Tutkimuksen tulokset osoittivat, että kaula ja rintalastan lovi, jotka ovat rintalastan puristussyvyyden kaksi anatomista maamerkkiä lapsilla, eivät olleet lähellä kolmanneksen AP:n syvyydellä rintalastan alemmalla puolella. Sen sijaan useimmilla koehenkilöillä rintakehän AP-läpimitan kolmannesta vastaavaa syvyyttä vastaava syvyys sijaitsi näiden kahden kiintopisteen välissä.
Vuodesta 2005 lähtien ERC suositteli lasten elvytyksessä tavoitesyvyydeksi rintakehän AP-läpimitan kolmannesta vastaavaa syvyyttä2. Vuonna 2010 myös AHA suositteli samaa tavoitesyvyyttä lapsille1,6. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin raportoitu, että suositeltua CC-syvyyttä ei saavuteta hyvin. Van Tulder ym. havaitsivat, että kaksi kolmasosaa ammatti- ja maallikkopelastajista ei pystynyt tekemään oikeita visuaalisia arvioita suositellusta CC-syvyydestä vaaka-akselilla7. Toisessa tutkimuksessa kolmasosa maallikkopelastajista ei saavuttanut CC-syvyyden tavoitesyvyyttä, ei edes ammattitaitoisen terveydenhuoltoryhmän pelastajat. Lasten elvytystä koskevassa tutkimuksessa raportoitiin myös, että 74 prosenttia ammattitaitoisista pelastajista ei saavuttanut pediatristen ohjeiden suosittelemaa CC-syvyyttä3. Äskettäinen monikeskustutkimus osoitti, että lasten sydänpysähdystä simuloitaessa elvytyksen laatu oli yhtä heikko8. Tulostemme ja aiemman tutkimuksen tulosten perusteella anatomisten maamerkkien käyttö elvytyksen apuvälineinä lasten elvytyksessä voi lisätä todennäköisyyttä saavuttaa tavoitesyvyys. Tutkimuksessamme esiteltyjä anatomisia maamerkkejä on käytetty useissa kliinisissä tilanteissa. Tunnistimme rintalastan loven maamerkiksi keskuslaskimokatetroinnin avulla. Elvytystilanteissa rintalastan lovea käytetään CC:n sijainnin määrittämiseen. Lisäksi olemme tottuneet käyttämään kaulaa anatomisena maamerkkinä esimerkiksi kaulavaltimon pulsaatioiden tarkistamiseksi kaulasta elvytystä suoritettaessa.
Tässä tutkimuksessa saadut tulokset viittaavat siihen, että näitä kahta maamerkkiä ei ole järkevää käyttää itsenäisesti lasten elvytyksessä. Kummankin maamerkin keskimääräinen syvyys poikkesi keskimääräisestä kolmanneksen AP-syvyydestä rintalastan alapuoliskolla. Pikemminkin keskimääräinen syvyys, joka vastasi näiden kahden kiintopisteen keskipistettä, oli lähellä kolmanneksen AP-syvyyttä rintalastan alaosassa. Näin ollen pelkän kaulan käyttäminen maamerkkinä voi johtaa syvempään CC:hen kuin käytettäessä rintakehän kolmanneksen AP-syvyyttä. Sitä vastoin, kun rintalastan lovea käytetään erikseen, se voi johtaa matalaan CC:hen. Tuoreessa tutkimuksessa, joka käsitteli CC:n syvyyden maamerkkejä aikuisilla, Kim ja muut raportoivat, että rintalastan lovi voi toimia CC:n syvyyden maamerkkinä ja että sen syvyys on lähellä neljäsosaa rintakehän AP-halkaisijasta4. Pediatriset ohjeet suosittelevat kuitenkin yhtä kolmasosaa AP-syvyydestä, joka on suurempi kuin aikuisten syvyys. Murtoluvun kokoeron vuoksi tutkimuksessamme, joka koostui lapsista, kolmasosa AP-syvyydestä oli syvempi kuin sternaalisen loven syvyys.
Yksivuotiaiden lasten rintakehä muuttuu ympyränmuotoisesta poikkileikkauksesta soikeaksi, kun taas rintakehän tilavuus lisääntyy nopeasti ylöspäin nousevassa kuviossa5. Ennen viiden vuoden ikää rintakehän tilavuus kasvaa nopeammin kuin sen jälkeen. Toisin kuin rintakehän kasvu, kaulan ympärysmitta kasvaa vähitellen murrosikään asti9. Kuvassa 2 on havaittavissa suuntaus rintalastan alemman puoliskon, kaulan ja rintalastan loven välissä olevan rintalastan alemman puoliskon AP-ulkohalkaisijan kolmasosaa vastaavissa suhteellisissa paikoissa rintakehän koon mukaan. Kaulan ja rintakehän ontogeneettisen kasvun eroista johtuen rintakehän kolmasosan AP-syvyys saattaa olla lähellä kaulan syvyyttä, kun kyseessä on pieni rintakehäkoko, ja lähellä rintalastan lovia, kun kyseessä on suuri rintakehäkoko.
