Abstract
Raportoimme tapauksen 71-vuotiaasta miehestä, jolla oli aiemmin ollut BPH, joka esitti kylkikipua, kuumetta, vilunväristyksiä, vatsakipua ja pahoinvointia. Hän kävi hammaslääkärin puhdistuksessa 1 kuukausi ennen sisäänpääsyä ja käyttää hammaslankaa päivittäin. Laboratoriotiedot osoittivat, että sekä virtsa- että veriviljelyt olivat positiivisia streptococcus sanguinis -bakteerille. Tietokonetomografiassa todettiin 10 mm:n kivi oikeassa virtsaputkessa, ja ultraäänitutkimuksessa todettiin keskivaikea oikeanpuoleinen hydronefroosi. Hänelle tehtiin virtsaputken tähystys, jossa asetettiin stentti. Transesofageaalisessa kaikukuvauksessa ei todettu endokardiittia. Hän sai kaksi viikkoa iv-keftriaksonia ja toipui täysin.
1. Johdanto
Virtsatieinfektion (UTI) aiheuttaman sekundaarisen sepsiksen aiheuttavat tavallisimmin enterobakteerit ja grampositiiviset organismit (erityisesti enterokokkilajit) . Kahdeksankymmentä prosenttia tapauksista johtuu obstruktiivisesta uropatiasta ja neljäkymmentäkolme prosenttia urolitiasiasta . Virtsan sepsiksen riskitekijöitä ovat ikä ≥65 vuotta, diabetes mellitus, immunosuppressio, urologian osastolla saatu nosokomiaalinen virtsatieinfektio ja aiemmat urologiset toimenpiteet . Harvinaisia raportteja Streptococcus sanguinis -bakteerista (S. sanguinis) on raportoitu, ja ne liittyvät erityisesti postureteraalisiin toimenpiteisiin . Tietojemme mukaan tämä on vasta toinen tapaus, jossa S. sanguinis on aiheuttanut sepsiksen, jossa virtsatietulehdus on ensisijainen aiheuttaja.
2. Tapauksen esittely
Tapausselostus: 71-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu, nefrolitiaasi ja sepelvaltimotautitilanne/sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeinen status, joutui sairaalaan sepsiksen aiheuttaman virtsatietulehduksen ja nefrolitiaasin aiheuttaman obstruktiivisen uropatian vuoksi. Kolme päivää ennen sisäänpääsyä hänellä oli oikean kyljen kipua, jota seurasi kuume, vilunväristykset, huonovointisuus, vatsakipu ja pahoinvointi. Hän käytti kipuun parasetamolia. Hän kiisti dysurian, karkean hematurian, aikaisemman virtsaputken ahtauman, ripulin, huonon hampaiston tai alkoholin käytön. Hän kiisti läpänvaihdot tai muut pysyvät laitteet/katetrit. Hän käyttää hammaslankaa päivittäin ja käy säännöllisesti hammaslääkärin vastaanotolla, ja hampaat on puhdistettu 1 kuukausi ennen esittelyä. Hän kiisti viimeaikaisen seksuaalisen kanssakäymisen. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin kuumetta (38,0 celsiusastetta), takykardiaa ja diaforeesia. Kapillaaritäyttö oli normaali. Alkuvaiheen laboratoriotulokset osoittivat lievää leukosytoosia, normosyyttistä anemiaa, trombosytopeniaa, akuuttia munuaisvauriota, jossa kreatiniini oli 2,2 ja arvioitu glomerulussuodatusnopeus 29. Virtsassa todettiin mikroskooppista hematuriaa ja pieniä leukosyyttejä. Vatsan ja lantion tietokonetomografiassa todettiin keskivaikea oikeanpuoleinen hydronefroosi (kuva 1(a)) ja 10 mm:n kokoinen oikeanpuoleinen virtsanjohtimen kivi sekä useita estämättömiä vasemmanpuoleisia munuaiskiviä kuva 1(b).
(a)
(b)
(b)
(a)
(b)
Potilasta hoidettiin aggressiivisella suonensisäisellä (IV) nestehoidolla ja IV Ceftriaxonilla. Urologiaa konsultoitiin, ja oikeaan virtsanjohtimeen asetettiin stentti. Koska sepsis ei korjaantunut, antibiootit laajennettiin IV-vancomyciniin ja Piperacillin/Tazobactamiin. Veri- ja virtsaviljelyt olivat positiivisia S. sanguinis -bakteerille. Hänen streptokokkibakteremiansa hoitamiseksi konsultoitiin infektiolääkäriä. Lisätutkimukset olivat negatiivisia infektioperäisen endokardiitin suhteen, mukaan lukien transesofageaalinen kaikukuvaus. Antibioottien määrää vähennettiin tiputtamalla keftriaksoni 2 g:aan 24 tunnin välein. Potilas suoritti 2 viikkoa kestäneen keftriaksoni-infektiokuurin. Seurantaveriviljelyt pysyivät negatiivisina, ja hänen munuaistoimintansa normalisoitui. Oikea stentti vaihdettiin myöhemmin oikean munuaiskiveksen litotripsin yhteydessä.
