¿Es la pérdida de peso una cura para la diabetes de tipo 2?

Se calcula que ∼10% de la población estadounidense será diagnosticada de diabetes de tipo 2 en el año 2010. Las enfermedades cardiovasculares representan el 75% de todas las muertes relacionadas en pacientes diabéticos. Mientras que el uso de los inhibidores de la HMG CoA reductasa ha contribuido a una notable reducción de la mortalidad en las muertes cardiovasculares, el beneficio en la diabetes tipo 2 ha sido decepcionante. Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo seis veces mayor de sufrir un primer infarto de miocardio en comparación con los pacientes no diabéticos (1). Además, los pacientes diabéticos tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Dado que la mortalidad cardiovascular es la principal causa de muerte en los EE.UU. y que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo de muerte de tres a ocho veces mayor, es necesario considerar nuevas estrategias de tratamiento para esta enfermedad y su prevención (1).

Dixon y O’Brien (2) describen los efectos de la cirugía de banda gástrica ajustable por laparoscopia en el desarrollo de la diabetes tipo 2. Todos los pacientes tenían obesidad severa (IMC ≥35,0 kg/m2). Un año después de la cirugía, el 64% de los pacientes tenían remisión de la diabetes. La prevalencia de la diabetes disminuyó del 10 al 5,6%. Un 26% adicional de los pacientes con diabetes tuvo una mejora en su control de la diabetes. La cirugía de banda gástrica dio lugar a una pérdida de peso media de 27 kg. La HbA1c se redujo del 7,8 al 6,2%. El descenso del 1,6% en la HbA1c también se asoció a una disminución de 58 mg/dl en la concentración de glucosa en sangre en ayunas. Sjostrom et al.(3) demostraron que, en un periodo de 8 años, la prevalencia de la diabetes de tipo 2 aumentó del 8 al 25% en los pacientes con obesidad grave. Sin embargo, a diferencia de los beneficios a corto plazo descritos en el estudio de Dixon y O’Brien, la prevalencia de la diabetes fue del 11% al inicio y del 11% a los 8 años después de una pérdida de peso sostenida de 40 libras. Esto sugiere que la pérdida de peso por sí sola no es una cura para la diabetes de tipo 2. Sin embargo, una pérdida de peso mayor (100 libras) reduce la prevalencia de la diabetes de tipo 2 del 27 al 9% tras 6 años de seguimiento (4). Está claro que se necesitan más investigaciones clínicas para determinar qué pacientes diabéticos experimentarán una remisión con la pérdida de peso. Por ejemplo, ¿los pacientes que no logran la remisión son pacientes con anticuerpos positivos o pacientes con diabetes de inicio de la madurez de los jóvenes?

Probablemente más importante que el tratamiento de la diabetes tipo 2, la pérdida de peso redujo la incidencia de un nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2 del 19% a sólo el 3,6% a los 8 años (3). En los pacientes con intolerancia a la glucosa (ATG), la incidencia de diabetes de tipo 2 sólo se produjo en un 1% al cabo de 7,6 años (4). En el estudio de Dixon y O’Brien, ninguna persona con alteración de la glucosa en ayunas evolucionó hasta desarrollar diabetes durante el seguimiento (2). Además, la alteración de la glucosa en ayunas se resolvió en el 89% de los pacientes al año y en el 100% a los 2 años.

En el estudio de Dixon y O’Brien, la pérdida de peso mejoró la sensibilidad a la insulina y la capacidad de las células β (del 78 al 119%), según el método de evaluación del modelo de homeostasis (HOMA). En la diabetes de tipo 2, la célula β pierde ∼4% de su capacidad de secretar insulina por año (5). La mejora de la capacidad de las células β para secretar insulina puede retrasar el diagnóstico de la diabetes de tipo 2. Se ha demostrado que las sulfonilureas aumentan la función de las células β, pero la pérdida de éstas se mantiene en un 4% al año (6). Si, como predice el HOMA, la capacidad de las células β aumenta en un 41%, entonces una pérdida de peso sustancial debería retrasar la aparición de la diabetes en ∼10 años.

