Cefalea postraumática persistente: ¿un bucle migrañoso o no? La evidencia clínica

Como se ha comentado anteriormente, la CPT persistente puede asemejarse a las características clínicas de la migraña, la cefalea tensional u otros trastornos primarios de la cefalea, pero los signos y síntomas suelen ser de naturaleza mixta y pueden ser difíciles de manejar. Además, hay que tener en cuenta el impacto de factores externos como las circunstancias psicosociales y legales que rodean la lesión, ya que se sabe que el trastorno de estrés postraumático coexiste y afecta a la intensidad de la HTP persistente . Actualmente, no hay datos disponibles de ensayos controlados aleatorios que evalúen la eficacia terapéutica de las intervenciones médicas específicas para la HTP persistente, por lo que la terapia refleja los enfoques de tratamiento convencionales para los trastornos de cefalea primarios no traumáticos . Muchos expertos coinciden en que la HTP persistente debe tratarse «según la clase de cefalea a la que más se parezcan sus características» . Sin embargo, este enfoque carece de evidencia y a menudo da lugar a respuestas de tratamiento pobres . También es importante utilizar la medicina personalizada que requiere un enfoque clínico integrado con el uso de estrategias farmacológicas y fisioterapéuticas, así como intervenciones educativas y conductuales, a menudo combinadas entre sí, ya que el enfoque multidisciplinar del tratamiento es probablemente más eficaz en el tratamiento de la HTP persistente .

La selección de una terapia farmacológica adecuada para el tratamiento de la HTP persistente incluye la consideración de los medicamentos abortivos que detienen el ataque de dolor agudo, y a menudo una medicación profiláctica que se centra en la disminución de la frecuencia del ataque. La elección de agentes concretos depende de su eficacia para el dolor de cabeza primario al que se asemeja, de los perfiles de efectos secundarios y de las comorbilidades del paciente . Como creemos que la HTP persistente no es un bucle migrañoso, y se ha demostrado que a menudo imita un fenotipo similar a la migraña o a la cefalea tensional , discutimos los tratamientos de la HTP persistente en función de las diferentes presentaciones de la cefalea.

Tratamiento farmacológico de la HTP persistente

La HTP persistente se asemeja a la cefalea de tipo tensional (TTH)

Las intervenciones farmacológicas estándar para la TTH incluyen preparados de venta libre, antiinflamatorios no esteroideos y, raramente, opioides. Independientemente del agente empleado, es más probable que el tratamiento de la cefalea tenga éxito si la medicación se toma al inicio de la cefalea en lugar de esperar a que el dolor de cabeza aumente. Entre los medicamentos de venta libre que suelen probar los pacientes se encuentran el paracetamol, la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno, todos los cuales pueden combinarse con cafeína. Los medicamentos opioides están raramente indicados para tratar una cefalea severa refractaria; sin embargo, hay que tener precaución, ya que el uso repetido de opioides puede conducir a la adicción y, de forma similar a otros analgésicos, a la HM, por lo que deben evitarse en el tratamiento de la HTP.

Como se ha comentado anteriormente, la HTP persistente que se asemeja a la cefalea crónica de tipo tensional es una de las presentaciones del tipo de cefalea más o menos común en los estudios realizados en HTP . Los pacientes con HTP crónica o de muy alta frecuencia necesitan terapias profilácticas . El tratamiento se basa principalmente en el tratamiento de la cefalea tensional crónica. Estudios retrospectivos en poblaciones con HTP persistente demostraron que la medicación profiláctica con amitriptilina es un tratamiento eficaz . Los expertos en la materia también recomiendan el uso de nortriptilina, el metabolito de la amitriptilina, que muestra una mejor tolerabilidad debido a los menores efectos secundarios anticolinérgicos .

La HTP persistente se asemeja a la migraña

En la migraña, los posibles agentes abortivos incluyen los mismos medicamentos que en la cefalea tensional, pero también los triptanes y, con menor frecuencia, los derivados del cornezuelo de centeno o los opioides, entre otros. Los triptanes son agonistas selectivos de los receptores de serotonina que actúan en los receptores 5-HT1B/1D/(1F) presentes en el sistema trigeminovascular. Estos agentes han demostrado una eficacia bien definida en múltiples ensayos clínicos y tienen un nivel de recomendación A para su uso en el tratamiento abortivo de la migraña . Otras opciones de tratamiento para las cefaleas migrañosas son los agentes antieméticos. Agentes como la metoclopramida, la prometazina y la proclorperazina también pueden probarse en pacientes refractarios a tratamientos específicos de la migraña. Una ventaja potencial del uso de estos medicamentos es la ausencia de riesgo de cefalea de rebote.

Cuando se ha tomado la decisión de iniciar una terapia profiláctica para la HTP, la selección de un agente específico suele depender de las comorbilidades (es decir, la amitriptilina debe considerarse si los pacientes tienen insomnio concomitante o los β-bloqueantes si hay hipertensión concomitante) y las contraindicaciones (los β-bloqueantes/bloqueantes del canal del calcio deben evitarse si el paciente tiene hipotensión arterial, los antidepresivos tricíclicos en caso de fatiga excesiva, prolongación del QT, aumento del tono ocular, etc.) . Hay muchas clases de fármacos, que se han empleado para la profilaxis de las cefaleas migrañosas.

Las opciones profilácticas incluyen los β-bloqueantes (que tienen especial utilidad en pacientes con ansiedad, ya que pueden disminuir los síntomas autonómicos físicos de la ansiedad); los antidepresivos tricíclicos, que son especialmente eficaces en pacientes con depresión o trastornos del sueño; los bloqueantes de los canales de calcio, el ácido valproico, el topiramato, la gabapentina y la toxina onabotulínica A. Sin embargo, en un estudio en el que la HTP se asemejaba principalmente a la migraña, se comprobó que los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (25-50 mg de amitriptilina al día) no eran eficaces y los autores concluyen que la amitriptilina, cuando se utiliza, debe ser titulada a dosis más altas para ser eficaz .

