1Introduction
Autoimmuunihepatiitti (AIH) on krooninen maksasairaus, jonka etiologiaa ei tunneta ja jonka esiintymismuoto vaihtelee. Suurimmalla osalla potilaista tauti alkaa kroonisesti salakavalasti ja ilmenee oireettomana maksaentsyymien kohoamisena. Tauti voi kuitenkin ilmetä akuutisti alkavana hepatiittina, fulminantti maksan vajaatoimintana, kroonisena salakavalana hepatiittina tai vakiintuneena kirroosina. AIH aiheuttaa 20-30 prosentissa tapauksista keltaisuutta, ja osa näistä potilaista johtaa fulminanttiin tai subakuuttiin maksan vajaatoimintaan. Tätä mallia ei ole kuvattu laajasti lääketieteellisessä kirjallisuudessa, ja se on haaste lääkäreille, koska se voi olla hyvin samankaltainen kuin muuntyyppiset akuutit hepatiitit; lisäksi se voi edetä nopeasti fulminantiksi maksan vajaatoiminnaksi . Valitettavasti kansainvälisen AIH-ryhmän kriteereillä ja yksinkertaistetuilla kriteereillä on rajallinen merkitys tämän AIH:n alatyypin pisteyttämisessä. Jotkut tutkijat ovat esittäneet, että akuutti AIH voi olla jo olemassa olevan kroonisen sairauden spontaanien purkausten sarja . Akuuttia AIH:ta esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta se on yleisempää lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Fulminantti maksan vajaatoiminta kehittyy useammin nuoremmissa ikäryhmissä . Tokumoto ym. jakoivat akuutin AIH:n kahteen eri tyyppiin kliinisten ja histologisten löydösten perusteella: ensimmäinen on kroonisen hepatiitin akuutti pahenemisvaihe ja toinen on akuutti AIH, jolla on akuutin hepatiitin kliinisiä ja histologisia piirteitä ilman merkkejä kroonisuudesta . Seerumin kohonneet aminotransferaasipitoisuudet ja klassiset histologiset piirteet esiintyvät kaikissa AIH-tyypeissä . Akuutin AIH:n tehokkaan hoidon suurin este on tarkan diagnoosin saaminen ja tämän sairauden erottaminen muista akuuteista maksasairauksista. Tässä tutkimuksessa pyrimme kuvaamaan akuutisti alkavaa AIH:ta sairastavien potilaiden kliinistä esitystä, hoitovastetta ja lopputulosta.
2Materiaalit ja menetelmät
Tämä retrospektiivinen, monikeskuksinen kohorttitutkimus sisälsi kaikki aikuispotilaat, joilla oli diagnosoitu AIH kolmesta tertiäärisairaalasta Riyadhissa, Saudi-Arabiassa tammikuun 1999 ja joulukuun 2017 välisenä aikana. Koska akuutin AIH:n diagnoosista ei ollut määriteltyjä ohjeita tai konsensusta, diagnoosi perustui tarkistettuun kansainväliseen AIH-ryhmän pisteytysjärjestelmään . Mukaan otettiin vain potilaat, joilla esiintyi akuutisti varmaa AIH:ta (pistemäärä>15) tai todennäköistä AIH:ta (pistemäärä 11-15) ja joilla oli suotuisa vaste steroideihin. Akuutti AIH määriteltiin siten, että hepatiittioireet (keltaisuus, väsymys, kipu oikeassa yläkulmassa ja/tai anoreksia) olivat alkaneet hiljattain alle kuuden kuukauden ajan ja seerumin transaminaasit olivat nousseet vähintään kymmenkertaisesti suhteessa normaaliarvojen ylärajaan henkilöllä, jonka maksan toimintakokeet olivat olleet terveet vähintään kuuden kuukauden ajan ennen taudin esiintymistä. AIH-potilaat, jotka eivät täyttäneet akuutin AIH:n kriteerejä, luokiteltiin klassiseksi AIH:ksi ja jätettiin tämän analyysin ulkopuolelle. Potilaat, joilla tiedettiin olevan muita akuutteja tai kroonisia maksasairauksia, kuten virushepatiitteja (A, B, C), metabolisia, verisuoniperäisiä tai muita autoimmuunimaksa-sairauksia (primaarinen sappitiekolangiitti tai primaarinen sklerosoiva kolangiitti), jätettiin myös pois. Muita poissulkemisperusteita olivat altistuminen mahdollisesti maksatoksisille lääkkeille kuuden kuukauden kuluessa ennen oireiden alkamista ja aiempi elinsiirto.
