Anestesian komplikaatiot

Postoperatiivisten komplikaatioiden hoito: oletko valmis haasteeseen?

Sairaalalääkärin on nykyään tavallista hoitaa potilaita, jotka ylittävät perinteisen komorbidien sairauksien kirjon, johon sisätautien koulutus on valmistanut meidät.

Postoperatiivisesta pahoinvoinnista ja oksentelusta, hypotensiosta polven totaaliproteesin jälkeen tai kolekystektomian jälkeisestä kuumeesta on tullut tuttuja asioita, joita sairaalalääkärit käsittelevät päivittäin.

Kysymys kuitenkin kuuluu: olemmeko valmistautuneita ja päteviä hallitsemaan näitä asioita? Kun kirurginen rinnakkaishoito tulee yhä useammin osaksi lääketieteellistä käytäntöämme, kykymme hyödyntää näyttöön perustuvia käytännestandardeja (tai asiantuntijapaneelin suosituksia) näiden ongelmien hallitsemiseksi on ratkaisevan tärkeää. Jotta voimme parhaiten hoitaa uutta potilaspopulaatiotamme, meidän on ymmärrettävä anestesiaan liittyvät luontaiset komplikaatiot.

Postoperatiivisen/anestesiakomplikaation hoito

Sairaalalääkäreiden on kyettävä aktiivisesti hallitsemaan potilaidensa leikkauksesta johtuvia lääketieteellisiä komplikaatioita. Valtaosa leikkauksen alkukomplikaatioista johtuu anestesiasta. Sairaalahoitajan on kyettävä ymmärtämään, tunnistamaan ja hoitamaan nämä varhaiskomplikaatiot.

Komplikaatiot voivat helposti lisätä vakavan sairastuvuuden ja mahdollisesti kuolleisuuden riskiä. Potilaan kuoleman varoitusmerkkien varhainen tunnistaminen antaa hospitalistille mahdollisuuden hoitaa potilastaan tehokkaammin ja tuloksellisemmin. Sairaalalääkärin on myös tärkeää ymmärtää mahdolliset komplikaatiot, jotka liittyvät siihen, minkä tyyppistä anestesiaa potilas saa leikkauksen aikana, eli yleisanestesia vs. neuraaksiaalinen anestesia vs. hermoblokit vs. keskivaikea tai tajuissaan oleva sedaatio.

Anestesian valinnan hallinta (komplikaatioiden ennaltaehkäisy)

Sairaalalääkäreille kirurgisen potilaan hoitaminen on edelleen haasteellista. Osa tätä haastetta on anestesian valintaan ja leikkaukseen liittyvien lääketieteellisten komplikaatioiden hallinta.

Voidaksemme palvella potilaitamme parhaalla mahdollisella tavalla meidän on kyettävä tunnistamaan anestesian valinta ja tunnistettava kunkin valinnan sivuvaikutukset. Leikkaustyyppi ja/tai potilaan liitännäissairaudet ohjaavat lopulta anestesian valintaa.

Prosessin ensimmäinen vaihe on, että sairaalahoitajan ja kirurgin (tai anestesiologin) välillä on kommunikaatio. Pelkkä kysyminen siitä, minkä tyyppistä anestesiaa toimenpiteen aikana käytetään, parantaa huomattavasti lopputulosta ja sairaalahoitajan ymmärrystä mahdollisista sivuvaikutuksista. Tämä vaihe on usein tärkein, ja se jätetään yleensä tekemättä.

Puudutuksia on neljää päätyyppiä. Ensimmäinen ja yleisin on yleisanestesia. Yleisanestesia varataan yleensä potilaille, jotka tarvitsevat kaikkein monimutkaisimpia kirurgisia toimenpiteitä. Komplikaatioita ovat muun muassa bronkospasmi, sydäninfarkti, aspiraatiopneumonia, syvä laskimotromboosi (DVT) ja virtsatieinfektio (UTI) vain muutamia mainitakseni.

