AMA Journal of Ethics

Yhdysvalloissa yli 23 miljoonaa ihmistä sairastaa diabetesta – luku, jonka vuoksi tehokkaimpien ja turvallisimpien hoitomenetelmien löytäminen on erittäin kiireellistä. Tiedot osoittavat, että hoitomuodot, jotka alentavat hyperglykemian normoglykemian tasolle, voivat vähentää sairastuvuutta, sydän- ja verisuonikuolleisuutta ja mikrovaskulaarisia komplikaatioita tyypin 1 diabeteksessa . Samoin tyypin 2 diabeteksen intensiiviset hoitostrategiat ovat vähentäneet mikroverisuonitauteja, mutta uudemmat tiedot eivät ole vähentäneet makrovaskulaarisia sairauksia . Mahdollisten komplikaatioiden vuoksi hyperglykemian vähentämiseen tähtäävän alkuhoidon olisi oltava potilaskohtaista ja sitä olisi mukautettava siten, että saavutetaan American Diabetes Associationin (ADA) A1c-tavoitetaso, joka on alle 7 prosenttia . Vaikka oraalisia ja injektoitavia lääkehoitoja ja insuliinia tarvitaan usein tämän tason ylläpitämiseksi, elämäntapamuutosten merkitystä ja hyötyä ei pidä aliarvioida. ADA:n ja European Association for the Study of Diabetes -järjestön vuonna 2008 antaman konsensuslausuman mukaan elintapoihin liittyvät toimenpiteet ja metformiinihoito olisi aloitettava samanaikaisesti tyypin 2 diabeteksen diagnosoinnin yhteydessä.

Makrovaskulaaristen sairauksien vähentäminen

Kroonisen sairauden hoitoa valittaessa on otettava huomioon sairauden mekanismi. Esimerkiksi lihavuus ja liikkumaton elämäntapa edistävät tyypin 2 diabeteksen riskiä ja kehittymistä. Lihavuus on myös tekijä insuliiniresistenssissä, joka on merkittävä syy kohonneisiin glukoosipitoisuuksiin. Painonpudotus ja liikunnan lisääminen parantavat glykeemisen säätelyä vähentämällä insuliiniresistenssiä ja alentamalla paastoverensokeria. Painonpudotus pienentää myös sydän- ja verisuonitautien riskiä vähentämällä verenpainetautia ja seerumin tulehduksen aiheuttajia sekä parantamalla lipidiprofiilia. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että tarkoituksellinen painonpudotus, kuten bariatrinen leikkaus, vähensi kuolleisuutta . Samoin diabeteksen ehkäisyohjelma osoitti, että tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys väheni 58 prosenttia niillä potilailla, joilla oli heikentynyt glukoosin sietokyky ja jotka saavuttivat vähintään 7 prosentin painonpudotuksen 2,8 vuoden aikana .

Diabeteksen hoidot yleisesti vähentävät maksan glukoosintuottoa, parantavat insuliinin eritystä, parantavat insuliiniherkkyyttä ja pidentävät glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (glukagon kaltaisen peptidi-1:n, jäljempänä ’GLP-1’) vaikutuksia. Näistä mekanismeista ja niiden kyvystä alentaa verensokeria huolimatta diabeteksen lääkehoidoilla on ollut vaihtelevia vaikutuksia makrovaskulaaristen sairauksien lopputuloksiin. Metformiinimonoterapia vähensi kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta 26 prosenttia verrattuna muihin tavanomaisiin hoitomuotoihin vuonna 1998 tehdyssä Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivisessa diabetestutkimuksessa (UK Prospective Diabetes Study) 34, kun taas kiistanalaisessa mutta klassisessa University Group Diabetes Program -ohjelmassa esitettiin, että sulfonyyliureat saattavat lisätä sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta. Tiatsolidiinidioneista on saatu ristiriitaisia tietoja, ja meta-analyysien mukaan rosiglitatsoni lisää sydäninfarktin riskiä 30-40 prosenttia. Sitä vastoin kuolemantapausten, sydäninfarktien ja aivohalvausten määrä väheni 16 prosenttia pioglitatsonilla hoidetuilla potilailla PROactive-tutkimuksessa . Tehohoitoyksikössä kriittisesti sairaille potilaille annettu intensiivinen insuliinihoito vähensi kuolleisuutta 42 prosenttia verrattuna tavanomaista hoitoa saaneeseen ryhmään . Eksenatidin, pramlintidin ja sitagliptiinin vaikutuksia kardiovaskulaarisiin lopputuloksiin ei ole tutkittu julkaistuissa kliinisissä tutkimuksissa.

