5 asiaa, jotka fysioterapeuttien on tiedettävä modifier 59:stä

Yksi tärkeimmistä syistä, joiden vuoksi lääketieteelliset palveluntarjoajat ovat riippuvaisia sertifioiduista koodareista, on se, että koodarit tietävät, miten maksimoida käytännön tulot. Tämä johtuu siitä, että sertifioidut koodarit ymmärtävät, miten ja milloin modifikaattoreita – ja niitä on paljon – käytetään osoittamaan mitä tahansa lateraalisuudesta (esim. oikea ja vasen ) erillisiin ja erillisiin toimenpiteisiin. Jälkimmäisellä viittaan tietenkin erittäin hankalaan – ja erittäin haastavaan – modifikaattoriin 59. Fysioterapeutit eivät ole sertifioituja koodaajia, mutta silti heidän on oltava sertifioituja koodaajia, kun kyse on tunnuksesta 59. Tämä johtuu siitä, että vain harvat modifiointimerkinnät aiheuttavat yhtä paljon hämmennystä fysioterapeuteille tai aiheuttavat yhtä paljon tuhoa heidän maksuihinsa kuin tämä salaperäinen modifiointimerkki. Tässä kirjoituksessa selvitän yksityiskohtaisesti, miten ja milloin fysioterapeuttien tulisi käyttää koodia 59. PT:n on tiedettävä seuraavaa:

Modifier 59 on tarkoitettu pääasiassa kirurgisiin toimenpiteisiin.

CPT-käsikirja määrittelee modifier 59 seuraavasti: ”Tietyissä olosuhteissa lääkärin voi olla tarpeen osoittaa, että toimenpide tai palvelu oli erillinen tai riippumaton muista samana päivänä suoritetuista palveluista. Modifier 59:ää käytetään yksilöimään toimenpiteet ja palvelut, joita ei tavallisesti ilmoiteta yhdessä, mutta jotka ovat olosuhteisiin nähden tarkoituksenmukaisia”. Tämä voi tarkoittaa eri istuntoa tai potilaskohtaamista, eri toimenpidettä tai leikkausta, eri paikkaa tai elinjärjestelmää, erillistä viiltoa/leikkausta, erillistä leesiota tai erillistä vammaa (tai vamman aluetta laajoissa vammoissa), joita sama lääkäri ei tavallisesti tapaa tai tee samana päivänä. Jos kuitenkin jokin muu jo vakiintunut modifier on asianmukainen, sitä olisi käytettävä modifier 59:n sijasta. Ainoastaan jos mitään kuvaavampaa modifieria ei ole saatavilla ja modifierin 59 käyttö selittää olosuhteet parhaiten, tulisi käyttää modifieria 59.”

Jos ajattelet, että tämä määritelmä on paitsi tiheä myös huonosti kuntoutusterapian tarjoajille sopiva, olet oikeassa molemmissa kohdissa. Modifier 59 on tarkoitettu lähinnä kirurgisiin toimenpiteisiin, ja se näkyy CPT-käsikirjan määritelmässä. Älä anna sen kuitenkaan johtaa itseäsi harhaan; modifier 59 vaikuttaa ehdottomasti fysioterapian laskutukseen.

Modifier 59:ää käytetään yhdessä muokkausparien kanssa.

Miten siis modifier 59 tulee kyseeseen terapiaympäristössä? Jos tarjoat kaksi täysin erillistä ja erillistä palvelua saman hoitojakson aikana, saattaa olla modifier 59:n aika! National Correct Coding Initiative (NCCI) on yksilöinyt toimenpiteet, joita terapeutit suorittavat yleisesti yhdessä, ja nimennyt nämä ”muokkausparit”. Jos siis laskutat CPT-koodin, joka liittyy johonkin näistä pareista, saat maksun vain toisesta koodista. Terapeuttina on siis sinun vastuullasi määrittää, tarjoatko yhdistettyjä palveluja vai täysin erillisiä palveluja. Tämä puolestaan määrittää, onko modifier 59 asianmukainen. Kuten Brooke Andrus selittää tässä blogikirjoituksessa, ”kun lisäät muokkausparin yhteen CPT-koodiin modifier 59:n, se viestii maksajalle, että olet tarjonnut parin molemmat palvelut erikseen ja toisistaan riippumatta, mikä tarkoittaa, että sinun pitäisi myös saada erillinen maksu kummastakin toimenpiteestä.”

Esimerkki modifikaattorin 59 käyttämisestä oikein PT:ssä

Katsotaanpa erästä tavallisimmista laskutettavista fysioterapian koodeista: 97140 (manuaaliset terapiatekniikat, kuten mobilisaatio/manipulaatio, manuaalinen imunesteen poisto tai manuaalinen veto, yhdellä tai useammalla alueella, kukin 15 minuutin ajan). Tämän koodin osalta NCCI ilmoittaa, että 95851, 95852, 97018 ja 97750 ovat kaikki linkitettyjä palveluja, kun ne laskutetaan yhdessä koodin 97140 kanssa. Jos siis laskutat jotakin näistä koodeista yhdessä koodin 97140 kanssa, saat maksun vain koodista 97140. Medicare itse asiassa käyttää sivustollaan tätä esimerkkiä terapeuteille modifier 59:n asianmukaisesta käytöstä.