Tässä tutkimuksessa, vaikka rintakehän kolmasosan AP-syvyyttä vastaava sijainti poikkesi jonkin verran rintakehän koon mukaan näiden kahden kiintopisteen välillä, sen poikkeama näiden kahden kiintopisteen välisestä tilavuudesta oli alle 10 %. Sutton ym. raportoivat äskettäin, että syvä CC oli yhteydessä lisääntyneeseen eloonjäämiseen yli vuoden ikäisillä lapsilla10. Liian syvä CC voi kuitenkin johtaa potilaan loukkaantumiseen, joten näiden tekijöiden tasapainottaminen on tärkeää parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi11,12,13. AHA:n vuoden 2015 ohjeissa otettiin käyttöön aikuisten CC-syvyyden yläraja, jonka ylittyessä tulokset voivat olla haitallisia14,15. Tutkimuksessamme CC-syvyydet, jotka ylittävät kahden maamerkin välisen tilan, olivat joko liian matalia tai liian syviä. Lasten kehityssuuntaukset ja tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että kaulaa voidaan käyttää maamerkkinä ylärajojen määrittämisessä, jotta voidaan estää vaadittua syvemmät CC:t kaikenikäisillä lapsilla. Sitä vastoin rintalastan loven syvyyden alapuolelle ulottuvat CC:t johtavat kaikissa lasten ikäryhmissä hyvin mataliin CC:iin. Toisin sanoen rintalastan lovea voidaan käyttää alempien rajoitusten maamerkkinä. Kun lisäksi otetaan huomioon, että näiden kahden kiintopisteen keskikohta oli lähempänä pediatristen ohjeiden suosittelemaa syvyyttä, on todennäköistä, että molempia kiintopisteitä voidaan käyttää ylä- ja alarajojen indikaattoreina. Näiden tulosten perusteella näiden kahden kiintopisteen välinen tila voi soveltua CC-syvyyden anatomiseksi kiintopisteeksi. Vaikuttaa järkevältä käyttää näiden kiintopisteiden yhdistelmää eikä vain yhtä kiintopistettä sopivan CC-syvyyden määrittämiseksi.
Viime aikoina reaaliaikaisia audiovisuaalisen palautteen antavia laitteita on käytetty laajalti kliinisessä käytännössä ja koulutuksessa16. Vaikka sellaisten tutkimusten määrä, joissa on osoitettu parempia kliinisiä tuloksia tällaisilla laitteilla, on vähäinen, palautelaitteet voisivat auttaa saavuttamaan ohjeissa mainitut elvytysmittarit17. Lasten elvytyksen syvyyden osalta tärkeimmissä ohjeissa, ERC:ssä ja AHA:ssa, suositellaan murtoelvytyksen syvyyttä1,2,6. Jotta tätä murto-osan CC-syvyyttä voitaisiin soveltaa lasten elvytyksessä, kunkin lapsen rintakehän koko olisi määritettävä jokaisessa elvytystapahtumassa, koska rintakehän koko voi vaihdella lapsikohtaisesti. Vaikka palautelaitteita käytettäisiinkin lasten kanssa, rintakehän AP-läpimitta on mitattava, jotta tavoiteltu CC-syvyys voidaan yksilöidä kullekin lapselle. Sairaalaa edeltävässä ympäristössä, jossa ei ole palautelaitteita tai viivoittimia, pelastajan (erityisesti maallikkopelastajien) on arvioitava silmämääräisesti yksi kolmasosa rintakehän AP-läpimitasta. Kaikissa tilanteissa, joissa palautuslaitetta ei ole käytettävissä, vaihtoehtoiset järjestelmät, joissa käytetään anatomisia maamerkkejä, voivat auttaa saavuttamaan ohjeissa suositellun CC-syvyyden. Palautelaitetta voi olla helppo käyttää, kun käytetään puristussyvyyden absoluuttista arvoa, kuten ”4 cm imeväisille ja 5 cm lapsille AHA:n ohjeiden mukaisesti ”1. Lapsille sovellettu puristussyvyyden absoluuttinen arvo voi kuitenkin olla liian syvä nuoremmille lapsille13,15,18. Sen vuoksi voidaan hyödyntää luontaista fysiologista maamerkkiä.
