Tratamientos para el dolor neuropático

Introducción

El dolor neuropático (NP) ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como «el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial
«. El DN es una condición común que resulta de varias etiologías y puede clasificarse en síndromes de DN periférico o central. La PN central es el resultado de una lesión o enfermedad central, como un accidente cerebrovascular, una esclerosis múltiple o una lesión de la médula espinal
, mientras que la PN periférica se produce por la disfunción o el daño de los nervios periféricos
.

Los datos han indicado que el 8% de la población general del Reino Unido experimenta dolor de origen neuropático
. En Francia, el 7% de la población general está afectada por PN
. Un estudio realizado en Canadá informó de que el 17,9% de la población general declaraba tener dolor crónico con síntomas neuropáticos
; sin embargo, un estudio canadiense reciente ha informado de porcentajes más bajos

. Un estudio realizado en los Estados Unidos (EE.UU.) reveló que las tasas de prevalencia del DN determinadas por examen clínico o por autoinforme eran del 9,8% y el 12,4%, respectivamente. Es difícil obtener una estimación real, debido a que los estudios epidemiológicos utilizan diferentes métodos de evaluación y diferentes definiciones de PN
. Una reciente revisión sistemática de los estudios epidemiológicos sobre la PN en todo el mundo realizada por van Hecke et al. sugiere que la prevalencia se sitúa probablemente entre el 6,9% y el 10% en la población general
.

La PN puede repercutir negativamente en la calidad de vida del paciente,,
. Los pacientes que padecen PN crónica presentan mayores grados de ansiedad y depresión, así como alteraciones del sueño, en comparación con los pacientes con dolor crónico no neuropático, y los pacientes sin dolor crónico,
. Un estudio de Smith et al. describió que la presencia de PN se asociaba a una peor salud y función
.

Se presenta información sobre los tipos comunes de PN periférico y sus tratamientos farmacológicos. Además, se destacan y comparan las recomendaciones de diferentes organizaciones con el fin de proporcionar a los profesionales sanitarios una perspectiva global sobre el tratamiento de la PN.

Fuentes y criterios de selección

La información para esta revisión narrativa se recopiló a partir de una búsqueda de la literatura en las siguientes áreas: guías basadas en la evidencia para el tratamiento de la PN, revisiones Cochrane y metaanálisis del uso de diferentes clases de medicamentos utilizados para tratar la PN. También se buscó información relevante en las siguientes bases de datos: Embase (enero de 1990-mayo de 2017), PubMed/Medline (enero de 1990-mayo de 2017) y Cochrane Database of Systematic Reviews (enero de 2009-agosto de 2017). Los términos clave utilizados para buscar en estas bases de datos incluyen «neuropathic pain» y «neuropathy». Se exploraron las referencias de los artículos recuperados en busca de estudios relevantes adicionales.

Síntomas, evaluación y diagnóstico

El DN periférico es el resultado de una lesión de las fibras nerviosas debida a diversas etiologías, incluyendo daños tóxicos, traumáticos, isquémicos, metabólicos, infecciosos o compresivos
. Los síntomas positivos son típicamente sensaciones alteradas o dolorosas, como hormigueo, pinchazos, o dolor descrito como punzante, punzante, quemante, o con sensación de descarga eléctrica
. Los síntomas negativos se describen como sensaciones disminuidas debido a la pérdida de la función sensorial
. Los pacientes también pueden experimentar alodinia (dolor causado por un estímulo que normalmente no provoca dolor), hiperalgesia (aumento del dolor por un estímulo que normalmente provoca dolor) y anestesia dolorosa (dolor en una zona anestesiada o adormecida),
.

El diagnóstico de la PN se basa principalmente en la historia del paciente y la exploración física. El Grupo de Interés Especial en Dolor Neuropático (NeuPSIG) ha actualizado recientemente un sistema de clasificación para ayudar a determinar el nivel de certeza de que el dolor es de naturaleza neuropática y no está relacionado con otras causas
. El sistema de clasificación permite clasificar a los pacientes en PN «posible», «probable» y «definitivo».

Para que los pacientes se clasifiquen en el nivel posible, la distribución del dolor debe ser coherente con la sospecha de lesión o enfermedad, y los antecedentes del paciente deben evaluarse y asociarse con el PN mediante herramientas de cribado validadas (Tabla 1),,,,,,
. El siguiente nivel de PN probable se obtiene mediante la exploración clínica, centrándose especialmente en los signos sensoriales negativos
. La PN «definitiva» requiere una prueba diagnóstica objetiva para confirmar una lesión o enfermedad que afecte al sistema nervioso somatosensorial
. Si se clasifica a un paciente con PN probable o definitiva, se debe considerar el tratamiento farmacológico utilizando las guías clínicas
.

Tabla 1: Herramientas de cribado y evaluación para ayudar a diferenciar el dolor neuropático (NP) del que no lo es
Herramienta	Componentes	Información adicional
Evaluación de síntomas y signos neuropáticos de Leeds (LANSS)	Autoevaluación de síntomas del pacienteevaluación de los síntomas del paciente Signos del examen físico medidos por el profesional sanitario	Traducido y validado en varios idiomas No cuantitativo S-LANSS (self-report LANSS test) es una versión modificada que permite al paciente realizar un examen físico
Cuestionario de Dolor Neuropático (NPQ)	Autoevaluaciónautoinforme	Traducido y validado en varios idiomas Único instrumento que incorpora los síntomas relacionados con los cambios de tiempo No es cuantitativo El NPQ-SF es una versión corta-de forma corta
Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4)	Síntomas y signos del examen físico	Traducido y validado en varios idiomas No es cuantitativo Uno de los pocos que incorpora el picor
painDETECT	Autoevaluación de los síntomas del pacienteassessment	Traducido y validado en varios idiomas Incluye la radiación del dolor en la evaluación No es cuantitativo No es tan predictivo del PN en ciertas condiciones dolorosas
ID Pain	Autoevaluación de síntomas del pacienteevaluación de los síntomas del paciente	Traducido y validado en varios idiomas Disponible para su uso de forma gratuita Corto y fácil de usar No cuantitativo
Evaluación estandarizada of Pain (StEP)	Síntomas y signos del examen físico	Mayor precisión en el diagnóstico de la lumbalgia en comparación con otros de esta tabla No cuantitativa Se puede completar en 10-15 minutos

Condiciones comunes de dolor neuropático

La PN tiene múltiples etiologías. Algunas de las afecciones subyacentes más comunes que se asocian a la PN son la neuropatía periférica diabética, la neuropatía asociada al VIH, la neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (NPI), la neuralgia postherpética (NPH) y la neuralgia del trigémino
. Aunque las etiologías pueden variar, los signos y síntomas de la NP que experimentan los pacientes pueden ser similares
.

