DISCUSIÓN
Este estudio de cohortes retrospectivo es el único estudio epidemiológico a largo plazo conocido por los autores que analiza específicamente los resultados clínicos y el pronóstico de la DBCV en comparación con un grupo de control. En una pequeña serie de casos sin grupo de control, la tasa de supervivencia actuarial en la DVB después de 3 años de seguimiento fue del 60%.12 Otro estudio de la dolicectasia intracraneal sugirió una reducción de las velocidades medias y máximas del flujo Doppler transcraneal en comparación con un grupo de control ajustado por edad y sugirió un aumento de la prevalencia del ictus en esta cohorte.19
La DVB es una afección potencialmente grave que puede causar una discapacidad severa debido a una disfunción isquémica o compresiva en la fosa posterior. Puede tratarse de una afección que los neurólogos o radiólogos no reconocen fácilmente debido a la variación «normal» de la tortuosidad o el calibre de las arterias vertebrales y basilares en individuos sanos. El diagnóstico radiológico utilizado en este estudio se basó en una evaluación semicuantitativa con extrapolación de los criterios de TC y RM para la BA,1718 ya que no existen criterios definidos para las arterias vertebrales distales ni criterios de ARM para el diagnóstico de la DVB. Esto puede dar lugar a una menor fiabilidad entre árbitros en el diagnóstico radiológico mediante ARM. Puede existir la posibilidad de un infradiagnóstico o un sobrediagnóstico de esta enfermedad, en función de la presencia de la DCP en la presentación clínica, con o sin enfermedad aterosclerótica concomitante de la circulación vertebrobasilar. El diagnóstico clínico de la DVB sintomática debe basarse en la DCP en ausencia de enfermedad estenótica u oclusiva significativa de la circulación posterior con vasos ectásicos y tortuosos presentes en la angiografía, y de cualquier otra causa potencial de los síntomas. La DVB asintomática debe diagnosticarse por la presencia de vasos dolicectásicos en ausencia de cualquier síntoma referible a la circulación posterior.
La ARM no se ha comparado directamente con las técnicas de angiografía con contraste para reconocer la DVB, por lo que se desconoce su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, se trata de un método aceptable para la identificación y reduce la morbilidad asociada a un procedimiento invasivo.1719 Nuestro estudio utiliza una única técnica radiológica para el diagnóstico, lo que evita los posibles fallos metodológicos observados en estudios anteriores más pequeños.1219-21 La gravedad de la DVB no se documentó de manera uniforme en este estudio, ya que los criterios publicados de TC/RM requieren límites anatómicos que se eliminan de manera rutinaria mediante las técnicas de proyección de máxima intensidad utilizadas en la adquisición de imágenes tridimensionales de ARM. La utilización de vacíos de flujo anormales en la RM puede proporcionar cierta información sobre la gravedad, pero no ofrece una imagen completa de la vasculatura afectada. El grado de aterosclerosis puede determinarse a partir de la ARM restando el diámetro luminal de la porción más estenótica de la arteria del diámetro proximal del vaso normal y multiplicando la relación de esta diferencia con el diámetro normal por el 100%, tal como se establece con la angiografía de contraste.22
La prevalencia en la DVB en esta cohorte puede ser mayor que en la población general, ya que las cohortes obtenidas a partir de bases de datos hospitalarias suelen ser más antiguas, como se muestra en este estudio, y es más probable que tengan patología (sesgo de selección y derivación). La prevalencia en esta cohorte es similar a la publicada en una cohorte de 385 personas que presentaron su primer accidente cerebrovascular isquémico en Rochester, MN, EE.UU. entre 1985 y 1989 (4,4% frente a 3,1%).20 Sin embargo, ese estudio incluyó todos los casos de dolicectasia intracraneal en una población de accidentes cerebrovasculares sintomáticos, y las capacidades de diagnóstico de la DVB en los escáneres de RM disponibles en ese momento pueden haber sido reducidas en comparación con escáneres más modernos. La baja tasa de prevalencia global de la que se informa en la literatura puede estar relacionada con un mayor potencial de infradiagnóstico de la DVB o con la falta de criterios angiográficos verificados y uniformemente aceptados. Este trabajo subraya la necesidad de establecer criterios estrictos para la identificación angiográfica de la DVB.