Demografiset tiedot, sairaushistoria, laboratoriokokeet, mukaan lukien: maksan toimintakokeet (LFT): alaniinitransaminaasi (ALT), aspartaattitransaminaasi (AST), emäksinen fosfataasi (ALP), gamma-glutamyylitranspeptidaasi, kokonaisbilirubiini (TB) ja seerumin albumiini; hematologiset kokeet: Immunologiset testit: antinukleaariset vasta-aineet (ANA), sileän lihaksen vasta-aineet (ASMA), antimitokondriaaliset vasta-aineet (AMA), maksan ja munuaisten mikrosomaaliset vasta-aineet ja immunoglobuliini G (IgG) kerättiin ensiesittelyn yhteydessä ja jokaisella seurantakäynnillä. Histopatologiset löydökset, radiologiset löydökset ja määrätyt lääkkeet sekä LFT-arvot ja muut laboratoriokokeet kirjattiin seurantakäynneillä. Kaikille potilaille otettiin maksabiopsia ennen hoidon aloittamista. Maksabiopsian tulehdusaste ja fibroosin vaihe ilmoitettiin METAVIR-pisteytysjärjestelmän mukaisesti. Hoidon tulos ilmoitettiin täydellisenä, osittaisena tai ei vasteena. Täydelliseksi vasteeksi määriteltiin transaminaasien normalisoituminen vuoden kuluessa hoidosta ja oireiden häviäminen, osittaiseksi vasteeksi määriteltiin transaminaasien paraneminen vähintään 50 %:lla lähtötilanteen testeistä ilman täydellistä normalisoitumista, ja hoidon epäonnistumisella tarkoitettiin sitä, ettei LFT-arvot parantuneet tai että potilas oli kuollut tai tarvitsi maksansiirron. Koska tavoitteenamme oli analysoida taannehtivasti akuutisti puhjenneen AIH:n saaneiden potilaiden kliinistä taudinkuvaa, biokemiallista ja serologista hoitovastetta ja hoitotuloksia, lisätestejä ei yritetty tehdä. Lisäksi retrospektiivisten tutkimusten luonteen vuoksi ei ollut mahdollista laskea otoskokoa ennen tutkimusta, vaan mukaan otettiin kaikki tapaukset, jotka täyttivät sisäänottokriteerit.
2.1Eettiset näkökohdat
Tämän tutkimuksen retrospektiivisen luonteen vuoksi potilaan suostumusta ei vaadittu, mutta tutkimukseen osallistuneiden sairaaloiden institutionaaliset arviointilautakunnat hyväksyivät tutkimuksen kuitenkin. Kaikki toimenpiteet suoritettiin Helsingin julistuksen 1975 mukaisesti.
2.2Statistiset analyysit
Kuvaava ja inferenssianalyysi suoritettiin käyttäen SPSS-paketin versiota 17 for Windows (SPSS, Chicago, IL, USA). Kategoriset tiedot kuvattiin frekvenssinä ja prosentteina ja niitä verrattiin khiin neliö- tai Fisherin tarkalla testillä. Numeeriset tiedot kuvattiin keskiarvona ja keskihajontana ja niitä verrattiin Studentin t-testillä normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta tai mediaanina ja vaihteluvälinä ja niitä verrattiin Mann-Whitneyn U-testillä, jos ne eivät olleet normaalisti jakautuneita. Ennustavat muuttujat, jotka ennustivat lopputulosta, määritettiin käyttäen univariaattisia ja monivariaattisia logistisia regressioanalyysejä. Eloonjäämiskäyrät arvioitiin Kaplan-Meierin menetelmällä, ja eroja verrattiin log-rank-testillä. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa
0,05.3Tulokset