Neuropatía periférica diabética

La neuropatía periférica diabética es una enfermedad que afecta a muchos pacientes con diabetes. En el Reino Unido, la tasa de incidencia anual por cada 10.000 habitantes de neuropatía diabética dolorosa fue de 3,1
. La neuropatía diabética se reconoce en los pacientes con diabetes por la presencia de síntomas de disfunción nerviosa periférica después de haber excluido otras causas
. Los síntomas de este tipo de neuropatía incluyen entumecimiento, hormigueo, falta de equilibrio y dolor que se describe como ardor, sensación de descargas eléctricas y/o punzante
. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se cree que este tipo de PN es el resultado del estrés oxidativo e inflamatorio causado por la disfunción metabólica, que en última instancia daña las células nerviosas
. La neuropatía diabética desempeña un papel importante en las ulceraciones de los pies, el desarrollo de la neuroartropatía de Charcot, las caídas y las fracturas
.

Neuropatía sensorial periférica asociada al VIH

La neuropatía sensorial periférica asociada al VIH (VIH-SN) se considera la complicación neurológica más prevalente asociada a la infección por el VIH
. Este tipo de neuropatía se presenta como una polineuropatía distal con un patrón simétrico que se da en pacientes con infecciones por VIH tanto tratadas como no tratadas. La SN-VIH puede ser el resultado de una lesión del nervio por el propio virus del VIH, o podría estar causada por una disfunción mitocondrial de las células nerviosas inducida por la medicación
. Los factores de riesgo asociados al desarrollo del VIH-SN incluyen la exposición a fármacos antirretrovirales neurotóxicos, el aumento de la edad, la desnutrición, el origen étnico, el aumento de la estatura, ciertos factores genéticos y condiciones comórbidas como la diabetes
.

La neuropatía periférica inducida por la quimioterapia

La NPI es la complicación neurológica más común del tratamiento del cáncer
. Es un efecto adverso, dependiente de la dosis, asociado a agentes quimioterapéuticos como los fármacos de platino, los alcaloides de la vinca, el bortezomib y los taxanos
. Estos agentes causan daños nerviosos sensoriales en el ganglio de la raíz dorsal
. Los pacientes con NPIQ describen el espectro de dolor y entumecimiento como simétrico y distal, con una distribución de «guante y media». Los síntomas pueden empeorar progresivamente a medida que se continúa con la quimioterapia,
. En muchos casos, la NPIQ mejora una vez que se interrumpe la terapia; sin embargo, con el cisplatino y el oxaliplatino, puede continuar incluso después de la interrupción de los fármacos
.

Neuralgia postherpética

La NPIQ es un tipo de PN que se desarrolla cuando se reactiva el virus del herpes zoster. El virus permanece latente en el ganglio de la raíz dorsal hasta que la inmunocompetencia del paciente comienza a disminuir debido al aumento de la edad, la infección por VIH, el cáncer o la terapia inmunosupresora, momento en el que el virus puede reactivarse
. El virus puede afectar a los nervios a través de la sensibilización (hiperexcitabilidad) y la desaferenciación (muerte o daño del nervio sensorial)
. El dolor se distribuye típicamente de forma unilateral a lo largo de los dermatomas espinales o de la rama oftálmica del nervio trigémino
. La tasa de incidencia anual por 10.000 habitantes de la neuralgia posherpética fue de 3,4 en el Reino Unido
.

Neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino es la neuralgia craneal más frecuente
. En el Reino Unido, la incidencia de la neuralgia del trigémino es de 28 por cada 100.000 personas-año de observación
. Los pacientes con neuralgia del trigémino experimentan un dolor facial limitado a las zonas asociadas a una o más ramas del nervio trigémino,
. Los síntomas que experimentan los pacientes son el resultado de la compresión de este nervio por la vasculatura o los tumores. Este tipo de dolor también puede ser causado por la desmielinización en pacientes con esclerosis múltiple. Los ataques de dolor comienzan repentinamente y duran entre varios segundos y un par de minutos. El dolor suele ser unilateral y se describe como agudo, punzante, parecido a una descarga, ardiente e insoportable
. Estos ataques suelen ir acompañados de espasmos o contracciones involuntarias de los músculos faciales
. La neuralgia del trigémino suele desencadenarse por la estimulación física no dolorosa de una zona específica que se encuentra cerca del dolor
.

Opciones de tratamiento actuales

Los pacientes con PN no suelen responder a los analgésicos tradicionales (paracetamol, AINE) ni a los opioides débiles porque éstos no se centran en el tratamiento de los tipos de síntomas asociados a la PN
. Muchos pacientes no consiguen un alivio satisfactorio del dolor incluso con un tratamiento basado en la evidencia, o no toleran las dosis efectivas debido a los efectos adversos,
. En este artículo se ofrece una breve descripción del mecanismo de acción (MdA) de cada clase de fármacos, junto con información sobre la dosificación en el Reino Unido. Las descripciones detalladas del MdA se han comunicado en otros estudios,
. Además de la información sobre la dosis, los efectos adversos y las precauciones/contraindicaciones de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la PN se presentan en la Tabla 2,,,,,,,,,,,
.

