La decisión de realizar un examen postmortem de restos humanos a menudo implica una tensión entre varios intereses contrapuestos: los objetivos del médico (médico-legales, científicos, educativos o clínicos), los deseos de los amigos y familiares supervivientes (informados por las normas religiosas y sociales imperantes) y los intereses de la sociedad (articulados por la ley). Los tres factores influirán en cada solicitud de autopsia. Los tres contribuirán al clima en el que se realiza la solicitud. Antes de discutir la mecánica de la solicitud de una autopsia, vale la pena examinar más de cerca algunos de estos intereses.
Médicos
Los médicos generalmente se sienten cómodos pidiendo permiso para realizar todo tipo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, incómodos y a veces arriesgados en sus pacientes. Forma parte de su trabajo diario. Estos procedimientos encajan perfectamente en la misión del médico de mejorar y prolongar la vida de los pacientes. Sin embargo, muchos médicos se sienten mucho menos cómodos acercándose a una familia afligida cuando la vida de un paciente ha terminado para pedirle permiso para una autopsia. Obviamente, no hay ningún beneficio para el paciente. Y los beneficios para la familia, la comunidad médica y la comunidad en general (aunque son muy reales) pueden no ser evidentes de inmediato.
El proceso de acercarse a una familia para pedir una autopsia puede resultar incómodo y es algo para lo que muchos médicos no se sienten preparados. Así, al igual que muchas otras tareas que se perciben como menos deseables, la tarea de pedir permiso para una autopsia suele recaer en los miembros más jóvenes del personal médico (véase Tasa de autopsias y actitudes de los médicos hacia la autopsia).
Los médicos pueden sentir que toda la situación incómoda puede evitarse en sus pacientes hospitalizados, porque ya se ha reunido mucha información clínica, de laboratorio y radiográfica. En resumen, pueden pensar que los diagnósticos ya están bien establecidos y que la autopsia es innecesaria. Esta creencia no está respaldada por los datos publicados (véase más adelante). En los casos en los que los diagnósticos son menos seguros, el personal médico puede estar preocupado por los litigios, y les puede preocupar que los resultados de una autopsia puedan realmente perjudicarles.
Sorprendentemente, quizás, muchos patólogos no están más interesados en las autopsias que sus colegas clínicos. Las autopsias son desagradables de realizar, costosas y llevan tiempo. El procedimiento en sí, la selección del tejido para la histología, la revisión de los portaobjetos y la redacción del informe suponen una inversión sustancial de tiempo (véase El informe de la autopsia); tiempo que podría emplearse en áreas más lucrativas de la patología. Y, a diferencia de los especímenes de patología quirúrgica o de los especímenes de citología, la mayoría de los patólogos de los hospitales no reciben un reembolso directo por su trabajo en las autopsias.
El pago generalmente forma parte de una cuota global anual por el desempeño de los patólogos de los servicios administrativos (gestión del laboratorio, actividades educativas, reuniones de comités, etc.) para el hospital. En virtud de este acuerdo, un grupo de patólogos recibe el mismo reembolso tanto si realiza autopsias a diario como si lo hace una vez al año. Esta falta de entusiasmo por la realización de autopsias, combinada con las exigencias más inmediatas de firmar las muestras de patología quirúrgica y citología, se traduce a menudo en retrasos en los informes de autopsia.
En resumen, existe un gran número de razones de peso para que un médico no solicite permiso para realizar una autopsia.
Amigos y familiares supervivientes
El tema de la autopsia puede ser igualmente incómodo para la familia del fallecido. Puede parecer una petición grosera e insensible, y llega, necesariamente, en un momento extremadamente difícil. Los familiares suelen tener preguntas sobre el procedimiento de la autopsia y sus efectos en los preparativos del funeral. ¿Qué implica el procedimiento? ¿Se tratarán los restos con dignidad? ¿El cuerpo no estará en condiciones de ser visto? ¿Retrasará la autopsia los preparativos del funeral? ¿Qué utilidad tendrán los resultados de la autopsia? ¿Cuándo estarán disponibles los resultados? ¿Cuánto costará la autopsia? Los estudios han demostrado que los médicos solicitantes, muchos de los cuales no han recibido formación para obtener el consentimiento para una autopsia, pueden no estar preparados para responder a estas preguntas.