Yleisanestesiassa on kolme vaihetta: induktio, ylläpito (tavallisesti haihtuvien aineiden, kuten typpioksiduulin tai halotaanien, muodossa) ja herääminen. Postoperatiivisia ongelmia, jotka sairaalahoitajan on tunnistettava, ovat keuhkojen aspiraatioriski, bronkospasmi, sydämen rasitus potilailla, joilla on sepelvaltimotaudin (CAD) riskitekijöitä, verisuonitukosten kehittyminen, kun otetaan huomioon potilaiden liikkumattomuus, ja sydämen vajaatoiminnan paheneminen leikkauksen aikana lisääntyneiden nestesiirtymien seurauksena.

Yleisanestesiaa olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä potilailla, joilla on vaikea loppuvaiheen krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (CHF) lisääntyneen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vuoksi.

Toinen anestesiatyyppi on neuraxiaalipuudutus. Tähän kuuluvat sekä spinaali- että epiduraalipuudutus. Näitä vaihtoehtoja käytetään useimmiten ortopedisten raajatoimenpiteiden yhteydessä. Niillä on pienempi sydän- ja keuhkokomplikaatioiden riski, mutta niihin liittyy kuitenkin pieni mutta merkittävä komplikaatioriski: duraalipunktio, selkäydinverenkierron hematooma tai epiduraalinen abskessi (kaikki on dokumentoitu näitä anestesiamuotoja käytettäessä).

Trombosyyttivastaista hoitoa (klopidogreeli jne.) käyttävien potilaiden hoitoa olisi lykättävä 1 viikko ennen tätä lähestymistapaa.

Kolmatta anestesiavaihtoehtoa, perifeeristä hermosalpausta, käytetään usein yhdessä yleisanestesian kanssa postoperatiivisen kivun vähentämiseksi. Perifeerisiä hermosalpauksia voidaan käyttää myös itsenäisinä aineina tietyissä paikallisissa toimenpiteissä tai jos potilaalla on suuri riski sydän- tai keuhkokomplikaatioille.

Yleisiä perifeerisen hermosalpauksen kohteita ovat muun muassa plexus brachialis tai femoraalinen hermoryhmä. Näillä lähestymistavoilla on erittäin alhaiset komplikaatioluvut erityisesti silloin, kun niitä annetaan hermostimulaattorin kanssa tai ne ovat ultraääniohjattuja. Hermoblokit ovat ylivoimaisia postoperatiivisen kivunhallinnan kannalta ja vähentävät siten komplikaatioita, kuten aspiraatiopneumoniaa ja narkoottisten lääkkeiden aiheuttamaa liiallista sedaatiota.

Perifeeriset hermoblokit ovat erityisen hyödyllisiä potilailla, joilla on vaikea obstruktiivinen uniapnea, sillä narkoottisten lääkkeiden käyttö on minimoitava.

Loppujen lopuksi valvotulla anestesiahoidolla (monitoroitu anestesiahoito, monitoroitu anestesiahoito, engl. Monitored anesthesia care (MAC, Monitored anesthesia care)) tarkoitetaan anesteettisten palveluiden kirjoa, johon kuuluu intraoperatiivinen valvonta, analgesia ja tukihoito. MAC ei sisällä täydellistä tajunnan menetystä. Usein aineita, kuten propofolia, käytetään yhdessä perifeerisen hermosalpauksen kanssa, kun MAC toteutetaan.

MAC:ia käytetään usein potilaille, jotka tarvitsevat vähemmän invasiivisia toimenpiteitä. MAC on vähentänyt pahoinvointia ja oksentelua postoperatiivisesti. MAC:n haittapuolena on kyvyttömyys hallita potilaan hengitysteitä ja mahdollinen aspiraatioriskin lisääntyminen. MAC:ia käyttävän toimenpiteen aikana on noudatettava huolellista seurantaa.

Ennen kirurgista toimenpidettä kaikkien kolmen osapuolen – sairaalahoitajan, kirurgin ja anestesialääkärin – on kommunikoitava keskenään. Anestesian valinta tulisi tehdä potilaan toimenpiteen ja lääketieteellisen riskin perusteella. On tärkeää, että sairaalalääkäreinä meillä on toimiva käsitys kustakin menetelmästä ja siitä, milloin lääketieteellisesti suositellaan yhtä menetelmää toista vastaan.