Contraindicado si se conoce riesgo de hipersensibilidad o presencia de infección en el punto de inyección

Tabla 2. Dosis y efectos adversos de determinados medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor neuropático (PN) en adultos
Medicamento	Dosificación		Efecto(s) adverso(s) común(es)	Efectos adversos importantes	Contraindicaciones/precauciones (fuera de los efectos adversos importantes)	Otros
	Inicial	Eficaz
Canal de calcio α2-ligandos delta
Pregabalina	150mg/día, administrada en dos o tres dosis divididas La dosis puede aumentarse a 300mg/día tras un intervalo de tres a siete días	300-600mg/día	Somnolencia, edema periférico, aumento de peso	Angioedema, hepatotoxicidad, rabdomiólisis, pensamientos y comportamiento suicida, convulsiones con interrupción rápida, trombocitopenia	Precaución en pacientes de edad avanzada con compromiso cardiovascular. Informes posteriores a la comercialización de insuficiencia cardíaca congestiva. Depresión del SNC (precaución con actividades que requieran alerta mental y ancianos con riesgo de caídas)	Los efectos adversos pueden ser más graves en pacientes de edad avanzada, se recomienda una dosis inicial más baja y una titulación más gradual. Ajuste de la dosis en la insuficiencia renal
Gabapentina	Día 1 – 300mg una vez al día Día 2 – 300mg dos veces al día Día 3 – 300mg tres veces al día	900-3,600mg/día	Sedación, edema periférico, aumento de peso	Erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), pensamientos y comportamiento suicida, convulsiones con interrupción rápida	Depresión del SNC (precaución con actividades que requieran alerta mental y ancianos con riesgo de caídas)
Antidepresivos – ATC
Amitriptilina	10-25mg/día La dosis puede aumentarse 10-25mg cada tres a siete días según se tolere	25-75mg/día Las dosis superiores a 100mg deben utilizarse con precaución	Somnolencia, efectos anticolinérgicos (e.g. xerostomía, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa, midriasis), fatiga, aumento de peso	Anomalías cardíacas, exacerbación de la insuficiencia cardíaca, prolongación del QT, accidente cerebrovascular, convulsiones, hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea, pensamientos y comportamiento suicida, manía o hipomanía en pacientes con trastorno bipolar, síndrome neuroléptico, síndrome serotoninérgico, hiponatremia grave, fracturas por fragilidad ósea	Contraindicado en pacientes con infarto de miocardio reciente o trastornos del ritmo cardíaco o enfermedad hepática grave Precaución en pacientes con afecciones que se verían exacerbadas por efectos anticolinérgicos No utilizar simultáneamente o dentro de los 14 días siguientes a la interrupción de un IMAO	Iniciar la dosis a la hora de acostarse Las dosis pueden tomarse una vez o dividirse en dos. No se recomienda una dosis única superior a 75 mg Riesgo de síndrome de interrupción si se suspende bruscamente
Nortriptilina * **	25 mg/día y luego ajustar gradualmente niveles hasta el beneficio terapéutico	75-100mg/día El fabricante no recomienda >150mg/día
Desipramina * **	25mg al acostarse, luego aumentar en incrementos de 25mg diarios cada tres a siete días hasta el efecto deseado	Dosis máxima 150mg/día
Antidepresivo – SNRI
Duloxetina,	20-30mg/día o 60mg/día Titular hasta 60mg dos veces al día	60-120mg/día en dosis divididas,	Náuseas, somnolencia, mareos, estreñimiento, dispepsia, diarrea, xerostomía, anorexia	Síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidad, crisis hipertensiva, hemorragia gastrointestinal, delirio, infarto de miocardio, arritmias cardíacas, glaucoma, pensamientos y comportamiento suicida, manía o hipomanía en pacientes con trastorno bipolar, convulsiones, hiponatremia grave, fracturas óseas por fragilidad, síndrome neuroléptico, síndrome serotoninérgico	Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática que produzca deterioro hepático, insuficiencia renal grave (CrCL <30mL/min) e hipertensión no controlada No utilizar simultáneamente o en los 14 días siguientes a la interrupción de un IMAO	Ajustar la dosisajustar en caso de insuficiencia renal y hepática Puede disminuir el umbral de las convulsiones – se recomienda una disminución gradual Ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal y hepática Riesgo de síndrome de discontinuación si se interrumpe bruscamente – reducir gradualmente durante dos semanas
Venlafaxina * **	37.5mg o 75mg cada día. Aumentar 75mg semanalmente hasta el efecto deseado (dosis máxima de 225mg/día)	75-225mg/día	Náuseas, somnolencia, mareos, estreñimiento, dispepsia, diarrea, xerostomía, anorexia
Tratamiento tópico/local
Lidocaína 5% de esparadrapo ***	Uno a tres parches de hasta 12 horas aplicados en la zona dolorosa en un periodo de 24horas	De uno a tres parches durante un máximo de 12 horas aplicados en la zona dolorosa en un periodo de 24 horas	Eritema local, erupción, picor en el lugar de aplicación		No aplicar en las membranas mucosas Utilizar sólo en la piel intacta Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, renal y/o hepática grave	No más de tres parches a la vez. Debe haber 12 horas de separación entre las aplicaciones
Capsaicina 8%	De uno a cuatro parches aplicados en la zona dolorida, repetir cada tres meses	De uno a cuatro parches aplicados en la zona dolorida, repetir cada tres meses	Dolor, eritema, picor, edema, vesículas, sequedad en el lugar de aplicación	Puede producirse un aumento transitorio de la presión arterial durante y después del tratamiento	Utilizar sólo sobre piel intacta	Aplicación realizada por un profesional sanitario. Aplicación de 30 minutos en los pies; 60 minutos en el resto del cuerpo; evitar la cara
Toxina botulínica tipo A * **	Individualizar la dosis según la respuesta. Puede repetirse cada tres meses		Dolor en el punto de inyección
Opioides
Tramadol, * **	50mg/día; aumentar semanalmente 50mg/día	50-100mg cuatro veces al día o 100-400mg diarios (liberación controlada)	Somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, aturdimiento, mareos, dolor de cabeza	Confusión, convulsiones, arritmias cardíacas, hipertensión, síndrome de Stevens-Johnson		Riesgo de desviación, mal uso, adicción, abuso No utilizar en personas con antecedentes de abuso de sustancias
Tapentadol *	Liberación prolongada: 50mg, dos veces al día; puede aumentar en 50mg/día cada tres días hasta un rango de 100-250mg dos veces al día	Liberación prolongada 50mg, dos veces al día Liberación prolongada: 100-250mg, dos veces al día	Somnolencia, náuseas Vómitos, estreñimiento, mareos	Depresión respiratoria, síndrome serotoninérgico Convulsiones, hipertensión, síndrome de abstinencia neonatal de opioides	No utilizar en pacientes con obstrucción GI Precaución: Uso simultáneo con benzodiacepinas u otros depresores del SNC Evitar la toma con alcohol
*No está indicado en el tratamiento de la PN en el Reino Unido. **El uso no está incluido actualmente en el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). ***Indicada en el Reino Unido sólo para la neuralgia postherpética.