Como en todos los procedimientos quirúrgicos, existen riesgos. En el informe de Dixon y O’Brien, tres pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias tempranas, y el 30% requirió una revisión quirúrgica debido al prolapso gástrico (20%), la erosión de la banda (6%) o la fuga del tubo (4%). En comparación, la cirugía de bypass gástrico abierto tiene una mortalidad del 1,5% y una tasa de complicaciones del 8,5% (4).

En el informe de Dixon y O’Brien, la pérdida de peso se asoció con un aumento del colesterol HDL sérico (de 1,03 a 1,22 mmol/l o de 39,8 a 47,2 mg/dl) y una reducción de la concentración sérica de triglicéridos (de 2,43 a 1,39 mmol/l o de 215 a 123 mg/dl). Como era de esperar, no hubo ningún efecto sobre el colesterol LDL (3,45 a 3,67 mmol/l o 133 a 142 mg/dl).

Además de la mejora del perfil lipídico, mejoraron las pruebas de función hepática. La AST, la ALT y la GGT disminuyeron en un 40-50%. Sabemos que el 15% de los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) evolucionan hacia la cirrosis hepática. La normalización de las pruebas de función hepática sugiere que la pérdida de peso puede prevenir la progresión de EHNA a cirrosis.

En un cuestionario autodeclarado, 15 de los 35 pacientes diabéticos declararon tener apnea del sueño. Los 15 pacientes informaron de la resolución de los síntomas de la apnea del sueño un año después de la cirugía.

Estos autores han estudiado a un total de 500 pacientes, y el informe de la revista documenta el efecto de la pérdida de peso en 50 pacientes con obesidad grave y diabetes de tipo 2. Además de estos 50 pacientes con diabetes de tipo 2, los autores informaron de los resultados de 67 pacientes con el diagnóstico de glucosa alterada en ayunas (110-125 mg/dl). Los pacientes con alteración de la glucosa en ayunas pueden evolucionar hacia la diabetes de tipo 2 a un ritmo más rápido que la ATG. Utilizando la ATG, sólo el 24% de los indios Pima evolucionan hacia la diabetes de tipo 2 a los 5 años (7). Sin embargo, utilizando los nuevos criterios de glucosa en ayunas impYaired, el 37% evoluciona hacia la diabetes de tipo 2 a los 5 años, es decir, el 7,4% al año (7). Como se ha mencionado anteriormente, Dixon y O’Brien informan de que el 91% de los pacientes con alteración de la glucosa en ayunas tenían una glucosa en ayunas normal cuando se midió un año después de la cirugía. Sólo 6 de 67 pacientes seguían con una glucosa en ayunas alterada al año. De los que fueron seguidos a los 2 y 3 años, ninguno de los pacientes presentaba alteración de la glucosa en ayunas. Además, ninguno de los 67 pacientes desarrolló diabetes de tipo 2.

En el estudio Nurses Health, el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 se multiplica por 38 si se tiene obesidad mórbida (IMC ≥35 kg/m2). El riesgo de padecer diabetes de tipo 2 se multiplica por 20,1 en los pacientes con obesidad (IMC de 30,0-34,9 kg/m2) (8). Tan sólo una pérdida de 4,2 kg de peso corporal mantenida durante una media de 3,2 años puede reducir la progresión hacia la diabetes de tipo 2 en ∼50% (9). Durante un período de 4 años, sólo el 11% de las personas con ATG evolucionaron hacia la diabetes de tipo 2, en comparación con el 23% del grupo de control (9). En el estudio de Dixon y O’Brien, ninguna persona con alteración de la glucosa en ayunas evolucionó a diabetes de tipo 2 tras la cirugía laparoscópica. De hecho, el 91% de las personas con alteración de la glucosa en ayunas tenían una glucosa normal en ayunas al cabo de 1 año.

Aunque la cirugía de banda gástrica puede ser esperanzadora para los obesos graves, debe probarse de forma prospectiva en individuos obesos antes de que pueda recomendarse como tratamiento de la diabetes de tipo 2. Y lo que es más importante, se necesitan nuevas estrategias para prevenir la progresión de la alteración de la glucosa en ayunas y de la tolerancia a la glucosa a la diabetes de tipo 2. La cirugía de banda gástrica laparoscópica puede ser la primera en ser prometedora.