Tutkimusjakson aikana 70 potilaalla diagnosoitiin akuutisti alkanut AIH. Näiden potilaiden perusominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Keski-ikä sairauden ilmaantuessa oli 33,8±1,5 vuotta. Enemmistö sairastuneista oli naisia, ja naisten ja miesten välinen suhde oli 1,4:1. Yleisimmät oireet olivat keltaisuus (94 %), väsymys (44 %), kutina (31 %) ja vatsakipu (29 %). Diabetes mellitus todettiin seitsemällä potilaalla (10 %) ja kilpirauhassairaus viidellä potilaalla (7,1 %). Positiivinen ANA, ASMA ja kohonnut IgG todettiin 61 %:lla, 69 %:lla ja 86 %:lla potilaista. Positiivisten immunologisten merkkiaineiden esiintymistiheydet on lueteltu taulukossa 2. Keskimääräinen IgG-taso oli 28,3 ± 13,5, ja keskimääräinen IgM-taso oli normaalialueella. Biokemiallisesti kaikkien potilaiden transaminaasit olivat nousseet merkittävästi, 50 prosentilla oli kohonnut INR, ja kaikkien munuaisten toiminta oli normaali. Normaali tuberkuloositaso oli 5 prosentilla, ALP 33 prosentilla ja albumiini yli 40 prosentilla potilaista, joilla oli akuutisti alkanut AIH. Kaikilta potilailta otettiin maksabiopsiat ennen hoidon aloittamista, mutta histopatologiset preparaatit olivat saatavilla vain 60 potilaasta (86 %). Jäljelle jääneiden 10 potilaan kohdalla diagnoosi perustui saatavilla olevaan histopatologiseen raporttiin, jossa kaikissa kuvattiin tyypillistä AIH:n patologiaa. Yksityiskohtaiset histologiset löydökset esitetään taulukossa 3. Tulehdus oli vakava (aste 3) 70 prosentissa tapauksista, ja 38,7 prosentilla tapauksista fibroosi oli pitkälle edennyt (aste 3-4). Seurannan mediaani oli 85 kuukautta (vaihteluväli 1-212), ja täydellisen vasteen ja kliinisen remissiovasteen saavutti 52 (74,3 %) ja epätäydellisen vasteen 10 (14,3 %) potilasta. Vain kaksi potilasta (2,86 %) tarvitsi maksansiirron ja kuusi (8,6 %) kuoli akuutin tapahtuman aikana.
Akuuttia autoimmuunihepatiittia sairastavien potilaiden demografiset, kliiniset ja laboratorio-ominaisuudet.
| Muuttujat | Akuutti AIH | ||
|---|---|---|---|
| n=70 | % | ||
| Demografiset piirteet | |||
| Aika (Mean±SD) | 33.8±1.5 | ||
| Sukupuoli | |||
| Nainen | 41 | 58.6% | |
| Mies | 29 | 41.4 % | |
| Kliininen esitys | |||
| Keltatauti | 66 | 94.3 % | |
| Väsymys | 30 | 43.5 % | |
| Pruritus | 22 | 31.4 % | |
| Vatsakipu | 20 | 28.6 % | |
| Kuume | 12 | 17.1 % | |
| Hepatomegalia | 6 | 8.6 % | |
| Splenomegalia | 6 | 8.6 % | |
| Nivelkipu | 5 | 7.1 % | |
| Laboratoriotekijät | |||
| Bilirubiini (mmol/L): | 210±181.8 | ||
| Albumiini (g/L): | 32.5±7.0 | ||
| AST (U/L): | 699±423 | ||
| ALT (U/L): | 733±463.6 | ||
| ALP (U/L): Keskiarvo±SD | 258.8±194.6 | ||
| GGT (U/L): | 190.3±256.2 | ||
| IgG-taso (g/L): Keskiarvo±SD | 28.3±13.5 | ||
| WBC (109/L): | 7.2±3.05 | ||
| Hemoglobiini (g/L): | 12.7±2.0 | ||
| Verihiutaleet (109/L): | 272±99.9 | ||
| INR (Mean±SD) | 1.6±0.6 | ||
AIH: autoimmuunihepatiitti. SD: keskihajonta. AST: aspartaattiaminotransferaasi. ALT: alaniiniaminotransferaasi. ALP: alkalinen fosfataasi. GGT: gamma-glutamyylitransferaasi. IgG: immunoglobuliini G. INR: kansainvälinen normalisoitu suhde.