Ligandos de la subunidad α2 -Β del canal de calcio

Pregabalina y gabapentina se unen a la subunidad α2 -Î’ del canal de calcio, lo que provoca una disminución de la sensibilización central y de la transmisión nociceptiva,
. El inicio de la acción es más rápido en la pregabalina y, debido a un rango de dosificación más estrecho, requiere menos titulación
. La pregabalina no suele ser eficaz a su dosis inicial de 150 mg/día, dividida en dos o tres veces al día, por lo que puede ser titulada hasta 300 mg/día después de una o dos semanas
. Una duración adecuada del ensayo, para evaluar la eficacia, es de cuatro semanas
. La pregabalina puede aumentarse a 600 mg/día si el paciente tolera 300 mg/día pero experimenta un dolor persistente, aunque la dosis mayor no es necesariamente más eficaz
.

La gabapentina se inicia con una dosis de 300 mg el primer día y se titula hasta una dosis diaria total de 1.800-3.600 mg. La dosis puede aumentarse en incrementos de 300 mg/día cada dos o tres días. La tasa de titulación no debe superar una dosis diaria total de 1.800 mg/día al final de la primera semana, 2.400 mg/día al final de la segunda semana y 3.600 mg/día al final de la tercera semana
. Lo óptimo es administrar dosis equivalentes tres veces al día, pero puede administrarse una dosis mayor a la hora de acostarse para limitar la sedación diurna
. Un ensayo adecuado de gabapentina es de entre 5 y 10 semanas con al menos 2 semanas de tratamiento con la dosis máxima tolerada
. También se ha utilizado una forma de liberación prolongada de gabapentina, gabapentina enacarbil, para el tratamiento de la PN; sin embargo, no está disponible para su prescripción en el SNS en el Reino Unido.

Una revisión sistemática y un metanálisis realizados por Finnerup et al. descubrieron que el número necesario para tratar (NNT) para un alivio del dolor del 50% en pacientes que utilizaban pregabalina y gabapentina era de 7,7 y 7,2, respectivamente
. La pregabalina y la gabapentina suelen ser bien toleradas
, pero los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia, mareos, ataxia y fatiga
. Los efectos adversos, como el edema periférico y el aumento de peso, pueden limitar su uso. Ambos conllevan un riesgo de aumento de pensamientos o comportamientos suicidas y ambos deben ajustarse a la dosis de los pacientes con insuficiencia renal
. Los pacientes de edad avanzada pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de cualquiera de los dos medicamentos, por lo que se recomiendan dosis iniciales más bajas y una titulación más lenta
.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como amitriptilina, nortriptilina y desipramina, consiguen sus efectos inhibiendo la recaptación de norepinefrina en las sinapsis dorsales espinales y tienen una actividad secundaria en los canales de sodio
. Debido a sus menores efectos secundarios, la nortriptilina y la desipramina se prefieren en pacientes de edad avanzada o en aquellos que puedan experimentar efectos adversos
, sin embargo, ninguno de ellos se recomienda para su uso en el Reino Unido. Los efectos adversos son las principales limitaciones de esta clase de medicamentos e incluyen la somnolencia y los efectos anticolinérgicos. También existe la preocupación de que los ATC provoquen una posible cardiotoxicidad, por lo que debe tenerse precaución en pacientes con enfermedad cardíaca conocida o sospechada,
. Los ATC deben iniciarse con dosis bajas (de 10 a 25 mg/día), a la hora de acostarse, y pueden titularse hasta 75 mg/día
. Los pacientes suelen ver el efecto analgésico después de dos a cuatro semanas de tratamiento
.

La revisión y el metanálisis de Finnerup et al. encontraron que la calidad de las pruebas de la eficacia de la amitriptilina en el PN era moderada
. El NNT para la amitriptilina se informó como 3,6
. Una revisión Cochrane realizada en 2015 por Moore et al. no pudo aportar pruebas de buena calidad e imparciales para apoyar el uso de la amitriptilina en el tratamiento de la PN. La revisión no encontró ninguna falta de eficacia, pero la preocupación fue que puede haber una sobreestimación del efecto del tratamiento. Se hizo hincapié en que la amitriptilina debe seguir utilizándose como parte del tratamiento de la PN, pero sólo una minoría de personas experimentará un buen alivio del dolor
.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) actúan bloqueando las proteínas transportadoras presinápticas de serotonina y norepinefrina, lo que inhibe la recaptación de estos neurotransmisores. La duloxetina inhibe los neurotransmisores por igual, mientras que la venlafaxina sólo inhibe la serotonina en dosis inferiores a 150 mg/día, pero inhibe tanto la serotonina como la norepinefrina en dosis superiores. El NNT combinado para ambos IRSN fue de 6,4 (la calidad de la evidencia fue alta)
. Ambos medicamentos se asocian a un aumento de la presión arterial y a anomalías de la conducción cardíaca, por lo que deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas,
. La duloxetina se suele dosificar a 60-120 mg, pero la incidencia de náuseas, su efecto adverso más frecuente, puede reducirse si los pacientes comienzan con 30 mg/día,
.

Uno de los efectos adversos de la duloxetina, la anorexia, puede provocar una pérdida de peso que podría ser ventajosa en determinadas poblaciones. Los pacientes de edad avanzada pueden experimentar efectos adversos más graves por lo que se recomienda comenzar con una dosis baja y titular lentamente
. En la neuropatía diabética dolorosa, duloxetina tuvo un mayor nivel de evidencia de reducción del dolor en comparación con venlafaxina
. La venlafaxina se dosifica entre 150 y 225 mg/día, y puede reducir el umbral de las convulsiones,
. Un ensayo adecuado de venlafaxina es de cuatro a seis semanas
. Al interrumpir la duloxetina o la venlafaxina, las dosis deben reducirse gradualmente para evitar los síntomas de abstinencia
.

Fármacos opiáceos o similares

En general, estos medicamentos no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido a la preocupación por el desvío, el uso indebido, la sobredosis asociada a los opiáceos, la morbilidad y la muerte,,
. Estos medicamentos deben evitarse en aquellas personas con antecedentes de abuso de sustancias
. El tramadol y el tapentadol se analizan más específicamente en las directrices recientes
, sin embargo, otros agentes evaluados incluyen la oxicodona y la morfina. Tramadol, un analgésico de acción central, tiene una débil actividad agonista del receptor mu-opioide e inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina,
.Tramadol resultó ser eficaz (NNT: 4,7), pero la calidad de la evidencia es moderada
. Tramadol está limitado por su potencial de abuso, como se ha mencionado anteriormente, aunque el riesgo es menor en comparación con otros opioides
.