Tässä tutkimuksessa kahden maamerkin välinen keskimääräinen syvyysero oli 15,9 mm, mikä on suurempi kuin aikuisten CC-syvyyden ylemmän ja alemman kynnysarvon välinen ero eli 10 mm14,19. Tätä kynnysarvoa tukevat todisteet aikuisia koskevissa ohjeissa ovat kuitenkin riittämättömät. Lisäksi lasten ylärajoja koskevia tutkimuksia on niukasti18. Kahden maamerkin välistä rajaa ei voida täysin erottaa todellisessa kliinisessä käytännössä, kuten tässä tutkimuksessa mitattiin tietokonetomografiakuvan avulla. Samalla anatomisia maamerkkejä, joita käytetään käden sijoittamisen määrittämiseen CC:n aikana, on hyödynnetty kliinisessä käytännössä, mutta niihin on tehty muutoksia useissa ohjeissa1,2,20. Uusimmissa ohjeissa suositeltuja anatomisia maamerkkejä käden sijoittamiseksi CC:n aikana ei voida pitää optimaalisena kaikille potilaille. Sen vuoksi tässä tutkimuksessa esitettyjä anatomisia kiintopisteitä voidaan käyttää elvytyksen apuvälineinä käyttäen vain likimääräisiä arvoja, ei tarkkoja arvoja. Kliinisissä olosuhteissa on vaikea arvioida visuaalisesti 10 mm:n syvyyden laajuutta kuin 15 mm:n syvyyden laajuutta. Gregson ym. raportoivat, että simulaatiotutkimuksissa CC-voiman kontrollointi on vaikeaa audiovisuaalisen palautteen antavista laitteista huolimatta21. Mitä kapeampi maamerkkinä käytettävä tavoitetila on, sitä rajoitetumpi se voi olla. Tietojemme mukaan missään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole käsitelty tätä aihetta ja sen merkitystä lasten elvytyksessä. Näin ollen tarvitaan lisätutkimuksia tämän tutkimuksen tulosten arvioimiseksi kliinisessä käytännössä.
Tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin se oli luonteeltaan retrospektiivinen ja havainnoiva, ja se suoritettiin yhdessä keskuksessa. Näin ollen, vaikka poissulkemisperusteita sovellettiinkin tiukasti, on olemassa valintaharhan mahdollisuus. Toiseksi CT-kuviin perustuvia tilanteita ei otettu huomioon todellisten elvytystilanteiden aikana. Kolmanneksi, koska tutkimuspopulaatio koostui lapsipotilaista, hengitysvaiheet eivät olleet pysyviä tietokonetomografiakuvauksen aikana, koska heidän hengitystään oli vaikea hallita. Kaulan syvyys voi olla vakio eri hengitysvaiheiden välillä. Rintalasta voi olla suhteellisen kiinteä ylempänä rintakehän sisääntulon kohdalla, mukaan lukien rintalastan lovi, ja se voi liikkua pääasiassa rintalastan alaosassa hengityksen aikana4,22. Lapsilla rintalastan lovi voi kuitenkin vaikuttaa myös hengitykseen, koska rintakehän joustavuus vaihtelee suuresti iän myötä. Neljänneksi, vaikka otoskoko oli kokonaisuudessaan suuri, osallistujien määrä kussakin ikäryhmässä saattoi olla liian pieni. Näin ollen tuloksia ei voida yleistää. Viidenneksi tutkimuksemme populaatio koostui ainoastaan korealaisista lapsista. Korean kansallista kasvutaulukkoa rintakehän seinämän halkaisijan osalta ei ole vielä raportoitu. Käytettävissä ei myöskään ole tietoja rintakehän mittojen vertailusta suhteessa muihin väestöryhmiin. Rintakehän mitat voivat kuitenkin vaihdella, kun otetaan huomioon, että pituus ja paino vaihtelevat eri kansallisissa ja etnisissä ryhmissä23. Tämä voi olla myös syy siihen, miksi tämän tutkimuksen tuloksia ei voida yleistää. Lopuksi tutkimme tässä tutkimuksessa teoreettista mahdollisuutta käyttää kiintopisteitä puristussyvyyden ohjaamiseen, mutta tulokset eivät voi tukea kiintopisteiden hyödyllisyyttä kliinisessä ympäristössä. Niiden hyödyllisyyden vahvistamiseksi saatetaan tarvita mannekiinisimulaatiotutkimuksia ja empiirisiä lisätutkimuksia, joihin osallistuu muita väestöryhmiä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että rintalastan lovi ja kaula ovat sopimattomia maamerkkejä kompressiosyvyyden ohjaamiseen lasten elvytyksessä. Näiden kahden kiintopisteen välisen tilan ulkopuolella olevat CC-syvyydet voivat kuitenkin olla joko liian matalia tai liian syviä. Siksi tarvitaan lisätutkimuksia niiden tehokkuuden määrittämiseksi.