Para muchas familias en duelo, la religión puede ser una fuente de respuestas y consuelo. Aunque muy pocas religiones prohíben por completo las autopsias, algunas tradiciones religiosas hacen gran hincapié en la inviolabilidad de los restos humanos y consideran que todo lo que vaya más allá de la limpieza ritual del cuerpo es una profanación (véase Las religiones y la autopsia). En algunas interpretaciones estrictas del judaísmo y el islam, por ejemplo, las prácticas sacrílegas incluyen el embalsamamiento, la cremación, la extracción de órganos para trasplantes y el uso de cadáveres para demostraciones anatómicas. No es de extrañar que algunas de estas ramas ortodoxas prohíban específicamente las autopsias salvo en circunstancias extraordinarias, normalmente en casos penales. Grupos filantrópicos judíos extremadamente bien organizados (como Zaka en Israel y Misaska en Estados Unidos) se dedican a todo lo que rodea a la muerte, y uno de sus propósitos declarados es ayudar a las familias que se oponen a una autopsia.
Muchas enfermedades tienen una base familiar, y otros miembros de la familia podrían beneficiarse de la comprensión de la(s) patología(s) identificada(s) en la autopsia. En resumen, sin alguna orientación por parte del personal médico, la familia puede no ver ninguna buena razón para conceder el permiso para una autopsia.
Sociedad
Aparte de los beneficios para la familia y los médicos, las autopsias ofrecen varios beneficios concretos para la sociedad (por ejemplo, la garantía de calidad médica y la precisión de las estadísticas de mortalidad; véase Métricas de control de calidad). En algunos países, estos beneficios sociales se consideran cruciales, y la ley así lo refleja. Por ejemplo, en Austria (donde la autopsia disfrutó de su apoteosis en el siglo XIX) la ley permite realizar autopsias no forenses sin el consentimiento de los familiares en los casos en los que exista un claro interés médico, educativo o científico. Algunas sociedades escandinavas también han promovido la práctica de la patología autopsia.
Es interesante que, aunque la tasa de autopsias hospitalarias ha disminuido en la mayoría de los hospitales italianos, el Hospital Universitario de Trieste tiene una tasa de autopsias de alrededor del 80%. Esto puede deberse a que, antes de la unificación de Italia, la ciudad de Trieste formaba parte del Imperio Austrohúngaro y estaba sujeta a la legislación austriaca. En el extremo opuesto se encuentran sociedades como las Maldivas, un país en el que el derecho civil se adhiere estrechamente al Islam. Allí, la primera autopsia no se realizó hasta 1997, y requirió la importación de un patólogo extranjero. La mayoría de los países se sitúan en algún punto entre estos dos extremos.
El apoyo de la sociedad a la autopsia en EE.UU. ha aumentado y disminuido a lo largo de los años. A finales del siglo XIX, las facultades de medicina académicas de los EE.UU. estaban formadas por médicos que habían recibido parte de su formación en Europa y habían tomado prestado el modelo austriaco de educación médica. La patología de autopsia en los Estados Unidos se vio reforzada en 1910 con la publicación del Informe Flexner. El informe criticaba duramente el estado de las escuelas estadounidenses en general, pero señalaba como notables excepciones escuelas como la Johns Hopkins Medical School, donde la autopsia y la correlación clinicopatológica eran un componente crucial de la formación. El interés por la patología de la autopsia durante este periodo fue intenso. Se sabe que figuras tan notables de la medicina clínica como William Osler y Harvey Cushing recurrieron a medidas extremas (y bastante poco éticas) para realizar autopsias cuando las familias les negaban el permiso.
La Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales se fundó en 1951 y, como parte de un esfuerzo por mejorar la calidad de la atención, estableció una tasa mínima de autopsias en los hospitales del 20%. Durante un tiempo, las autopsias contaron con el apoyo de los educadores médicos, los administradores de los hospitales y los reguladores, y en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial la tasa de autopsias en los Estados Unidos aumentó hasta casi el 50%. Pero lo que comenzó como un descenso gradual en la década de 1960 se convirtió en una drástica caída en 1970, cuando la Comisión Conjunta eliminó la tasa mínima de autopsias hospitalarias del 20%. La mayoría de las estimaciones sitúan la tasa actual de autopsias en torno al 10% en los hospitales académicos y en el 5% o menos en los hospitales comunitarios.
Con este telón de fondo, este artículo presentará una visión general de los elementos que intervienen en la obtención del consentimiento para un examen postmortem en los Estados Unidos. La discusión será, necesariamente, general, porque las leyes aplicables pueden variar significativamente de un estado a otro. En caso de duda, se aconseja al lector que consulte al asesor jurídico de su hospital o a otro abogado que esté familiarizado con las leyes locales.
Un aspecto constante de la legislación relativa a las autopsias es la distinción entre dos clases de autopsias: las autopsias médico-legales o forenses y las autopsias médicas. Las autopsias médico-legales serán consideradas en primer lugar.