Tapentadol es otro analgésico opioide de acción central que es un agonista mu-opioide, pero también inhibe la recaptación de noradrenalina
. Finnerup et al. determinaron que la eficacia del tapentadol no era concluyente debido a los resultados tanto negativos como positivos con posibles sesgos
. El potencial de abuso de tapentadol puede ser similar al de otros opioides, aunque debido a su bajo uso en comparación con otros opioides, el riesgo de adicción es actualmente desconocido. En este momento, el tapentadol no es un tratamiento recomendado para la PN en el Reino Unido.

Las revisiones de Cochran han informado de pruebas de baja o muy baja calidad relacionadas con el uso de opioides fuertes en el tratamiento de la PN. Una revisión de 2016 realizada por Gaskell et al. informó que tres de los cinco estudios mostraron una reducción del 30% del dolor, y ningún estudio informó de una reducción del 50% del dolor con oxicodona
. Otras revisiones Cochrane informaron de que no hay pruebas a favor o en contra del uso de hidromorfona, fentanilo, morfina o buprenorfina en el tratamiento de la PN

. Estas revisiones no aportan muchas pruebas debido al escaso número de estudios que se centran en estos medicamentos como tratamiento para la PN, el número limitado de participantes en los estudios, el sesgo y el posible mal manejo de la información de los abandonos
.

Terapias tópicas

Para la PN periférica, el metaanálisis de Finnerup et al. destacó la utilización de tratamientos tópicos como terapias de segunda o tercera línea
. Entre ellos se encuentran la capsaicina, la lidocaína y la toxina botulínica tipo A. Las terapias tópicas se recomiendan en pacientes con PN local (por ejemplo, neuralgia postherpética) y pueden considerarse terapias de primera línea para poblaciones como los pacientes de edad avanzada
, que pueden presentar diferencias en la distribución, el metabolismo y la eliminación del fármaco
. Las ventajas de las terapias tópicas o locales incluyen menores niveles de fármacos sistémicos, menos efectos adversos y menos interacciones farmacológicas,
. A diferencia de las terapias sistémicas, la titulación es innecesaria con las terapias tópicas dirigidas
.

Los parches de capsaicina al 8% son parches de aplicación única que pueden reducir el dolor hasta 12 semanas, pero deben ser aplicados por un profesional sanitario en una clínica con anestesia local u opioides de acción corta para reducir el dolor asociado a la aplicación,
. La capsaicina se deriva de los pimientos picantes y desensibiliza los axones sensoriales TRPV-1 durante varios días para disminuir la despolarización, el inicio de un potencial de acción y la transmisión de la señal de dolor
. Las aplicaciones repetidas pueden provocar una «desfuncionalización» o un efecto duradero debido a la degeneración reversible de las terminales nerviosas
. El NNT para el parche de capsaicina al 8% fue de 10,6, pero también se identificó como susceptible de sesgo de publicación
. No se ha establecido la seguridad a largo plazo de las aplicaciones repetidas de estos parches
. Las cremas son de uso limitado porque deben aplicarse varias veces al día y pueden causar dolor durante las primeras semanas de tratamiento
.

La lidocaína, ya sea en parches o gel al 5%, actúa localmente para reducir la descarga nerviosa ectópica espontánea al antagonizar los canales de sodio,
. Los emplastos o parches de lidocaína están autorizados en el Reino Unido, Europa y Estados Unidos sólo para el tratamiento de la neuralgia posherpética
. También figura en la lista DROP-List de PrescQIPP, ya que existen alternativas más baratas y seguras
. Los parches pueden cortarse si es necesario y deben aplicarse en los lugares dolorosos. La absorción es mínima si la función hepática es normal, pero si los pacientes toman un medicamento arrítmico de clase I, debe considerarse la absorción sistémica
. La titulación no es necesaria, pero los pacientes deben dejar pasar de dos a cuatro semanas para una prueba adecuada
. Pueden observarse reacciones cutáneas en el lugar de aplicación. La evidencia de la eficacia en el tratamiento de la neuralgia postherpética es limitada
.

Las inyecciones subcutáneas de toxina botulínica tipo A han demostrado su eficacia para el tratamiento de la PN periférica,
. El NNT encontrado con una única administración de esta terapia en comparación con el placebo fue de 1,9; sin embargo, la fuerza de la recomendación para utilizar esta terapia es débil debido a la limitada cantidad de evidencia
. La toxina botulínica tipo A es una neurotoxina que trata la hiperactividad muscular focal con la administración repetida localmente durante seis meses
. Varios ensayos pequeños han estudiado su uso en pacientes con neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino y neuropatía diabética, con resultados positivos
,
,
,

.

Otros tratamientos

Existen otros medicamentos (p.ej. inhibidores selectivos de los receptores de serotonina, otros antiepilépticos, mexiletina, clonidina y valproato sódico) que han sido evaluados y han mostrado resultados inconsistentes, débiles o negativos; han tenido limitaciones en los estudios; o efectos adversos inaceptables,
. El uso de cannabinoides para la PN se ha recomendado como agente de tercera línea en algunas directrices seleccionadas, pero el uso de este producto no se recomienda en el Reino Unido para el tratamiento del dolor de la PN. Se asocia con mareos, sedación, sequedad de boca, molestias orales y efectos adversos gastrointestinales
. Además, los cannabinoides no deben utilizarse en pacientes con antecedentes de enfermedades cardíacas o trastornos psiquiátricos
. Existe preocupación y controversia sobre su uso a largo plazo
.

Las terapias intervencionistas pueden considerarse en determinados pacientes con PN refractaria si los medicamentos no proporcionan alivio. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan la estimulación de la médula espinal como terapia para los pacientes que experimentan una PN crónica durante más de seis meses a pesar de los tratamientos estándar y que han sido sometidos a pruebas exitosas de estimulación de la médula espinal por un especialista
. Otras terapias intervencionistas incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, los bloqueos nerviosos simpáticos y las inyecciones de esteroides
.

