Kun rintakehän tietokonetomografiakuvauksessa nähdään useita keuhkojen mikronoduleita (kooltaan <3 mm), ensimmäisenä askeleena on määritellä niiden jakaantumismalli: centrilobulaarinen, perilymphaattinen vai satunnainen. Nämä kuviot vastaavat taustalla olevia anatomisia muutoksia sekundaarisessa keuhkolohkossa ja auttavat näin ollen rajaamaan erotusdiagnoosia.
Sekundaarinen keuhkolohko on keuhkojen anatominen perusyksikkö ja pienin yksikkö, jota ympäröivät sidekudosseptit. Sekundaarinen keuhkolohko on kooltaan noin 1-2 cm – tarpeeksi suuri, jotta se voidaan havaita ohutleikkaus-CT-kuvauksissa – ja se sisältää hengitysteitä, verisuonia ja imusuonistoa (kuva 2). Keuhkoputkien etuosan keuhkoputket ja niihin liittyvät keuhkovaltimot kulkevat sekundaaristen keuhkolohkojen keskellä. Sairaudet, jotka vaikuttavat jompaankumpaan näistä hengitysteistä tai verisuonista, ilmenevät siten mikrokuvioina sekundaarisen keuhkolohkon keskellä, mitä kutsutaan ”sentrilobulaariseksi kuvioinniksi”. Pienet keuhkovaltimot ja imusuonet sijaitsevat interlobulaaristen septumien sisällä. Näin ollen suoniin ja imusuoniin liittyvät sairaudet ilmenevät mikronoduleina keuhkorakkuloiden periferiassa ja keuhkopussin pinnoilla, mitä kutsutaan ”perilymphaattiseksi kuvioinniksi”. Satunnainen kuvio ei noudata kumpaakaan näistä kuvioista, koska kyhmyt ovat diffuusisti jakautuneet ympäri keuhkoja ja voivat sijaita joko sentrilobulaarisissa tai perilympfaattisissa paikoissa. On huomattava, että tietyissä patologisissa tiloissa voi esiintyä kuvioiden yhdistelmiä; esimerkiksi silikoosissa ja hiilityöläisen pneumokonioosissa voi esiintyä sekä sentrilobulaarisia että perilymphatisia kyhmyjä.
Kuvio 2. Keuhkokuvio. Ohutleikkauksinen tietokonetomografia ja oheinen kaavio, joka osoittaa sekundaarisen keuhkolohkon anatomian.
Ohutleikkauksinen tietokonetomografia on tehokas modaliteetti keuhkokyhmyjen jakautumisen ja morfologian arvioimiseksi. Maksimi-intensiteettiprojektio on kuvanmuotoilutekniikka, joka auttaa edelleen pienten kyhmyjen havaitsemisessa ja luonnehdinnassa (kuva 1C). Maksimi-intensiteettiprojektiokuvat tuotetaan esittämällä tietokokonaisuuden suurimmat vaimenemisarvot; nämä rekonstruoidaan yleensä paksuudeltaan vaihtelevana kuvana. Erilliset, kiinteät kyhmyt, joilla on suurempi vaimennus kuin ympäröivillä keuhkoilla, ovat helposti havaittavissa ja erotettavissa haarautuvista verisuonista.
Tämän potilaan tapauksessa sentrilobulaariset kyhmyt ovat haarautuvia, ja ne näyttävät lähtevän varresta (kuva 1). Tätä kutsutaan tarkemmin ”tree-in-bud-kuvioksi”, ja se eroaa muista sentrilobulaarisista kyhmyistä, jotka ovat ryhmittyneitä mutta eivät haarautu tai jaa varren. Tree-in-bud -kuvion tunnistaminen on erittäin hyödyllistä sentrilobulaaristen kyhmyjen erotusdiagnoosin rajaamisessa, joka on muuten pitkä ja koostuu erilaisista keuhkoputkien ja verisuonten sairauksista. Tree-in-bud -kuvio edustaa tyypillisesti sentrilobulaaristen keuhkoputkien limakalvojen, nesteen ja/tai mädän peittymistä ja siihen liittyvää peribronkiolaarista tulehdusta. Harvoin se voi kuitenkin kuvastaa sentrilobulaaristen verisuonten tukkeutumista embolisen materiaalin, kuten kasvainsolujen, vuoksi. Jälkimmäinen etiologia jätetään usein huomiotta, mutta se on tärkeää ottaa huomioon potilailla, joilla on syöpätaustaa, jotta vältyttäisiin diagnoosin ja hoidon viivästymiseltä.