Kaikkien niiden potilaiden, joille esitettiin akuutisti puhjennutta AIH:ta, immunologiset merkkiaineet.
| Muuttujat | n (%) |
|---|---|
| Positiivinen ANA | 43 (61,4 %) |
| Positiivinen ASMA | 48 (68.6 %) |
| Positiivinen ANA/ASMA tai molemmat | 62 (88,6 %) |
| Positiivinen Anti-LKM | 2 (2.9 %) |
| Positiivinen ANCA | 3 (4,3 %) |
| Positiivinen ANA+ASMA | 22 (31.4 %) |
| Negatiivinen ANA+ASMA | 8 (11,4 %) |
| korkea IgG | 60 (85.7 %) |
| High IgM | 3 (4,3 %) |
AIH: autoimmuunihepatiitti. ANA: antinukleaarinen vasta-aine. ASMA: sileän lihaksen vasta-aine. Anti-LKM: maksan/munuaisen mikrosomaalinen vasta-aine. ANCA: Antineutrofiiliset sytoplasmavasta-aineet. IgG: immunoglobuliini G. IgM: immunoglobuliini M.
Histologiset piirteet 60:llä akuuttia AIH:ta sairastavalla potilaalla otetussa maksabiopsiassa.
| Histologiset ominaisuudet | Löydökset | Suositus (%) | |
|---|---|---|---|
| Plasmasolujen infiltraatti | Ei esiintynyt | 3 | (5) |
| Vähän | 7 | (11.7) | |
| kohtalainen | 30 | (50) | |
| paljon | 20 | (33.3) | |
| Tulehdukselliset muutokset | |||
| Väliherkkä hepatiitti | Esiintyvä | 57 | (95) |
| Lobulaarinen tulehdus | Esiintyy | 23 | (38.3) |
| Centrilobulaarinen nekroosi | Esiintyy | 20 | (33.3) |
| Duktulaarinen tulehdus | Esiintyy | 12 | (20) |
| Tulehdusasteet | Leuto | 4 | (6.7) |
| Kohtalainen | 14 | (23.3) | |
| vaikea | 42 | (70) | |
| Fibroosin vaiheet | Vaihe 0-1 | 19 | (31.7) |
| Vaihe 2 | 18 | (30) | |
| Vaihe 3 | 14 | (23.3) | |
| Vaihe 4 | 9 | (15) | |
Yksimuuttuja-analyysistä, ei löytynyt tilastollisesti merkitseviä muuttujia, jotka ennustaisivat hoitovastetta tässä kohortissa, mutta kyseessä voi kuitenkin olla tyypin II virhe pienen otoskoon vuoksi (taulukko 4). Toisaalta vanhempi ikä sairauden ilmaantuessa ennusti huonoa lopputulosta yksimuuttuja- ja monimuuttuja-analyysissä (taulukot 5 ja 6). Tutkimme taudin etenemisnopeutta ja huonoa lopputulosta (maksansiirto tai kuolema) suhteessa maksan fibroosin vaiheeseen ja havaitsimme, että taudin etenemisnopeus oli hitaampi ja lopputulos parempi potilailla, joilla oli lievä fibroosi, verrattuna potilaisiin, joilla oli vaikea fibroosi (kuva 1). Kaikki potilaat saivat induktiohoitona kohtuullisia annoksia suun kautta annettavaa prednisolonia (30-60 mg vuorokaudessa), jota pienennettiin asteittain viikoittain, ja myöhemmin (yleensä 2-4 viikon kuluessa) atsatiopriinihoitoa (50 mg vuorokaudessa, annosta mukautettiin vasteen mukaan). Kaksi potilasta, jotka eivät saavuttaneet täydellistä vastetta, siirrettiin mykofenolaattihoitoon.
Vasteen ennustavat tekijät potilailla, joilla oli akuutisti puhjennut AIH-tauti, yksimuuttuja-analyysillä.