También se han sugerido tratamientos no farmacológicos para ayudar a los pacientes que padecen PN. En general, los tratamientos no farmacológicos se consideran seguros y pueden disminuir el dolor, reducir el uso de medicamentos y ayudar a aumentar la función
. También pueden ayudar a mejorar la calidad de vida general del paciente
. Una revisión Cochrane no encontró pruebas suficientes para evaluar la eficacia del ejercicio en la PN. Sin embargo, sí que se afirma que hay varios ensayos pequeños que han demostrado que el ejercicio puede ayudar a los pacientes con la fuerza muscular, la capacidad funcional y la fatiga
. Las recomendaciones para el ejercicio en pacientes con PN incluyen tanto ejercicios aeróbicos como de fortalecimiento
.

La psicoterapia es otro tratamiento no farmacológico que ha recibido atención para ayudar a los pacientes con PN. La terapia cognitivo-conductual es un tipo de psicoterapia que utiliza métodos para evaluar los sesgos asociados al dolor y evitar los pensamientos desagradables
. Una revisión Cochrane centrada en la psicoterapia como tratamiento de la PN encontró pruebas insuficientes sobre la eficacia o la seguridad de la psicoterapia
. Otros tratamientos no farmacológicos son la fisioterapia y la terapia ocupacional.

Tratamientos combinados

Las terapias combinadas se utilizan a menudo en pacientes con PN que no han obtenido respuesta, o sólo han tenido una respuesta parcial a la monoterapia
. En teoría, la utilización de dosis más bajas de diferentes clases de fármacos puede ayudar a aliviar o prevenir los efectos adversos de los fármacos que se observan con dosis más altas de monoterapia. Los estudios se han centrado en el uso de terapias combinadas y han obtenido resultados dispares
. Un metaanálisis de dos estudios descubrió que la combinación de gabapentina con un opioide era superior a la monoterapia (o al placebo), pero la combinación de los dos medicamentos se asoció con mayores tasas de abandono debido a los efectos adversos
. Un amplio estudio que se centró en comparar la duloxetina y la pregabalina en dosis altas como monoterapia con dosis más bajas en combinación no mostró ninguna diferencia en cuanto a la eficacia o los efectos secundarios
. Debido al limitado número de estudios, no hay muchas pruebas disponibles que apoyen combinaciones específicas de medicamentos para la PN
.

Tratamientos futuros

Los investigadores siguen buscando nuevos tratamientos para la PN. Hay nuevos bloqueadores de los canales de sodio activados por voltaje que son específicos del receptor y pueden tener menos riesgo de efectos adversos cardíacos, motores y del sistema nervioso central,
. Un nuevo antagonista selectivo del receptor de la angiotensina de tipo 2, el EMA401, se ha utilizado en ensayos, incluido uno centrado en el tratamiento de pacientes con neuralgia postherpética
. Otros medicamentos que se están evaluando son la acetil-L-carnitina y el ácido alfa-lipoico
. Una revisión de la terapia con células madre centrada en datos preclínicos sugirió que la terapia con células madre adultas en pacientes con PN mostraba efectos positivos, y que la PN periférica parecía responder mejor que la central
.

La terapia personalizada del dolor es otro enfoque que puede proporcionar a los pacientes el tratamiento más eficaz para la PN. El sistema de clasificación basado en el fenotipo se centra en categorizar a los pacientes según los mecanismos responsables de la PN en lugar de la etiología,
. Al centrarse en los perfiles de signos y síntomas de los pacientes, los investigadores pueden identificar a los que responden al tratamiento. Se han identificado varios fenotipos que se asocian a una respuesta positiva a diversos tratamientos
. Los estudios que se centran en la genética y en la subagrupación de los pacientes en función de sus fenotipos pueden desempeñar un papel importante en el futuro del tratamiento personalizado del dolor para la PN
.

Directrices para el tratamiento de la PN

Las directrices y recomendaciones presentadas por organizaciones clave de todo el mundo se centran en la PN en general o en tipos específicos de PN. Las siguientes recomendaciones de cada organización están diseñadas para ayudar a los profesionales sanitarios a seleccionar el tratamiento farmacológico adecuado para los pacientes con PN. Además de las recomendaciones enumeradas en este artículo, también existen directrices locales que ayudan a orientar el tratamiento de la PN.

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial (NICE)

El NICE proporcionó recomendaciones para tratar a los pacientes con PN en entornos no especializados en 2013, que se actualizaron en febrero de 2017
. En septiembre de 2017, se decidió que estas directrices no requerían una nueva actualización en este momento.

Los tratamientos de primera línea para la PN incluyen una opción de monoterapia con amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina (véase la Tabla 3)
. Si un paciente no experimenta resultados efectivos, o si los medicamentos no pueden ser tolerados, entonces se recomienda elegir una de las tres terapias de primera línea restantes. Si un paciente no responde, entonces deben iniciarse ensayos con los otros agentes de primera línea. Puede considerarse el uso de tramadol como tratamiento de rescate agudo a corto plazo, pero no se recomienda su uso a largo plazo a menos que lo aconseje un especialista en dolor
. Para los pacientes con neuropatía diabética dolorosa, la opción de primera línea es la duloxetina, a menos que esté contraindicada (véase la tabla 4)
. La crema de capsaicina puede utilizarse para la PN localizada si el paciente no tolera los agentes orales de primera línea. El NICE también recomienda la carbamazepina para el tratamiento de primera línea de la neuralgia del trigémino
. Estas recomendaciones se basan en ECA de calidad alta o moderada y en la rentabilidad.

Lidocaína tópica

Tabla 3. Agentes farmacológicos recomendados de primera y segundaagentes farmacológicos de primera y segunda línea para el dolor neuropático periférico general de organizaciones seleccionadas
Terapia	Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE)	Sociedad Canadiense del Dolor (CPS)	Grupo de Interés Especial en Dolor Neuropático (NeuPSIG)
	Reino Unido	Canadá	Internacional
	Publicado 2013, actualizado en 2017	Publicado en 2014	Publicado en 2015
Primeraprimera línea	Amitriptilina Duloxetina Gabapentina Pregabalina	Gabapentina Pregabalina Antidepresivos tricíclicos antidepresivos tricíclicos (ATC) Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)	Gabapentina Gabapentina XR o enacarbil Pregabalina IRS-duloxetina o venlafaxina* TCA**
Segundasegunda línea	Crema de capsaicina Tramadol de corta duración sólo para rescate agudo***	Tramadol Opioides de liberación controladade liberación controlada	Tramadol Parche de capsaicina al 8%**** Parche de lidocaína
Farmacoterapia de tercera línealínea farmacológica		Canabinoides
Cuartalínea farmacológica
*La duloxetina es el IRSN más estudiado y, por lo tanto, se recomienda. **No se recomiendan dosis ≥75mg de amitriptilina, imipramina o dopamina en pacientes ≥65 años. ***El uso prolongado de tramadol no debe utilizarse en entornos no especializados a menos que lo aconseje un especialista. ****No se ha establecido la seguridad a largo plazo de las aplicaciones repetidas de parches de capsaicina de alta concentración.

