella, ei. 11 skalpellilla tehdään pistoviilto 1,0-1,5 cm syvälle kystaan, mieluiten juuri immenkalvorenkaan sisäpuolelle tai tarvittaessa sen ulkopuolelle (kuva 2). Pistohaavaa ei kuitenkaan saa tehdä häpyhuulten ulkopuolelle, koska siitä voi kehittyä pysyvä fisteli. Mahdollisten lokulaatioiden hajottamiseksi asetetaan hemostaatti tai vastaava väline, minkä jälkeen asetetaan Word-katetri. Word-katetri on pieni kumikatetri, jossa on puhallettava ilmapallon kärki ja joka asetetaan pistohaavaan sen jälkeen, kun kystan sisältö on tyhjennetty. Pallo täytetään vedellä tai liukugeelillä, ja katetrin vapaa pää työnnetään emättimeen (kuva 3). (Käyttämällä vettä tai geeliä ilman sijasta estetään pallon ennenaikainen tyhjeneminen.)
View/Print Figure
KUVA 2.
Bartholinin rauhaskystan mediaalinen puukotusviilto ennen Word-katetrin asettamista.
KUVA 2.
Bartholinin rauhaskystan mediaalinen pistoviilto ennen Word-katetrin asettamista.
Katso/Print kuva
KUVIO 3. Syöpäsairaus.
Word-katetrin asettaminen potilaalle, jolla on Bartholinin rauhaskysta.
KUVA 3.
Word-katetrin asettaminen potilaalle, jolla on Bartholinin rauhaskysta.
Olemme havainneet, että 18- tai 20-gauge-neulan asettaminen katetrin itsetiivistyvään injektioporttiin ennen katetrin asettamista viiltoon vähentää vahingossa tapahtuvan neulanpistovamman mahdollisuutta. Katetri jätetään paikalleen jopa neljäksi viikoksi, jotta uusi kanava epitelisoituu kokonaan. Potilasta pyydetään lepäämään lantion alueella, kunnes katetri poistetaan, ja häntä kehotetaan pidättäytymään sukupuoliyhteydestä. Katetri poistetaan tyhjentämällä ilmapallo, ja ajan mittaan syntynyt aukko pienenee ja muuttuu huomaamattomaksi.
Marsupialisaatio
Marsupialisaatiomenetelmä voidaan suorittaa, jos kysta uusiutuu Word-katetrihoidosta huolimatta tai jos lääkäri pitää sitä ensisijaisena tekniikkana.5,6,6 Marsupialisaatio on suhteellisen suoraviivainen toimenpide, joka voidaan suorittaa vastaanotolla, päivystysosastolla tai avokirurgisessa leikkaussalissa noin 15 minuutissa paikallispuudutuksessa. Kystan ja sitä ympäröivän alueen steriilin valmistelun jälkeen käytetään n:o. 11 skalpellilla tehdään pystysuora elliptinen viilto hieman immenkalvorenkaan sisä- tai ulkopuolelle (kuva 4, vasemmalla), mutta ei ulompaan häpyhuuliin (labium majus). Viillon on oltava kooltaan noin 1,5 × 1,0 cm, ja sen on oltava riittävän syvä, jotta se kattaa sekä vestibulaarisen ihon että sen alla olevan kystan seinämän (kuva 4, oikea). Vulvaanin ihosta ja kystan alla olevasta seinämästä on poistettava soikea kiila. Kysta tai paise valuu pois. Lokaatiot katkaistaan tarvittaessa; kystan seinämä ommellaan viereiseen vestibulaariseen ihoon käyttäen keskeytettyjä 3-0- tai 4-0-viiveellä imeytyviä ompeleita pienellä neulalla (kuva 5). Ihoreunan hemostaasiin voidaan käyttää hopeanitraattitikkuja tai suoraa painetta. Uusi kanava kutistuu hitaasti ajan myötä ja epitelisoituu muodostaen uuden kanavan aukon. Uusiutumisprosentti marsupialisaation jälkeen on noin 10 prosenttia.1 Marsupialisaatiossa ja Word-katetritoimenpiteissä käytetyt instrumentit on lueteltu taulukossa 2.
View/Print Figure
KUVIO 4.
Marsupialisaatiotekniikka Bartholinin rauhaskystan hoidossa. Vulvaanin limakalvo viilletään ja ovaali ihoa poistetaan (vasemmalla), minkä jälkeen tehdään viilto kystan seinämään (oikealla).
KUVA 4.
Marsupialisaatiotekniikka Bartholinin rauhaskystan hoidossa.
Keskeytettyjä, viiveellä imeytyviä ompeleita käytetään kystan seinämän kiinnittämiseen vulvan limakalvoon.
KUVA 5.
Keskeytettyjä, viiveellä imeytyviä ompeleita käytetään kystan seinämän kiinnittämiseen vulvan limakalvoon.