| Muuttujat | Remissionn=52 | Ei remissiotan=18 | P-arvo |
|---|---|---|---|
| Aika (keskiarvo±SD) | 32.7±1.4 | 37.0±1.8 | 0.28 |
| Sukupuoli (mies) (%) | 38.5 % | 50 % | 0.39 |
| Diabetes mellitus (%) | 7.7 % | 16.7% | 0.27 |
| Kilpirauhassairaus (%) | 9.6% | 0% | 0.17 |
| Kokonaisbilirubiini: Mediaani (vaihteluväli) | 137 (14-623) | 204 (14-664) | 0.60 |
| ALT: Mediaani (vaihteluväli) | 573 (400-2368) | 548 (400-1312) | 0.79 |
| ANA (%) | 63.8% | 57.1% | 0.64 |
| ASMA (%) | 63.5 % | 83.3 % | 0.12 |
| IgG: Mediaani (vaihteluväli) | 24.1 (10.0-74.7) | 31 (15.0-58.1) | 0.25 |
| Inflammatio (aste) (1/2/3)a | 15.4/30.7/53.8% | 6.5/21.7/71.8% | 0.63 |
| Fibroosi (vaihe) (0-2/3-4)a | 53.8/46.2 % | 64.4/35.6 % | 0.14 |
AIH: autoimmuunihepatiitti. ALT: alaniiniaminotransferaasi. ANA: antinukleaarinen vasta-aine. ASMA: sileän lihaksen vasta-aine. IgG: immunoglobuliini G.
Tulehdusaste ja fibroosin vaihe ilmoitettiin METAVIR-pisteytysjärjestelmän mukaisesti.
Prediktiiviset muuttujat, jotka liittyivät huonoon lopputulokseen (kuolema tai maksansiirto) akuutissa AIH:ssa yksimuuttuja-analyysillä.
| Muuttujat | Edullinen lopputulosN=62 | Huono lopputulosN=8 | P-arvo |
|---|---|---|---|
| Aika (keskiarvo±SD) | 32.2±1.3 | 46.1±2.0 | 0.01 |
| Sukupuoli (mies) (%) | 43.5 % | 25 % | 0.32 |
| Diabetes mellitus (%) | 8.1 % | 25 % | 0.13 |
| Kilpirauhassairaus (%) | 8.1% | 0 | 0.41 |
| Total bilirubin: Mediaani (vaihteluväli) | 134 (14-664) | 205 (38-461) | 0.47 |
| ALT: Mediaani (vaihteluväli) | 576 (400-2368) | 554 (400-776) | 0.96 |
| INR: Mediaani (vaihteluväli) | 1.4 (1-4.1) | 1.5 (1.1-3.1) | 0.82 |
| ANA | 62.3% | 66.7% | 0.88 |
| ASMA | 66.1% | 87.5% | 0.22 |
| IgG: Mediaani (vaihteluväli) | 23.7 (10-74.7) | 32 (13.0-58.2) | 0.44 |
| Tulehdus (1/2/3)a | 9/19.6/71,4 % | 12,5/37,5/50 % | 0,41 |
| Fibroosi (0-2/3-4)a | 30.6 % | 75 % | 0.01 |
AIH: autoimmuunihepatiitti. ALT: alaniiniaminotransferaasi. ANA: antinukleaarinen vasta-aine. ASMA: sileän lihaksen vasta-aine. IgG: immunoglobuliini G.
Tulehdusaste ja fibroosin vaihe ilmoitettiin METAVIR-pisteytysjärjestelmän mukaisesti.
Monimuuttuja-analyysi muuttujista, jotka edistävät huonon lopputuloksen (kuolema tai maksansiirto) ennustamista akuutisti alkaneessa AIH:ssa.
| Muuttujat | OR | 95% CI | P-arvo | |
|---|---|---|---|---|
| Ikä | 1.109 | 1.011 | 1.216 | 0.03 |
| Sukupuoli | 6.309 | 0.215 | 184.836 | 0.29 |
| Diabetes mellitus | 0.763 | 0.040 | 14.412 | 0.86 |
| Tokonaisbilirubiini | 1.000 | 0.994 | 1.007 | 0.92 |
| ALT | 0.999 | 0.994 | 1.007 | 0.55 |
| INR | 1.784 | 0.449 | 7.092 | 0.41 |
| IgG | 1.010 | 0.920 | 1.109 | 0.83 |
| Pitkälle edennyt fibroosi | 7.988 | 0.630 | 101.292 | 0.11 |
OR: kertoimen suhde. CI: luottamusväli. ALT: alaniiniaminotransferaasi. INR: kansainvälinen normalisoitu suhde. IgG: immunoglobuliini G.
Edistymisaste huonoon lopputulokseen (kuolema tai maksansiirto) fibroosivaiheen mukaan.