Tabla 4. Agentes farmacológicos recomendados para condiciones específicas de dolor neuropático periférico de organizaciones seleccionadas
Condiciones específicas de dolor neuropático	Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE)	Sociedad Canadiense del Pain Society (CPS)	Academia Americana de Neurología (AAN)	Asociación Americana de Diabetes (ADA)	Sociedad Americana de Oncología Clínica
	Reino Unido	Canadá	Internacional; Estados Unidos	Estados Unidos	Estados Unidos
	Publicado 2013, actualizado 2017	Publicado 2014	Publicado 2011, reafirmado 2016	Publicado 2017	Publicado 2014
Neuralgia del trigémino	Primera línea: Carbamazepina	Primera línea: Carbamazepina Segunda línea: Lidocaína tópica
Dolor neuropático diabético			Nivel A: Pregabalina Nivel B: Venlafaxina Duloxetina Amitriptilina Gabapentina Valproato Opioides Capsaicina Nitrato de isosorbida en spray	Nivel A: Pregabalina Duloxetina Nivel B: Gabapentina TCAs
Dolor neuropático inducido por quimioterapia .Dolor neuropático inducido por quimioterapia				Duloxetina (recomendación moderada)

Como para otras terapias, el grupo de desarrollo de las directrices también afirma que el tratamiento con extracto de cannabis sativa, parches de capsaicina, lacosamida, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, topiramato, venlafaxina y opiáceos (p. ej.por ejemplo, la morfina) no deben iniciarse sin que lo recomiende un especialista en dolor
. El grupo afirma que, aunque la terapia combinada se prescribe habitualmente, faltan pruebas que demuestren la tolerabilidad y la rentabilidad de las distintas combinaciones de fármacos
.

Grupo de Interés Especial en Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

Este grupo de interés especial proporciona directrices que cubren la evaluación
, el manejo intervencionista
y el manejo farmacológico de la PN
. En 2015, el NeuPSIG revisó sus recomendaciones para la farmacoterapia de la PN después de realizar una revisión sistemática y un metaanálisis de ECA en pacientes con esta afección
.

Para la PN general, el NeuPSIG recomienda encarecidamente el uso de duloxetina, gabapentina de liberación prolongada, gabapentina, pregabalina, venlafaxina y ATC como opciones para las terapias de primera línea (Tabla 3)
. La duloxetina se ha estudiado más, y es la opción preferida de los IRSN
. El NeuPSIG también recomienda que los ATC no se utilicen en dosis superiores a 75 mg en pacientes de 65 años o más debido al perfil de efectos adversos y al riesgo potencial de caídas en esta población de pacientes
.

El NeuPSIG también tiene recomendaciones débiles para el tratamiento de la PN periférica con parches de capsaicina al 8% y parches de lidocaína, aunque advierte que no se sabe mucho sobre la seguridad del uso a largo plazo de la capsaicina. Los opioides fuertes se recomiendan ahora como agente de tercera línea debido al riesgo potencial de abuso, sobredosis, mortalidad, desvío y uso indebido
.

El NeuPSIG enumeró recomendaciones contra el uso de algunas terapias farmacológicas para tratar la PN. Proporcionó una recomendación débil contra el uso de cannabinoides en la PN debido a los resultados negativos, el posible mal uso, la desviación y el riesgo de salud mental a largo plazo en individuos susceptibles
. El NeuPSIG también proporcionó una recomendación débil contra el uso de valproato y una recomendación fuerte contra el uso de levetiracetam y mexiletina
. Muchas terapias (por ejemplo, la terapia combinada, los ISRS, la crema de capsaicina, etc.) resultaron no ser concluyentes
.

Sociedad Canadiense del Dolor

En 2014, la Sociedad Canadiense del Dolor (CPS) actualizó unas directrices que proporcionaban a los profesionales sanitarios un enfoque basado en la evidencia para el manejo de los pacientes que sufren PN. La organización presentó el manejo del PN en un enfoque escalonado. Los gabapentinoides, los ATC y los IRSN se consideran individualmente tratamientos de primera línea (Tabla 3)
. La CPS también establece que si un agente de primera línea sólo proporciona un alivio parcial, es razonable añadir otro agente de primera línea para la terapia combinada
. Aunque el CPS no tiene ninguna recomendación respecto a la farmacoterapia de combinación de fármacos específica para la PN, sí destaca que esta práctica puede ser beneficiosa
.

Los agentes de segunda línea para la PN incluyen el tramadol y los analgésicos opiáceos
. Al prescribir estos medicamentos, se debe tener precaución debido a sus amplios perfiles de efectos secundarios y al riesgo de adicción, mal uso y abuso. Los pacientes que toman estos medicamentos también deben ser supervisados (recomendación fuerte)
y los proveedores deben consultar las Directrices canadienses para el uso seguro y eficaz de los opioides para el dolor crónico no canceroso
. La CPS también establece que los cannabinoides se consideran un agente de tercera línea para el DN, pero requieren prácticas de prescripción juiciosas y una estrecha vigilancia
. Los agentes de cuarta línea para la NP incluyen la lidocaína tópica, la metadona, el tapentadol, la lacosamida, la lamotrigina y el topiramato
.

El SPC también ofrece recomendaciones específicas para la NPH. La carbamazepina se considera un tratamiento de primera línea para esta afección y la lidocaína tópica es un agente de segunda línea
.

Academia Americana de Neurología, Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica y Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación

La Academia Americana de Neurología (AAN) publicó en 2011 una directriz basada en la evidencia que se centraba en la eficacia del tratamiento para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con neuropatía diabética dolorosa
. En 2016, los desarrolladores de la guía reafirmaron los hallazgos de 2011. La AAN consideró que la pregabalina tenía la evidencia más sólida en apoyo de la eficacia para tratar la neuropatía diabética dolorosa (véase la tabla 4)
, ya que disminuía el dolor, causaba menos interferencias en el sueño y mejoraba la calidad de vida. Otros medicamentos de diversas clases también mostraron una eficacia probable y podrían considerarse para el tratamiento de la NP relacionada con la diabetes (Tabla 4)
.