Toleroitavuus ja vasta-aiheet

Sivuvaikutukset ja vasta-aiheet näyttelevät tärkeää osaa yksilöllisen hoidon valinnassa. Yleisesti ottaen elintapojen muutoksiin liittyy vain vähän haittavaikutuksia. Liikunta voi aiheuttaa myalgioita, ja ruokavaliomuutokset voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan oireita. Potilaiden, joilla on niveltulehdus tai neuropatia, on noudatettava tarkasti lääkärin suosituksia vammojen välttämiseksi. Vaikka ei olekaan yksimielisyyttä siitä, minkälainen ruokavalio on sopivin tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille, useimmat lääkärit ovat yhtä mieltä siitä, että vähitellen ja pysyvästi laihtuvasta ruokavaliosta on eniten hyötyä. Potilaiden tulisi oppia rekisteröidyltä ravitsemusterapeutilta tai muulta terveydenhuollon ammattilaiselta, miten laatia suunnitelma, joka on tasapainoinen ja turvallinen. Tyypin 2 diabeteksen hoitoon käytettävien lääkkeiden yleisiä haittavaikutuksia ovat hypoglykemia, ruoansulatuskanavan vaivat, painonnousu ja nesteen kertyminen. Jotkin lääkkeet ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, mikä rajoittaa niiden käyttöä.

Glykeemisen kontrollin ylläpitäminen

Yksi tärkeimmistä aiheista, joista potilaan ja hänen lääkärinsä on keskusteltava ennen hoidon valintaa, on mahdollisuus halutun tuloksen ylläpitämiseen. Potilailla on usein vaikeuksia sisällyttää uusia ruokavalio- ja liikuntaohjelmia päivittäisiin rutiineihinsa aikarajoitteiden tai muiden logististen tekijöiden vuoksi. Svetkey ym. tutkivat potilaita, jotka olivat laihtuneet vähintään kahdeksan kiloa kuuden kuukauden painonpudotusohjelman aikana, selvittääkseen, mikä useista tekijöistä – kuukausittainen henkilökohtainen kontakti, rajoittamaton vuorovaikutteinen teknologia tai itseohjautuvuus – tuotti kestävimmän painonpudotuksen 30 kuukauden aikana . Henkilökohtainen yhteydenpito ja vuorovaikutteinen teknologia olivat parempia kuin itseohjautuvuus, mutta 71 prosenttia kaikista potilaista pysyi kokeilun aloituspainossaan tai sen alapuolella kokeilun lopussa.

Kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) arvioitiin metformiinin, rosiglitatsonin ja glyburidin enimmäisannoksilla annetun monoterapian glykeemistä alentavaa kestävyyttä potilailla, joilla oli vastikään diagnosoitu tyypin 2 diabetes . Viiden vuoden kuluttua rosiglitatsoni vähensi merkittävästi monoterapian epäonnistumisen riskiä – eli yli 180 mg/dl:n paastoverensokeriarvoja – 32 prosentilla metformiiniin verrattuna ja 63 prosentilla glyburidiin verrattuna. Vuonna 2008 tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että äskettäin diagnosoitujen potilaiden intensiivinen insuliinihoito säilytti akuutin insuliinivasteen vuoden kuluttua verrattuna suun kautta otettaviin hypoglykemialääkkeisiin, mikä viittaa B-solujen toiminnan säilymiseen. Hoitojen noudattaminen on tietenkin välttämätöntä hyötyjen saavuttamiseksi. Kuten muissakin lääkitystä vaativissa kroonisissa sairaustiloissa, hoitoon sitoutumiseen vaikuttavat potilaiden käsitykset hoidon hyödyistä ja heidän ymmärryksensä hoito-ohjelmasta, hoito-ohjelman monimutkaisuus ja potilaiden emotionaalinen hyvinvointi. Suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden noudattamisaste on 65-85 prosenttia ja insuliinin osalta 60-80 prosenttia.