Sairaalalääkäreillä on kriittinen rooli anestesian valintaan vaikuttamisessa, mutta myös kaikkien anestesiatyyppien komplikaatioiden hallinnassa. Nämä komplikaatiot ovat usein välittömästi toimenpiteen jälkeen. Standardoitu lähestymistapa potilaaseen akuutissa postoperatiivisessa vaiheessa vähentää hoidon vaihtelua ja parantaa myös tuloksia. Yleisimpiä komplikaatioita ovat postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu, hengityslama, akuutti sydäninfarkti, delirium ja kuume. Jäljempänä on esitetty kutakin komplikaatiota koskevat erityiset hoitostrategiat.

Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu

Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu on merkittävä ongelma paitsi potilaan kannalta (aspiraatioriski) myös taloudellisesti, sillä sen on osoitettu lisäävän hoidon kokonaiskustannuksia ja sairaalassaoloaikaa (LOS). Pahoinvointiin ja oksenteluun vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa anestesian tyyppi (typpioksiduulin käyttö), leikkauksen kesto (riski kasvaa 30 minuutin välein) ja leikkaustyyppi (lisääntyy laparoskooppisessa, ENT- ja neurokirurgiassa).

Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy usein postoperatiivisesti parhaista aikomuksista huolimatta. Näiden oireiden hoitostrategioihin kuuluvat aluksi sängyn pään nostaminen yli 30 astetta (jos leikkaus on vakaa) aspiraatioriskin pienentämiseksi, 4 mg:n ondansetronin, lisähapen (O2) ja suonensisäisten nesteiden käyttö oireiden parantamiseksi, kunnes anestesian vaikutukset vähenevät. Potilaille, joilla on suurentunut sydänsairauksien riski, on tehtävä postoperatiivinen elektrokardiogrammi (EKG), jotta voidaan sulkea pois postoperatiivinen iskemia pahoinvoinnin ja oksentelun lähteenä. Huomioi myös pahoinvointia ja oksentelua aiheuttavat kirurgiset komplikaatiot, kuten ileus tai luminaalinen perforaatio.

Delirium postoperatiivisessa potilaassa

Postoperatiivisen deliriumin hoito on tiimityötä. Tämä lähestymistapa edellyttää jatkuvaa yhteydenpitoa paitsi potilaan myös hoitohenkilökunnan ja perheen kanssa. Kun infektio- ja sydänperäiset syyt tälle uudelle mielentilan muutokselle on suljettu pois, tärkein vaihe postoperatiivisen deliriumin hoidossa on ei-kemiallinen.

Joidenkin arvioiden mukaan postoperatiivisesta deliriumista kärsivien potilaiden osuus vaihtelee 10-50 %:n välillä. Se on merkittävä ongelma, joka vaikeuttaa potilaan hoitoa (ekstubaation epäonnistuminen ja lisääntynyt pitkäaikaisen dementian riski), ja se lisää terveydenhuoltojärjestelmien taloudellista taakkaa lisääntyneiden teho-osaston (ICU) resurssien ja hoitoaikojen lisääntymisen vuoksi.

Deliriumia sairastavan potilaan hoidon olisi aluksi oltava ei-lääkkeellistä. Potilaan uudelleensuuntaamista senhetkiseen tilanteeseen ja olosuhteisiin, perheenjäsenten kutsumista paikalle ja lieviä ärsykkeitä, kuten huoneen sijoittamista lähelle hoitopaikkaa, olisi mahdollisuuksien mukaan hyödynnettävä.