4Keskustelu
Tässä tutkimuksessa analysoimme kliinisiä, biokemiallisia ja histologisia piirteitä yhdessä hoitotulosten ja kuolleisuuden kanssa potilailla, joilla oli akuutisti puhjennut AIH:ta. Tämä taudinkuva on ainutlaatuinen ja eroaa klassisesta AIH:sta. Aiemmassa tutkimuksessamme osoitimme, että lähes kolmasosalla AIH-potilaista oli akuutti taudinkuva diagnoosihetkellä . Tämä luku oli lähellä Länsi-Saudi-Arabiasta raportoitua 36,4 prosenttia . Toisaalta akuuttia AIH:ta koskevissa kansainvälisissä raporteissa on havaittu eri tutkimuksissa erilaisia lukuja . Esimerkiksi kun akuutin sairauden diagnoosi perustui biokemiallisiin parametreihin, akuutin AIH:n esiintyvyys vaihteli 5,6 prosentista 26 prosenttiin . Kun akuutin AIH:n määritelmä kuitenkin perustui histologisiin ominaisuuksiin ja sentrilobulaarisen nekroosin (CLN) esiintymiseen, akuutin AIH:n osuus nousi 31,7 prosenttiin ja joissakin raporteissa jopa 87 prosenttiin . Kohortissamme akuutin AIH:n ilmaantumisikä ei eronnut klassisen AIH:n ilmoitetusta iästä. Potilaidemme keski-ikä on kuitenkin paljon alhaisempi kuin joissakin kansainvälisissä tutkimuksissa, joissa keski-ikä oli 42-58 vuotta . Lisäksi akuutti AIH koskee monenlaisia ikäryhmiä (13-vuotiaista yli 80-vuotiaisiin). Suurin osa potilaistamme oli naisia, mikä on tyypillistä autoimmuunisairauksille, myös AIH:lle, ja vahvistimme, että akuutti muoto ei ollut poikkeus . Biokemiallisten ja histologisten parametrien perusteella useissa aiemmissa akuuttia AIH:ta koskevissa raporteissa tauti on jaettu todelliseen (aitoon) akuuttiin AIH:hon ja jo olemassa olevan kroonisen AIH:n akuuttiin pahenemisvaiheeseen . Tämä on linjassa tutkimuksemme kanssa, jossa 8,6 prosentilla potilaista oli merkkejä splenomegaliasta, mikä viittaa portaalihypertensioon, ja lähes 40 prosentilla potilaista otetuissa maksabiopsioissa oli pitkälle edennyttä fibroosia. Tämä havainto ei ole epätavallinen, kun otetaan huomioon, että AIH:lle on ominaista salakavalasti etenevä kulku, jossa on pahenemis- ja remissiovaiheita . Alkuperäiset ja yksinkertaistetut AIH:n diagnostiset pisteytysjärjestelmät ovat epätarkempia akuutin AIH:n diagnosoinnissa. Tämä on perinteisesti diagnostinen haaste, joka viivästyttää diagnoosia ja siten immunosuppression aloittamista . Tällaiset viiveet taudin hoidossa voivat mahdollistaa taudin etenemisen AIH:n fulminanttiin muotoon, joka voi vaatia välitöntä maksansiirtoa . Kohortissamme suhteellisen pitkä seuranta mahdollisti hoitovasteen tarkastelun ja auttoi tunnistamaan tapauksia, jotka olisi voitu sulkea pois alkuperäisten pistemäärien perusteella. Käytimme akuutin hepatiitin määritelmässä transaminaasipitoisuuksia, jotka olivat yli 10 kertaa normaalin ylärajan ylittäneet. Aiemmissa raporteissa on käytetty samanlaista määritelmää akuutisti alkaneelle AIH:lle, jossa seerumin ALT-arvo on 5-10 kertaa normaali yläraja. Autoimmuuniprofiili osoitti, että ANA- ja ASMA-positiivisuus oli erillään tai molemmat yhdessä noin 90 prosentissa tapauksista. Tämä on samankaltainen kuin Yamamoto ym. ja Fujiwara ym. raportoivat, mutta korkeampi kuin muiden kuvaamat . Seerumin kohonnut IgG on tärkeä biokemiallinen indikaattori, jota käytetään AIH:n diagnosoinnissa. Tässä tutkimuksessa IgG-pitoisuudet olivat korkeammat verrattuna siihen, mitä olemme aiemmin raportoineet klassisesta AIH:sta . Dohmen ym. raportoivat samankaltaisen suuntauksen , mutta jotkut kirjoittajat ovat raportoineet seerumin IgG-arvojen olevan alhaisemmat verrattuna krooniseen AIH:hen ja normaalin IgG-arvon noin 30-47 prosentilla potilaista . Histologinen analyysi osoitti, että suurimmalla osalla potilaistamme oli keskivaikea tai vaikea tulehdus, mutta oli epäselvää, oliko tällä vaikutusta kokonaisennusteeseen.