La AAN desaconseja el uso de valproato sódico y opioides en la NP. El uso de la capsaicina puede ser limitado porque muchos pacientes experimentan efectos secundarios como ardor
.

American Diabetes Association

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) informa de que ni el control glucémico ni el manejo del estilo de vida proporcionan un alivio eficaz de la PN y que la farmacoterapia es necesaria para controlar los síntomas
. En la declaración de posición más reciente de 2017, la ADA apoya el uso de pregabalina y duloxetina para tratar la PN en pacientes con diabetes (ver Tabla 4)
. Esta recomendación recibió su más alto nivel de evidencia, una calificación de nivel A, que se basa en grandes ensayos bien diseñados y/o meta-análisis. La gabapentina recibió una recomendación de nivel B como enfoque inicial para el tratamiento de la PN, con precauciones relativas a las comorbilidades y a las posibles interacciones farmacológicas
.

Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. no aprueba los ATC para el tratamiento de la PN, la ADA afirma que estos medicamentos también podrían ser eficaces en el tratamiento de esta enfermedad (nivel B). La ADA no recomienda el uso de opiáceos, incluidos el tramadol o el tapentadol, como terapias de primera o segunda línea para la PN en pacientes con diabetes debido al alto riesgo de adicción y complicaciones (Nivel E)
.

Sociedad Americana de Oncología Clínica

La Sociedad Americana de Oncología Clínica ha proporcionado recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar a los profesionales de la salud en la prevención y el tratamiento de la PNC en pacientes adultos. Sus recomendaciones se basan en una búsqueda bibliográfica sistemática que se centró en la incidencia y la gravedad de la neuropatía, los resultados notificados por los pacientes y la calidad de vida de éstos. Tras revisar 48 ECA, la Sociedad Americana de Oncología Clínica sólo pudo respaldar una recomendación moderada para el uso de duloxetina en pacientes con NPIQ. Los datos se asociaron a pacientes que experimentaban una neuropatía relacionada con el tratamiento con oxaliplatino o paclitaxel
.

Discusión

Una comparación paralela de las recomendaciones revela que hay poca variación en las terapias de primera y segunda línea para tratar la NP. La mayoría de las recomendaciones de tratamientos de primera y segunda línea se basan en antidepresivos y antiepilépticos,,,,,
. El uso de opioides sigue siendo controvertido y, en general, no se recomienda como tratamiento de primera línea,,,,
. La evidencia que apoya el uso de opioides es escasa, y muchas organizaciones manifiestan su preocupación por la seguridad a largo plazo. Los efectos adversos relacionados con muchos de estos medicamentos también pueden ser muy limitantes en ciertas poblaciones de pacientes (por ejemplo, los ATC en pacientes de edad avanzada).

Incluso con estas recomendaciones basadas en la evidencia, el control del dolor en pacientes con PN sigue siendo un reto. El objetivo para la mayoría de los casos de PN es hacer tolerable el dolor, no necesariamente eliminarlo
. Se considera que una reducción del dolor clínicamente importante es una reducción del 30% (alivio moderado) y del 50% (alivio sustancial)
. En los pacientes que reciben un agente de primera línea para la PN, el control del dolor puede ser débil o modesto,
. Se estima que estos medicamentos proporcionan un alivio del dolor del 40-50%
. Los estudios epidemiológicos han demostrado que, en muchas ocasiones, los pacientes no reciben el tratamiento que necesitan para controlar el PN,
. Hay muchos factores que pueden contribuir al infratratamiento de este tipo de dolor, como no reconocer la PN o no utilizar medicamentos de primera línea para tratar el dolor
.

Por último, faltan ensayos clínicos bien diseñados que identifiquen nuevos enfoques terapéuticos con mayor eficacia y tolerabilidad para tratar la PN. Una cuestión que limita el progreso de los estudios es el riesgo de un elevado efecto placebo
. La respuesta al placebo en los estudios puede contribuir a la subestimación de los efectos de los tratamientos
. Mientras las respuestas al placebo aumentan y las respuestas al fármaco permanecen iguales, la ventaja terapéutica disminuye
. Los estudios han mostrado una correlación entre las tasas de respuesta al placebo más altas y ciertos tipos de PN. La PN relacionada con el VIH presenta una elevada respuesta al placebo
. Se ha observado que los pacientes con PN periférica tienen niveles más altos de respuesta al placebo en comparación con los pacientes con PN central,
. Los pacientes con neuropatía diabética en comparación con la neuralgia postherpética también demostraron una mayor respuesta al placebo,

. Entre los factores que resultaron tener una menor respuesta al placebo se encontraban los pacientes varones, el aumento de la edad, una mayor intensidad del dolor basal y una mayor duración de la PN
.

Paradigmas futuros

Dado que la eficacia del tratamiento del dolor en los pacientes con PN es limitada, se necesitan estudios futuros para respaldar nuevos enfoques de tratamiento. Además, dado que el tratamiento del dolor debe ser multimodal, también se requieren ensayos centrados en los tratamientos de farmacoterapia combinada para proporcionar pruebas sólidas de eficacia y tolerabilidad. Se han realizado avances para ayudar a identificar a los pacientes que padecen una verdadera PN, con el uso de herramientas de cribado validadas y la estadificación para ayudar a reducir la heterogeneidad diagnóstica,
. También debe hacerse hincapié en las estrategias de tratamiento basadas en el mecanismo, identificando a los pacientes que responden mediante el fenotipo,,
. Estas sugerencias pueden tenerse en cuenta durante el diseño y la realización de futuros ensayos en PN.

Conclusión

La PN es una enfermedad que afecta a la calidad de vida de muchos pacientes. Debido a la complejidad de este trastorno, la PN es a menudo difícil de tratar eficazmente. Una comparación de las guías de tratamiento de la PN de varias fuentes revela que las clases preferidas de medicamentos recomendados son consistentes. En este momento, los tratamientos recomendados para la PN periférica general son la amitriptilina, la duloxetina, la pregabalina y la gabapentina como terapias de primera línea. Cuando se utilicen estos medicamentos, es importante tener en cuenta la función renal del paciente, su edad y otras comorbilidades que puedan afectar a la selección de la medicación. Los pacientes que reciben farmacoterapia para la PN pueden esperar una reducción del dolor, pero la mayoría no experimenta un alivio completo del dolor.