La fuerte asociación estadística entre la presencia de DVB diagnosticada en la ARM, la DCP y la mortalidad por todas las causas es coherente con la literatura publicada anteriormente, a pesar de las limitaciones del estudio. El pequeño tamaño de la muestra, con la consiguiente reducción de la potencia del estudio, podría dar lugar a asociaciones no estadísticamente significativas, pero clínicamente relevantes. La pérdida adicional de 19 casos causada por la negativa del paciente y los datos incompletos puede haber sesgado los resultados de forma inexacta. La recopilación de datos retrospectiva tiene defectos empíricos, ya que es más probable que los pacientes con la enfermedad recuerden una enfermedad posterior, y existe un posible sesgo de constatación por parte del recopilador de datos. En esta cohorte, los casos de VBD rara vez eran conscientes de ese diagnóstico porque los médicos tratantes creían que los cambios arteriales eran benignos e insignificantes. A pesar de estas dificultades, este estudio es el mayor estudio epidemiológico de VBD diagnosticado por una sola modalidad radiológica en una sola institución con un seguimiento significativo a largo plazo.
Este estudio de cohorte sugiere que la VBD (definida como diámetro de BA o VA >4.5 mm o desviación de cualquier porción >10 mm del curso más corto esperado, longitud del BA >29,5 mm o longitud del VA intracraneal >23,5 mm) puede ser un factor de riesgo independiente para la PCD fija o transitoria y la mortalidad por todas las causas en esta cohorte. La presencia de factores de riesgo de ictus tradicionales se distribuyó de manera uniforme entre los casos y los controles. Estos resultados sugieren que la DVB puede ser una vasculopatía congénita de la capa elástica de la pared arterial, y que puede causar una DCP independiente de la enfermedad aterosclerótica que afecta a la capa íntima.1321 La reducción de la supervivencia acumulada con el tiempo sugiere que los pacientes con DVB tienen tasas de mortalidad más altas que una cohorte emparejada por edad y sexo. La asociación de la DVB con la mortalidad por todas las causas podría ser secundaria a la EPC isquémica o compresiva o podría indicar que la DVB forma parte de una vasculopatía más generalizada.21
Los factores que pueden dar lugar a la presentación patológica de la DVB siguen sin estar claros. Un traumatismo de la columna vertebral/cuello superior o una hipertensión sistémica grave con la consiguiente disección arterial,22021 la formación y ruptura de aneurismas inducidos por la DVB,12212324 o la compresión del tronco encefálico debida al aumento del tamaño y la tortuosidad de los vasos son mecanismos potenciales.269-121921 Pueden producirse trombos recurrentes debido al flujo sanguíneo turbulento, lo que da lugar a la estenosis u oclusión de los vasos. Los trombos con microembolización local o distal también pueden ser un mecanismo patogénico importante para los accidentes cerebrovasculares isquémicos.1202124 La hipotensión transitoria en una circulación posterior compensada al máximo y autorregulada con un flujo anormal puede plantearse como un mecanismo no probado pero potencial para la presentación clínica en la DVB. Otra hipótesis que puede explicar la isquemia de la circulación posterior podría estar relacionada con la aterosclerosis inducida2021 en las arterias dolicectásicas en las regiones de máxima angulación, aunque los estudios histológicos muestran defectos en la lámina elástica interna con un adelgazamiento de la media secundario a la atrofia del músculo liso y la frecuente ausencia de aterosclerosis21.
La afectación de la BA puede ser más significativa, ya que puede haber una falta de flujo compensatorio de cualquiera de las arterias vertebrales para perfundir distalmente el vaso ectásico.19-La BA también perfunde las arterias penetradoras pontinas, que pueden ocluirse en sus orígenes por microembolias asociadas al flujo sanguíneo turbulento en los vasos dolicectásicos.202124 Algunos investigadores han evaluado las características radiológicas de la dolicoectasia de la BA en asociación con infartos de la circulación posterior, incluyendo la altura vertical de la BA y la presencia de aterosclerosis concomitante.21 Estas características, basadas en criterios de TC, no han sido validadas de forma prospectiva ni cuantificadas científicamente, y no tienen en cuenta las otras complicaciones no isquémicas de la DVB, pero dan más apoyo a la importancia de la afectación de la BA en la DCP. La compresión del puente de Varolio por una arteria vertebral ectásica podría causar una disfunción bilateral, dependiendo de su posición anatómica, y una peor presentación clínica y pronóstico que la compresión unilateral de la arteria vertebral.