3. Keskustelu
Streptokokkilajeista tiedetään hyvin, että B-ryhmän streptokokki on virtsateiden kolonisaattori . Aiemmissa laboratoriokokeissa on dokumentoitu, että viridians-streptokokkeja, mukaan lukien Streptococcus sanguinis, on kasvatettu virtsan eristyksissä, mutta on epätavallista, että eristykset ovat patogeenisiä . Lisäksi virtsan viridans-streptokokkien kolonisoimat tai virtsan viridans-streptokokkien infektoimat potilaat ovat olleet valtaosin naisia , mikä on ristiriidassa potilaamme kanssa, joka on mies.
S. sanguinis luokitellaan ei-sporoja muodostavaksi, katalaasinegatiiviseksi, ketjua muodostavaksi kokkiksi, ja se kuuluu ei-beetahemolyyttiseen, mitis-ryhmään. Suun streptokokkien tehtävänä on tarjota suotuisa ympäristö myöhemmille lajeille, jotka tukevat kypsää suun biofilmiä ja siten suojaavat suuonteloa. Viitteissä S. sanguinis on osoitettu liittyvän hammasplakin muodostumisen alkuvaiheeseen. Yleisin suun ulkopuolinen sairaus S. sanguinis on osallisena subakuutissa infektiivisessä endokardiitissa, joka johtuu useimmiten hammastoimenpiteiden jälkeisistä toimenpiteistä . Mielenkiintoista on, että potilaamme oli käynyt hammaslääkärin puhdistuksessa 1 kuukausi ennen sairaalahoitoa, mutta hänen suuontelonsa näytti normaalilta. Ei tiedetä, missä ajassa S. sanguinis aiheuttaa bakteremiaa hammastoimenpiteen jälkeen. Biofilmin kiinnittymisen ja endokardiitin erityistä roolia ei ole selvitetty hyvin . Muita liitännäissairauksia ovat aivokalvontulehdus (selkäytimen limakalvon tai aivojen infektion jälkeinen aivokalvontulehdus) ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, joka aiheuttaa hyytymiskaskadin aktivoitumisen, jolloin muodostuu pieniä hyytymiä, jotka tukkivat verenkierron tärkeimpiin elimiin ja kudoksiin.
Tietojemme mukaan on olemassa vain yksi aiempi dokumentoitu S. sanguinis -bakteerin aiheuttama virtsatieinfektio. Tällä potilaalla oli myös hydronefroosi, mutta dokumentoitua bakteremiaa ei ollut . Iliopsoas-paise korjaantui perkutaanisella tyhjennyksellä ja lääkehoidolla ampisilliinilla/sulbaktaamilla. On olemassa muutamia dokumentoituja tapauksia, joissa virtsatieinfektioiden aiheuttama iliopsoas-abskessi on ollut ensisijaisesti virtsatieinfektioiden jälkeisiä toimenpiteitä ja virtsanjohdinkivien yhteydessä .
Potilaallamme todettiin myös oikean puolen munuaiskivi ja hydronefroosi, joka oli todennäköisesti S. sanguinis -virtsan sepsiksen lähde. Streptococcus sanguinis -bakteerin penisilliiniherkkyys on lääketieteellisessä kirjallisuudessa dokumentoitu 60 prosentiksi . Tseftriaksoni- ja vankomysiiniherkkyyden on osoitettu olevan 92 prosenttia ja 100 prosenttia. Infektiivistä endokardiittia koskevissa ohjeissa suositellaan penisilliini G:tä ja keftriaksonia viridans-streptokokkien aiheuttaman endokardiitin ensilinjan hoidoksi. Herkkyysmallin ja mahdollisen leviämisen aiheuttaman huolen perusteella päätimme hoitaa potilastamme keftriaksonilla 14 päivän ajan.
Tässä tapauksessa raportoimme S. sanguinis -bakteerin aiheuttavan virtsasepsiksen ensisijaisena aiheuttajana. Vaikka S. sanguinis on epätavallinen virtsateiden patologian aiheuttaja, hoitoa on harkittava, jos kliininen kuva sopii infektioon. Leviämisvaaran vuoksi suosittelemme vähintään kahden viikon antibioottikuuria S. sanguinis -bakteeria vastaan toistuvin negatiivisin veriviljelyin ennen virtsanjohtimen toimenpiteitä.
4. Johtopäätökset
S. sanguinis on harvinainen virtsatietulehduksen aiheuttaman sepsiksen syy. Nefrolitiaasin ja S. sanguinisin aiheuttaman virtsatieinfektion välillä saattaa olla korrelaatio. Suosittelemme vähintään kahden viikon S. sanguinis -ohjatun antibioottikuurin suorittamista ja sen jälkeen negatiivisia toistuvia veri- ja virtsaviljelyjä ennen urologisia toimenpiteitä.
Interintäristiriidat
Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.