Kustannukset

Koska elintapamuutoksia ja lääkkeitä suositellaan yleensä koko eliniän ajan riittävän glykeemisen kontrollin ylläpitämiseksi, kunkin hoidon kustannusvaikuttavuus on otettava huomioon. Diabeteksen ehkäisyohjelman tutkimusryhmän alaryhmä suoritti tutkimuksen sisäisen kustannusvaikuttavuusanalyysin, jossa verrattiin elämäntapainterventiota – joka määriteltiin 7 prosentin painonpudotuksen saavuttamisena ja ylläpitämisenä – metformiiniin (850 mg kahdesti päivässä) . Kustannukset perustuivat tapaan, jolla interventiot toteutettaisiin rutiininomaisissa kliinisissä käytännöissä, ja myös yhteiskunnalliseen näkökulmaan, jossa otettiin huomioon suorat lääketieteelliset kustannukset, suorat ei-lääketieteelliset kustannukset ja välilliset kustannukset. Vuonna 2003 julkaistun tutkimusraportin mukaan elämäntapainterventio maksoi 13 200 dollaria ja metformiini 14 300 dollaria yhden diabetestapauksen ehkäisemiseksi tai viivästyttämiseksi kolmen vuoden aikana.

Valittaessa tarkoituksenmukaisinta hoitoa hoitoon on otettava huomioon A1c-tavoitteen saavuttamiseen tarvittava prosentuaalinen alenema. Taulukossa 1 on lueteltu käytettävissä olevien hoitojen A1c-arvoa alentava vaikutus. Kun A1c-arvot ovat yli 8,5 prosenttia, saatetaan tarvita yhdistelmähoitoja. Jos elintapojen muutoksilla tai alkuperäisillä lääkkeillä ei saavuteta glykeemistä kontrollia 2-3 kuukaudessa, on aloitettava lisähoito. Viisikymmentä prosenttia potilaista, joiden glykemia oli aluksi hallinnassa monoterapialla, tarvitsi toisen lääkkeen kolmen vuoden kuluttua, ja 75 prosenttia tarvitsi useita hoitoja yhdeksään vuoteen mennessä A1c-tavoitteen saavuttamiseksi. On sovittu, että tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden alkuhoitoon olisi kuuluttava elämäntapamuutoksia, ruokavaliota ja liikuntaa koskeva koulutus sekä kohtuullisten tavoitteiden asettaminen 5-10 prosentin painonpudotuksen saavuttamiseksi. Alkuvaiheen hoitovasteesta riippumatta glykeemistä kontrollia ja terveyskäyttäytymistä on arvioitava jatkuvasti, jotta hyperglykemiaa voidaan hallita mahdollisimman tehokkaasti. Hoitojen tulisi olla potilaskohtaisia ja ne tulisi valita mikro- ja makrovaskulaaristen sairauksien vähentämismahdollisuuksien, siedettävyyden, kestävyyden ja kustannusten perusteella.

Taulukko 1. Hoitojen tulisi olla potilaskohtaisia. A1c-Saatavilla olevien hoitojen alentamispotentiaali

Hoito	Odotettavissa oleva A1c-arvon lasku (%) monoterapialla
Elämäntapojen muutokset
Metformiini
Sulfonyyliurea
Insuliini	rajoittamaton
GLP-1 -agonisti
TZD
a-glukosidaasin estäjä
Glinidi
DPP-IV:n estäjä
Pramlintidi

GLP=glukagonin kaltainen peptidi
TZD=tiatsolidiinidioni
DPP=dipeptidyylipeptidaasi

Lähteestä: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Farmakoterapia: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.