Fibroosi oli erittäin yleistä tässä potilaskohortissa akuutista esiintymistavasta huolimatta, ja se liittyi huonoon eloonjäämiseen. Vastaavasti aiemmissa akuuttia AIH:ta koskevissa tutkimuksissa todettiin akuuttia AIH:ta sairastavilla potilailla vaikea akuutti tulehdus, johon liittyi CLN . Useat tutkijat ovat osoittaneet, että 55-65 prosentilla potilaista, joilla oli akuutisti alkanut AIH, oli histologisessa tutkimuksessa merkkejä kroonistumisesta . Alkuvaiheen yleinen hoitovaste oli erinomainen, ja täydellinen hoitovaste oli 80 %. Akuutisti alkaneen AIH:n hoitovasteen on useissa tutkimuksissa osoitettu olevan samanlainen kuin kroonisen AIH:n, mutta ilmoitetut hoitovasteet vaihtelevat 36-100 %:n välillä. Yamamoto ym. havaitsivat, että pulssimuotoisten steroidien käyttö ei vaikuttanut potilaan hoitotulokseen verrattuna tavanomaiseen steroidien annosteluohjelmaan. Tämä havaittu ero vasteosuudessa voi johtua siitä, että diagnoosissa käytetään erilaisia akuutin AIH:n määritelmiä.
Hoidon epäonnistuminen voi johtaa akuutin AIH:n fulminanttiin muotoon, joka edellyttää kiireellistä maksansiirtoa ja aiheuttaa kuolleisuutta. Tässä tutkimuksessa 2,9 prosenttia potilaista, joilla oli akuutti AIH, tarvitsi maksansiirron, ja tämä osuus on samankaltainen kuin Yamamoton ja muiden raportoima osuus. Sitä vastoin Yeoman ja muut raportoivat, että heidän kohortissaan 48 prosenttia potilaista tarvitsi maksansiirron; tämä saattaa johtua siitä, että he ottivat mukaan potilaita, joilla oli akuutin AIH:n vakava (fulminantti) muoto. Noin viidesosa potilaistamme ei saavuttanut remissiota. Nämä potilaat etenevät todennäköisemmin fulminanttiin tilaan tai jopa kuolevat. Yamamoto ym. osoittivat, että AIH:n akuutti vakava muoto, mutta ei kroonisen AIH:n akuutti pahenemisvaihe, johti todennäköisemmin kuolemaan seurannan aikana . Valitettavasti AIH:ssa ei ole spesifisiä ja mitattavissa olevia biomarkkereita, jotka korreloisivat sen patogeneesiin, taudin etenemiseen, uusiutumiseen, remissioon tai hoitovasteeseen. Joitakin biomarkkereita käytetään kuitenkin tärkeinä hoitoindikaattoreina: mikroribonukleiinihappoja, liukoista ohjelmoitua kuolemaa-1 (sPD-1), makrofagien migraatiota estävää tekijää (MIF), liukoista CD163:a, B-soluja aktivoivaa tekijää (BAFF) ja aineenvaihduntatekijöitä veressä. On ehdotettu, että näillä merkkiaineilla on erityisominaisuuksia, jotka vahvistavat niiden merkitystä tulehdusprosessin sijaismarkkereina, joita voidaan seurata hoidon aikana. Nishikawa ja muut raportoivat, että seerumin BAFF- ja interferoni-γ-indusoituvan proteiini-10:n (IP-10) pitoisuudet ovat käyttökelpoisia AIH:n maksatulehduksen asteen arvioinnissa. Aarslev ym. tutkivat potilaita, joilla oli aktiivinen AIH, osittainen vaste ja täydellinen vaste standardihoitoon. He havaitsivat, että sPD-1-pitoisuudet olivat korkeammat aktiivista AIH:ta sairastavilla potilailla ja osittaista vastetta saaneilla potilailla kuin täydellistä vastetta saaneilla potilailla . Assis ym. osoittivat, että MIF-polymorfismi liittyy AIH:n taudin vaikeusasteeseen, joka ilmenee kohonneena ALT-arvona, ja edellyttää jatkuvaa steroidihoitoa .