Katsele/paina taulukko
Välineet. Kahteen toimenpiteeseen
| Sanakatetri | Marsupialisaatio |
|---|---|
|
Povidone-jodiliuos Puudutusliuos Sanakatetri 18- tai 20-gauge neula ja 5 ml:n ruisku sekä vettä tai geeliä katetrin kärjen puhaltamiseen Nro. 11 skalpelli Hemostaatti (lokulaatioiden hajottamiseen) Viljelymediat tippuria, klamydiaa ja rutiiniviljelyjä varten Hopeanitraattitikut Sidetyynyt |
Povidonijodiliuos Anestesialiuos Nro. 11 skalpelli |
|
3-0 tai 4-0 viiveellä-imeytyvä ompele pienellä leikkaavalla neulalla Pieni neulankuljettaja Sakset Hemostaatit Pihdit Viljelyvälineet Hopeanitraattitikut Sideharsotyynyt |
Välineet kahta toimenpidettä varten
| Sanakatetri | Marsupialisaatio |
|---|---|
|
Povidone-jodiliuos Puudutusliuos Sanakatetri 18- tai 20-gauge neula ja 5 ml:n ruisku sekä vettä tai geeliä katetrin kärjen puhaltamiseen Nro. 11 skalpelli Hemostaatti (lokulaatioiden hajottamiseen) Viljelymediat tippuria, klamydiaa ja rutiiniviljelyjä varten Hopeanitraattitikut Sidetyynyt |
Povidonijodiliuos Anestesialiuos Nro. 11 skalpelli |
|
3-0 tai 4-0 viiveellä-imeytyvä ompele pienellä leikkausneulalla Pieni neulankuljettaja Sakset Hemostaatit Pihdit Viljelyvälineet Hopeanitraattitikut Sidetyynyt |
Muut tekniikat
Klassisen marsupialisaatio-menetelmän variaatio on niin sanottu ”ikkunaoperaatio”.” Eräässä sarjassa7 lääkärit hoitivat 47 potilasta, joilla oli Bartholinin kysta tai paise, tekemällä sijainniltaan samanlaisen mutta marsupialisaatioviiltoa suuremman viillon, jonka seurauksena kystan seinämästä poistettiin suhteellisen suuri, soikea pala. Kystan seinämä ommeltiin eteisen ihoon keskeytetyllä 2-0 kromikatgutilla samalla tavalla kuin marsupialisaatiomenetelmässä. Hoidon epäonnistumisesta tai komplikaatioista ei raportoitu. Kirjoittajat arvelivat, että suurempi aukko esti vasta muodostuneen aukon tukkeutumisen, mikä saattaa tehdä ikkunaleikkauksesta edullisemman kuin marsupialisaatiomenetelmästä.
Muita tekniikoita ovat muun muassa Bartholinin rauhasen paiseiden viiltäminen ja sen jälkeen paiseontelon kyretisointi,8 hopeanitraatin levittäminen kystaan tai paiseonteloon9,10 ja hiilidioksidilaserin käyttö.11 Eräs tutkimusryhmä vertasi Bartholinin rauhasen paiseiden ja kystien hoidossa tehtyjä leikkauksia hopeanitraatin levittämiseen ja totesi, että hopeanitraatti oli yhtä tehokas kuin leikkaus.9 Olisi arvokasta verrata hopeanitraatin levittämistä johonkin leikkausta kevyempään hoitovaihtoehtoon, kuten marsupialisaatioon tai Word-katetrin asettamiseen. Hiilidioksidilaser on myös tehokas menetelmä Bartholinin rauhaskystien tai paiseiden hoitoon.11 Uskomme kuitenkin, että laser ei yleensä tarjoa etua edellä kuvattuihin edullisempiin ja teknisesti helpompiin toimenpiteisiin verrattuna.
Excisio
Kysta, joka on uusiutunut useita kertoja toimistohoidosta huolimatta, saattaa vaatia ekskisiota. Bartholinin rauhaskystan poisto on avohoidossa tehtävä kirurginen toimenpide, joka olisi luultavasti suoritettava leikkaussalissa, koska sen alla olevasta laskimopleksistä (eteisen sipulit) voi tulla runsasta verenvuotoa. Toimenpide tehdään tavallisesti johto- tai yleisanestesiassa, ja se voi aiheuttaa leikkaussisäistä verenvuotoa, hematooman muodostumista, sekundaarista infektiota ja arpikudoksen muodostumisesta johtuvaa dyspareuniaa. Siksi potilaat, joilla on toistuvia Bartholinin rauhaskystia, jotka vaativat poistoa, tulisi ohjata gynekologille tai muulle lääkärille, jolla on kokemusta tästä toimenpiteestä.
Kuvatut toimenpiteet ovat turvallisia ja tehokkaita, mutta komplikaatioita voi kuitenkin esiintyä. Bartholinin rauhasen paiseen tyhjennyksen jälkeen on raportoitu septinen sokki.12 Muita mahdollisia komplikaatioita ovat liiallinen verenvuoto, selluliitti ja dyspareunia.