Jos delirium jatkuu sen jälkeen, kun kaikki palautuvat syyt on suljettu pois, voidaan käyttää kemiallisia aineita. Haloperidolista tai respiradonista voi olla hyötyä sellaisten käyttäytymistapojen hallinnassa, jotka aiheuttavat riskin potilaan turvallisuudelle. Haloperidolia on vältettävä potilailla, joiden QT-aika on pidentynyt tai joilla on allergia, ja näissä olosuhteissa voidaan korvata respiradonilla. Hoitohenkilökunnan ottaminen mukaan hoitosuunnitelmiin on myös ratkaisevan tärkeää, koska he pystyvät puuttumaan tilanteeseen silloin, kun lääkärit tai omaiset eivät ole käytettävissä. Kokonaisvaltaista tiimilähestymistapaa on hyödynnettävä.

Sydäninfarkti

Todellisen sydäninfarktin hoito ylittää tämän luvun laajuuden. On kuitenkin mainittava, että potilaille, joilla on suurentunut preoperatiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski, on tehtävä perusteellinen lääkärintarkastus ennen ja jälkeen leikkauksen. Suuren riskin potilaille olisi myös tilattava postoperatiivinen EKG. Avain postoperatiivisen sydäninfarktin hoidossa on ennaltaehkäisy anestesian asianmukaisella valinnalla anestesia-/kirurgisen tiimin kanssa.

Hengityslaman hallinta

Tätä komplikaatiota esiintyy yleensä potilailla, joilla on taustalla keuhkopatologiaa, yleensä keuhkoahtaumatauti (COPD) tai obstruktiivinen uniapnea (OSA). Tässäkin tapauksessa näiden sairauksien seulonta ennen leikkausta edustaa parasta lähestymistapaa, kun preoperatiivista anestesiaa käytetään oikein.

Kattava anamneesi ja lääkärintarkastus yhdessä kommunikaation kanssa ovat parhaita. Jos potilaalla kuitenkin ilmenee tämä komplikaatio, ensimmäiset hoitostrategiat ovat seuraavat: hengitysteiden suojauksen ylläpitäminen ja beeta-agonistien käyttö sumuttimilla, liiallisen sedaation välttäminen basaalisilla tai tarpeen mukaan annettavilla narkoottisilla lääkkeillä (olisi harkittava varhaista tunnistamista ja kivunhoitokonsultaatiota), täydentävän happipitoisuuden lisääminen tai jatkuva positiivinen hengitystiepaine (CPAP) ja lopuksi oikea asentotapa aspiraatioriskin vähentämiseksi.

Kaikki potilaat, jotka eivät pysty ylläpitämään riittävää hengitystietä tai joiden katsotaan olevan kliinisesti dekompensoitumassa, on uudelleentuboitava hengitysteiden hallintaa varten. Rintakehän röntgenkuvaus (CXR) on luonnollisesti tilattava, jos fysikaalisessa tutkimuksessa havaitaan jokin keuhkokuumeeseen tai pneumothoraxiin viittaava löydös.

Kuume

Yksi yleisimmistä sairaalaympäristössä esiintyvistä ilmiöistä on usein sairaalalääkäreiden ahdistuksen aihe. Hyvin yleinen lähestymistapa kuumeeseen ei aina ole kaikkein järkevin. Leikkauksen jälkeiseen kuumeeseen tulisi suhtautua samalla tavalla kuin lääkärikoulutuksessa: ”Tuuli, vesi, kävely, haava, ihmelääkkeet”.

Postoperatiivinen kuume on erittäin yleinen, ja sitä esiintyy jopa 60 prosentilla potilaista riippumatta käytetystä anestesiasta. Postoperatiivisen päivän 1-3 erotusdiagnoosiin tulisi kuulua atelektaasi (kiistanalainen) keuhkokuume tai keuhkoembolia. Virtsatietulehdukset, laskimotukokset, haavainfektiot, huumeet jne., kuten viiden W:n muistilistassa kuvataan, aiheuttavat yleensä kuumeen postoperatiivisesti 3.-7. päivänä, ja näin ollen ne eivät kuulu tämän artikkelin aihepiiriin.