Tässä tutkimuksessa on muutamia rajoituksia. Emme voineet testata mitään edellä mainituista biomarkkereista, koska niitä ei ollut saatavilla päivittäisessä kliinisessä käytännössä keskuksissamme. Tuleviin tutkimuksiin tulisi sisällyttää laaja biokemiallinen profilointi, jotta ennusteellisten biomarkkereiden tunnistaminen helpottuisi. Tämän tutkimuksen retrospektiivinen luonne ja standardoidun hoito- ja seurantaprotokollan puuttuminen rajoittavat myös kykyämme tehdä syy-yhteyksiä tietojen välille. Tulevia pitkäaikaisia, monikeskuksisia, prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan, jotta tautia voidaan ymmärtää paremmin ja sen diagnoosia voidaan tehdä, erityisesti niiden potilaiden osalta, joilla on akuutti hepatiitti, jonka etiologia on epäselvä. Tämän tutkimuksen etuihin kuuluu se, että kyseessä on monikeskustutkimus, jossa on suhteellisen suuri määrä potilaita, kun otetaan huomioon kiinnostuksen kohteena olevan sairauden harvinainen luonne. Lisäksi seurannan pitkä kesto mahdollisti ennennäkemättömän tutkimuksen akuutin AIH:n pitkän aikavälin hoitotuloksista. Tämä tutkimus valotti useita kliinisesti merkittäviä näkökohtia suhteellisen harvinaisesta taudista, jota on tutkittu maailmanlaajuisesti vain vähän. Tässä kuvatut havainnot vahvistavat, että varhainen diagnoosi ja oikea-aikainen hoito ovat ratkaisevan tärkeitä maksan vajaatoiminnan etenemisen pysäyttämisessä, maksansiirron tarpeen vähentämisessä ja eloonjäämisajan pidentämisessä.
5Johtopäätökset
Akuutti AIH on sairaus, joka vaatii varhaista diagnoosia ja hoitoa potilaan suotuisan lopputuloksen varmistamiseksi. Tässä tutkimuksessa kuvasimme tämän taudin kliiniset, biokemialliset ja histologiset piirteet sekä pitkäaikaisen hoitovasteen ja eloonjäämisen. Kohonneet transaminaasit ja IgG-arvot sekä positiivinen ANA ja ASMA ovat akuutin AIH:n tunnusmerkkejä, mutta näiden parametrien puuttuminen ei kuitenkaan sulje täysin pois positiivista diagnoosia. Suurella osalla potilaistamme esiintyi huomattavaa fibroosia ja kirroosia akuutista taudinkuvasta huolimatta. Kaiken kaikkiaan havaitsimme erinomaisen alkuvasteen hoitoon, mutta pitkäaikaiskuolleisuus oli kuitenkin korkeampi kuin yleisessä potilaspopulaatiossa, erityisesti kirroosipotilailla.
Lyhenteet
AIH
autoimmuunihepatiitti
LFT:t
maksan toimintakokeet
ALT
alaniinitransaminaasi
AST
aspartaattitransaminaasi
ALP
alkalifosfataasi
GGT
gamma-glutamyylitransferaasi
TB
kokonaisbilirubiini
INR
kansainvälinen normalisoitu suhdeluku
ANA
antinukleaarinen vasta-aine
ASMA
anti-sileän lihaksen vasta-aine
AMA
anti-mitokondriaalinen vasta-aine
IgG
immunoglobuliini G
IgM
immunoglobuliini M
rahoitustuki
Tämän käsikirjoituksen kirjoittajat eivät ole saaneet apurahaa tai rahoitusta julkisilta tai kaupallisilta elimiltä.
Esintressiristiriidat
Ei eturistiriitoja, jotka olisi ilmoitettava.
Eturistiriitoja ei ole.