Metastaattisesta taudista johtuvien centrilobulaaristen kyhmyjen tree-in-bud-kuvio syntyy kahdella mekanismilla: 1) centrilobulaaristen valtimoiden suoralla täyttymisellä kasvaimen embolista ja 2) fibrosellulaarisella intimaalisella hyperplasialla, joka aiheutuu karsinomasta johtuvasta endarteriitista. Kuten tässäkin tapauksessa, munuaissolusyöpä on yksi yleisimmistä pahanlaatuisista kasvaimista, jotka voivat aiheuttaa tämän verisuoniperäisen syyn tree-in-bud -kuvioon. Muita tunnettuja pahanlaatuisia kasvaimia ovat rinta-, maksa-, vatsa-, eturauhas- ja munasarjasyöpä sekä Ewingin sarkooma.
Vaskulaaristen kasvainembolien vääränlainen diagnosointi voi helposti tapahtua, koska tree-in-bud-kyhmyjen taustalla on tavallisimmin aktiivinen infektio (eli infektioperäinen keuhkoputken tulehdus), mukaan lukien potilailla, joilla on taudin taustalla olevia keuhkometastaaseja, mikä voi entisestään vaikeuttaa diagnoosia. Tree-in-bud-kuvio liittyy klassisesti tuberkuloosin tai epätyypillisen mykobakteeri-infektion endobronkiaaliseen leviämiseen; kliinisessä käytännössä se voi kuitenkin kuvastaa monenlaisia patogeenejä, kuten bakteeri-, sieni- ja virusorganismeja. Muita ei-infektiivisiä tiloja, jotka aiheuttavat keuhkoputkien impaktoitumista ja tree-in-bud-kuviota, ovat muun muassa aspiraatio, synnynnäiset hengitystiesairaudet, kuten kystinen fibroosi ja sädekehän dyskinesia, allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi, follikulaarinen bronkioliitti ja panbronkioliitti. Erityisesti aspiraatio on todennäköisesti alidiagnosoitu, ja sitä olisi harkittava tietyissä kliinisissä tilanteissa, kuten tehohoitoyksikön sairaalahoidossa, trauman, huume- tai alkoholimyrkytyksen, nielun ja ruokatorven sairauksien ja neurologisten häiriöiden yhteydessä sekä kuvantamistutkimuksissa havaitun hiatal hernian yhteydessä.
CT-löydöksiä, jotka voivat tukea vaskulaaristen kasvainembolien diagnoosia pienten hengitysteiden taudin yläpuolella, ovat muun muassa alempien valtimoiden helmimäinen ulkonäkö, yksittäisten kyhmyjen suurempi koko kuin keuhkoputkentulehduksen yhteydessä nähtyjen kyhmyjen koko ja polttomuotoinen, hajanainen jakautuminen keuhkoissa. Lisäksi kyhmyjen asteittainen laajeneminen sarjakuvantamisessa suosii verisuonensisäisen kasvainembolian diagnoosia. Koska useimmat tree-in-bud -kuvion tapaukset pahanlaatuisilla potilailla edustavat edelleen bronkioliittia, kuvien huolellinen tutkiminen näiden piirteiden varalta voi auttaa nopeassa vaskulaarisen kasvainembolian diagnosoinnissa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että haarautuvien sentrilobulaaristen mikronodulusten (tree-in-bud -kuvio) erotusdiagnoosi on laaja; silti se kuvastaa yleensä infektioperäistä tai aspiraatioperäistä keuhkoputkentulehdusta. Potilaalla, jolla on pahanlaatuinen sairaushistoria, on kuitenkin harkittava myös suonensisäisiä kasvainembolioita. Primäärikasvaimen histologia, kyhmyjen koko ja jakautuminen sekä kasvu ajan myötä voivat auttaa oikeaan diagnoosiin pääsemisessä.