On uusi vuosi ja uusi hengitysteiden kausi, joten ajatukseni kääntyvät yleisimpään infektioon lastenlääketieteessä, johon antibioottia saatetaan määrätä – akuutti välikorvatulehdus (AOM). American Academy of Pediatricsin ohjeet viimeisteltiin vuonna 2012 ja julkaistiin vuonna 2013, ja ne perustuvat AAP:n alakomitean harkitsemiin tietoihin. Suosituksen mukaan amoksisilliini olisi edelleen ensisijainen hoitomuoto, jos antibioottia olisi ylipäätään määrättävä, ja tarkkailuvaihtoehto jäisi edelleen harkittavaksi tietyissä kliinisissä olosuhteissa. Suun kautta otettaviksi vaihtoehtoisiksi antibiooteiksi suositeltiin amoksisilliini/klavulanaattia ja kefdiniriä (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
AAP:n alakomitean käsittelyn jälkeen AOM:n etiologiassa ja antibioottiresistenssin yleisyydessä infektiota aiheuttavien yleisten bakteerien keskuudessa on tapahtunut muutoksia. Ryhmämme Rochesterissa (N.Y.) on edelleen ainoa paikka Yhdysvalloissa, joka tekee AOM:n prospektiivista arviointia; toivomme, että tietomme ovat yleistettävissä koko maahan, mutta se ei ole varmaa. Rochesterissa AOM:n esiintyvyys väheni Prevnar 7 -rokotteen käyttöönoton jälkeen noin 10-15 prosenttia, ja tämä vastasi kohtuullisen hyvin Streptococcus pneumoniae -bakteerin aiheuttaman AOM:n esiintymistiheyttä, johon liittyy PCV7-rokotteen seitsemän serotyyppiä. Tämän jälkeen AOM-infektiot lisääntyivät uudelleen, suurelta osin serotyypin 19A aiheuttamina, niin että AOM:n kokonaisesiintyvyys palautui vuoteen 2010 mennessä lähes samalle tasolle kuin ennen PCV7:ää. Prevnar 13 -valmisteen käyttöönoton ja serotyypin 19A nenäkolonisaation – joka on AOM:n välttämätön esiaste – dramaattisen vähenemisen myötä AOM:n kokonaisesiintyvyys laski jälleen, ja verrattuna PCV7-valmistetta edeltävään aikakauteen arvioin, että nykyään AOM:n esiintyvyys on vähentynyt 20-25 prosenttia.
Vuoden 2017 lopulla julkaisimme artikkelin, jossa kuvailtiin AOM:n epidemiologiaa PCV-valmisteen aikakautena (Pediatrics. 2017 Aug. 2017. doi: 10.1542/ped.2017-0181).), jossa kuvasimme muutoksia otopatogeenien jakautumisessa ajan kuluessa vuodesta 1996 vuoteen 2016. Siitä kävi ilmi, että vuoden 2016 loppuun mennessä AOM:ää aiheuttavat bakteerit olivat pääasiassa Haemophilus influenzae -bakteereita, joiden osuus kaikista AOM:ista oli 60 % (52 % todettiin viljelyllä tympanocentesiasta ja toiset 8 % polymeraasiketjureaktiolla). Välikorvanesteen H. influenzae -bakteereista 45 %:lla esiintyi beetalaktamaasituotantoa. Näin ollen infektiosairauksien antibioottien tehoa koskevien ennusteiden periaatteiden mukaan amoksisilliinin käyttö vakioannoksena tai suurena annoksena ei hävittäisi noin puolta AOM:ää aiheuttavista H. influenzae -bakteereista. Tähän palstaan sisältyvässä taulukossa esitän laskelmat amoksisilliini-, amoksisilliini/klavulanaatti- ja kefdinirihoidon ennustetuista tuloksista, jotka perustuvat vuoden 2016 ennustettuun otopatogeeniyhdistelmään ja resistenssitaajuuksiin. H. influenzae -bakteeria koskeviin tietoihin olen lisännyt tulokset S. pneumoniae -bakteerin korkeasta epäherkkyydestä 5 prosentissa kannoista ja Moraxella catarrhalis -bakteerin beetalaktamaasituotannosta 100 prosentissa kannoista.