CMS toteaa, että kun laskutetaan 97140 ja jokin sen kanssa yhdistetyistä koodeista samasta istunnosta tai päivämääristä, modifier 59 on asianmukainen vain, jos terapeutti suorittaa nämä kaksi toimenpidettä selvästi eri 15 minuutin välein. Tämä tarkoittaa, että et voi ilmoittaa näitä kahta koodia yhdessä, jos suoritit ne saman 15 minuutin jakson aikana.

Jos tarjoamasi hoito täyttää tämän vaatimuksen, voit lisätä modifier 59:n koodiin 97530 osoittaaksesi, että suoritit kyseisen palvelun erikseen, ja näin ollen siitä pitäisi saada korvaus 97140:n korvauksen lisäksi. Et voi kuitenkaan koskaan laskuttaa 96523:a tai 97124:ää yhdessä 97140:n kanssa, koska nämä koodit edustavat toisiaan poissulkevia toimenpiteitä.

Vuonna 2021 CMS suostui korvaamaan useita entisiä NCCI-editointipareja ilman modifier 59:ää.

APTA:n pyynnöstä CMS on sopinut maksavansa palveluntarjoajille seuraavat yleisesti paritetut palvelut ilman modifier 59:n soveltamista. APTA:n mukaan tämän muutoksen odotetaan ”vähentävän sellaisten koodimodifiointimerkintöjen käyttöä, jotka ovat aiheuttaneet sekaannusta ja johtaneet korvaushakemusten hylkäämiseen”, mikä on suuri voitto kaikille osapuolille. Näin ollen palveluntarjoajat voivat suorittaa seuraavat palvelut – ja saada korvauksen – ilman koodinimikettä:

WebPT:llä osataan kertoa, milloin modifiointimerkintä 59 lisätään.

Liian usein PT:t saavat hylättyjä korvausvaatimuksia tai riittämättömiä maksuja modifier 59:n virheellisen käytön vuoksi. Siksi kehitimme ominaisuuden (osuvasti nimeltään Built-In NCCI Edits), joka tarkistaa koodisi Medicaren NCCI-sääntöjä vasten, kun lisäät laskutettavia palveluja jokaisella käynnillä. Kun olet ottanut tämän ominaisuuden käyttöön, se ilmoittaa sinulle kaikista samalle palvelupäivälle syötetyistä NCCI-editointipareista. Jos dokumentaatiosi oikeuttaa laskuttamaan molempia koodeja, voit kuitata tämän, ja WebPT lisää välittömästi modifier 59:n asianmukaiseen koodiin. Aika näppärää, eikö?

Sisäänrakennettujen NCCI-edittien aktivoiminen WebPT:ssä

Voit aktivoida tämän ominaisuuden noudattamalla seuraavia ohjeita. Huomaa, että sinun on suoritettava nämä vaiheet jokaisen vakuutussuunnitelman osalta. Suosittelemme soveltamaan tätä vain kaupallisiin ja julkisiin vakuutuksiin (eli ei työkorvaus-, laki-/vastuu- ja autovastuuvakuutuksiin).

1. Valitse ”Näytä vakuutukset”, joka sijaitsee WebPT:n kojelaudan vasemmalla puolella.
2. Klikkaa ”Muokkaa” sen yksittäisen vakuutuksen kohdalla, jonka osalta haluat aktivoida ominaisuuden.
3. Kun vakuutuksen muokkausnäyttö avautuu, valitse ”Apply CCI edits” (Sovelletaan CCI-muutoksia); valitse sitten ”Save” (Tallenna)

Jos et ole vielä WebPT:n jäsen, voit tutustua tähän toiminnallisuuteen ja moniin muihin mahtaviin ominaisuuksiin maksuttomassa, suorassa online-esittelyssä. Pyydä sellainen täältä.

Modifier 59 ei ole laskutuksen vapaakortti.

Sinun tulee käyttää modifieriä 59 merkitsemään, kun olet tarjonnut tyypillisesti niputetun palvelun täysin erillään sen vastineesta. Siinä kaikki. Sinun ei siis pidä käyttää modifier 59:ää varmistaaksesi suuremman maksun – eikä sinun pidä myöskään tarkoituksellisesti kitsastella dokumentoinnissa tai dokumentoida tarkoituksellisesti epämääräisesti tai harhaanjohtavasti. Älä myöskään käytä rutiininomaisesti modifier 59:ää yhdessä uudelleenarviointikoodien kanssa, koska se voi herättää punaisen lipun maksajissa.

Siinä on viisi asiaa, jotka sinun on PT:nä tiedettävä modifier 59:stä. Jos selaat tämän artikkelin kommentteja, huomaat, että PT:t haluavat tietää paljon muutakin tästä salaperäisestä modifierista. Jos sinulla on siis vielä kysymyksiä, lakkaa raapimasta päätäsi ja ala kirjoittaa! Esitä kysymyksesi kommenttina alla, niin saat vastauksen.