Kuumetta olisi aluksi hoidettava konservatiivisesti välittömästi postoperatiivisena aikana, ja veriviljelyjen, CXR-kuvauksen ja virtsa- ja verinäyteanalyysin hankkimista olisi vältettävä, ellei merkkejä ylivoimaisesta infektiosta tai verenmyrkytyksestä ole. Useimmat kuumeen syyt ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen ovat tulehduksellisia sekundaarisia itse leikkaukseen nähden.

Välttää postoperatiivinen sudenkuoppa – kommunikaatio

Nukutuksen jälkeen ilmenevien komplikaatioiden hoito kuuluu hyvin sairaalalääkärin tehtäväkenttään. Yksi yleisimmistä virheistä, joita sairaalalääkäri voi tehdä, on kuitenkin ymmärryksen puute toimenpiteestä ja anestesian valinnasta.

On ehdottoman tärkeää, että viestintä tapahtuu ”ennen” leikkausta. Kysy yksinkertaisesti kirurgilta ja/tai anestesialääkäriltä, mitä lähestymistapaa he aikovat soveltaa. Usein sairaalalääkärin panos voi parantaa leikkauksen lopputulosta tai vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Esimerkiksi keskustelemalla potilaan OSA:n vakavuudesta voidaan kouluttaa kirurgia/anestesialääkäriä ja siten vaikuttaa anestesian valintaan. Jokaisella sairaalalääkäriryhmällä on ainutlaatuiset olosuhteet, jotka koskevat preoperatiivisen selvityksen toimintoja ja vuorovaikutusta anestesiologien/kirurgien kanssa. On kuitenkin ehdottoman tärkeää, että on olemassa yhteinen tavoite.

Tavoitteena tulisi olla asianmukainen riskistratifiointi ja tämän tiedon välittäminen anestesiologille ja/tai kirurgille. Alustava lähestymistapa tähän prosessiin olisi aloitettava prosessin standardoinnilla. Riippumatta siitä, tarvitaanko päivittäinen viestintäjärjestelmä moniammatillisten tiimikierrosten kautta vai yksinkertaisesti sovittu lähestymistapa, jonka mukaan yksikään potilas ei saa siirtyä leikkaussaliin ennen kuin sairaalalääkäri ja anestesialääkäri ovat keskustelleet, järjestelmä on otettava käyttöön. Viestintäjärjestelmä mahdollistaa kaikkien lääkäreiden suuremman tyytyväisyyden ja paremmat potilastulokset.

Kirurgisen hoidon parantamishankkeen toimenpiteet ja sairaalalääketiede

Kirurgin ja sairaalalääkärin välinen suhde on kehittymässä. Arvoyhtälö alkaa tietojen mittaamisesta. Jotta comanagementin arvo voitaisiin parhaiten osoittaa, olisi keskusteltava suhdekohtaisista tavoitteista tai laatumittareista.

Vaikka erityisiä kansallisia comanagement-standardeja ei ole olemassa, Surgical Care Improvement Project (SCIP) on keskeinen mittari, jonka kirurgit rinnastavat korkeaan arvoon.

Kohteellisia yhteistyöalueita voisivat olla UTI/Foley-, DVT-profylaksian tai glykeemisen kontrollin toimenpiteet. Vaikka mikään näistä mittareista ei liity suoraan anestesian komplikaatioihin, on tärkeää tunnistaa sairaalalääkärin ja kirurgin välisen suhteen kokonaisnäkemys ja se, miten sen hyötyjä voidaan parhaiten hyödyntää. Määrittelemällä ennalta asetetut tavoitteet kirurgin kanssa voidaan antaa selkeämpi kuva sairaalahoitajan roolista tässä prosessissa.

VI. Mikä on näyttö?

Apfel, CC, Roewer, N. ”Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. pp. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. ”2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient”. Journal American College of Cardiology. vol. 50. 2007. s. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. ”Preoperatiivinen arviointi. Käytä mieluummin anamneesia ja fyysistä tutkimusta kuin rutiinitestejä”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. 2004. s. 63-70.

Jin, F, Chung, F. ”Minimizing perioperative adverse events in the elderly”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. pp. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. ”Perioperatiiviset anestesiakysymykset ikääntyneillä”. Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. pp. 641-656.