Suoraan in vitro -herkkyyden ja tunnetun otopatogeeniyhdistelmän perusteella laskelmat osoittavat, että amoksisilliinilla voitaisiin saada aikaan maksimihoito 57 %:lla, amoksisilliini/klavulanaatilla 99 %:lla ja kefdinirillä 80 %:lla hoidetuista lapsista.
In vitro -herkkyydellä on rajoituksensa. Farmakodynaamiset laskelmat pudottaisivat kaikkien kolmen antibiootin ennustettua menestystä, koska suboptimaalista imeytymistä suun kautta annostelun jälkeen tapahtuu amoksisilliinin ja amoksisilliini/klavulanaatin kohdalla enemmän kuin kefdiniirin kohdalla, jolloin antibioottipitoisuudet infektiokohdassa välikorvassa ovat ennustettua alhaisemmat, kun taas suositellulla annostelulla saavutettavissa oleva kefdiniiripitoisuus jää joskus alle halutun in vitro -leikkausarvon.
Tämän alhaisemman ennustetun tehon vastapainoksi kuhunkin otopatogeeniin liittyy ”spontaani paranemisaste”, joka on usein mainittu olevan 20 % S. pneumoniaen, 50 % H. influenzaen ja 80 % M. catarrhaliksen osalta. Selvyyden vuoksi on kuitenkin todettava, että nämä luvut on saatu suurelta osin arvioinneista, jotka on tehty noin viisi päivää sen jälkeen, kun antibioottihoito oli aloitettu tehottomilla lääkkeillä tai lumelääkkeillä, eikä niissä oteta huomioon AOM:n todellista spontaania kliinistä paranemisastetta, jos sitä arvioidaan ensimmäisinä päivinä taudin puhkeamisen jälkeen (jolloin kipu ja kuume ovat huipussaan), eikä myöskään silloin, jos sitä arvioidaan 14-30 päivää myöhemmin, jolloin lähes kaikkien lasten immuunijärjestelmä on jo parantunut.
Laskelmissa ei ole myöskään huomioitu kliinisessä käytännössä esiintyvää ylidiagnostiikkaa. Jos lapsella ei nimittäin ole AOM:ää, lapsi paranee riippumatta siitä, mikä antibiootti valitaan. AOM:n ylidiagnoosin määrää on arvioitu eri menetelmillä, ja niihin liittyy rajoituksia. Kaiken kaikkiaan tiedot ja useimmat asiantuntijat ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että lastenlääkäreiden, perhelääkäreiden, kiireellisen hoidon lääkäreiden, sairaanhoitajien ja apulaislääkäreiden tekemät ylidiagnoosit ovat 30-50 prosenttia.
Etten lukija tee sitä johtopäätöstä, että kannatan jotakin tiettyä antibioottia tiukasti ennakoidun in vitro -tehokkuuden perusteella, totean, että on otettava huomioon monia näkökohtia, kun mietitään, onko syytä valita, mitä antibioottia AOM:n hoidossa on syytä käyttää, ja mitä antibioottia, minkälaisella annoksella, ja minkä ajan. Tällä palstalla tuodaan vain esiin muutamia keskeisiä ajantasaisia tosiasioita harkittavaksi.
Tohtori Michael E. Pichichero
Tohtori Pichichero, joka on erikoistunut lasten infektiosairauksiin, on Rochesterin (New York) yleissairaalassa toimivan tutkimuslaitoksen johtaja. Hänellä ei ole asiaankuuluvia taloudellisia tietoja. Lähetä hänelle sähköpostia osoitteeseen .