Se han explorado algunos agentes naturistas como la matricaria y la petasita, así como suplementos como el magnesio, la riboflavina (vitamina B2) y la coenzima Q10. El magnesio puede ser eficaz como tratamiento profiláctico con 400 mg diarios de magnesio quelado, óxido de magnesio o magnesio de liberación lenta en pacientes con síntomas sugestivos de hipomagnesemia, como migrañas, síndrome premenstrual, extremidades frías y calambres musculares en piernas o pies . Hay ensayos controlados positivos pero pequeños para la riboflavina y la coenzima Q10 y pruebas más sólidas para la petasita . Desgraciadamente, se ha planteado la preocupación por el proceso de preparación de la petasita disponible en el mercado con potencial de hepatotoxicidad .

Cefalea en racimos persistente que se asemeja a las cefalalgias autonómicas del trigémino (TACs)

Existen pocos informes de casos de cefalea en racimos que se produzcan después de un traumatismo y la mayoría de ellos no cumplen los criterios de siete días para la HTP, pero se ha informado de una correlación entre los traumatismos craneoencefálicos y las cefaleas en racimos, aunque no está claro si el traumatismo craneoencefálico es causante del desarrollo de la cefalea en racimos o si la cefalea en racimos se asocia con un mayor riesgo de traumatismo craneoencefálico . En los casos con cefalea en racimos tras el incidente en un plazo de 7 días, la cefalea siempre apareció en el lado del traumatismo y el tratamiento de elección son los mismos agentes que en la cefalea en racimos primaria, con sumatriptán, oxígeno o dihidroergotamina intravenosa como medicación abortiva y verapamilo como agente preventivo.

Hay un pequeño número de informes de casos de tratamiento exitoso de la HTP con indometacina que aparecen como hemicránea continua y hemicránea paroxística . Hay dos casos notificados con HTP persistente que aparecen como cefalea unilateral de corta duración con síntomas autonómicos craneales (SUNA) que muestran un tratamiento exitoso con gabapentina o carbamazepina.

Cefalea por uso excesivo de medicamentos (MOH)

Hay un riesgo significativo de MOH en la población con HTP , con el uso de analgésicos de venta libre y otros que conducen a un aumento general de la frecuencia de las cefaleas. La cefalea en el HPT a menudo se asemeja al tipo de cefalea subyacente, por lo que también parece asemejarse a la cefalea transitoria o a la migraña. El uso excesivo de analgésicos se registró entre el 19 y el 42% de las poblaciones estudiadas y una parte significativa de estos pacientes mejoró tras interrumpir el uso excesivo . Por lo tanto, la HMO debe considerarse siempre al evaluar a los pacientes con HTP persistente y la retirada de la medicación analgésica es el tratamiento de elección.

Anticuerpos monoclonales anti-CGRP

El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es un potente vasodilatador y neurotransmisor endógeno, que está implicado en la fisiopatología de la migraña y ha sido un objetivo para el desarrollo de fármacos en los últimos años . En los experimentos, se ha demostrado que la activación del ganglio del trigémino conduce a la liberación de CGRP . Los anticuerpos monoclonales contra el CGRP, como erenumab, eptinezumab, fremanezumab y galcanezumab, han demostrado ser eficaces para el tratamiento preventivo de la migraña episódica y crónica y actualmente están aprobados (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) o se espera que la Comisión Europea los apruebe (eptinezumab) para el tratamiento preventivo de la migraña episódica y crónica. Como se ha descrito anteriormente, el aspecto clínico de la HTP a menudo se asemeja a la migraña, por lo que se suele suponer que puede haber un caso de uso similar en el tratamiento de la HTP con características similares a la migraña. Experimentos recientes en modelos de roedores han demostrado la implicación del CGRP y la eficacia de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP en la HTP . Actualmente, sólo hay un estudio clínico observacional finalizado, que evalúa el tratamiento de la HTP que aparece como fenotipo migrañoso con erenumab en 7 pacientes, que mostró una eficacia excepcional de 140 mg de erenumab medida en la reducción de los días de cefalea y del Head Impact Test-6 . Impresionantemente, en la mayoría de estos casos sólo fue necesaria una aplicación de erenumab para la remisión estable de los síntomas en el seguimiento de más de 6 meses, sólo en un paciente la dosis de erenumab se administró dos veces. Sin embargo, la pequeña cantidad de pacientes y el hecho de que tres de ellos tuvieran migraña preexistente, limita la generalización de estos resultados. Por lo tanto, este trabajo debe interpretarse con cautela, ya que es poco probable que refleje de forma fiable los datos de los ensayos clínicos en curso con erenumab para la prevención de la HTP.

En la fecha de publicación de esta revisión, hay dos estudios que están reclutando actualmente para el tratamiento de la HTP con erenumab (NCT03974360) y fremanezumab (NCT03347188), aunque sólo el estudio con fremanezumab está controlado con placebo . En conclusión, por el momento hay una gran necesidad de conocer los resultados de los ensayos clínicos, pero cada vez hay más evidencias de la eficacia de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP en la HTP persistente y es probable que sean un futuro tratamiento prometedor de la HTP persistente con fenotipo migrañoso.

Otros enfoques de tratamiento

Existen diferentes técnicas de inyecciones con toxina onabotulínica A, anestésicos locales y esteroides que se utilizan actualmente en el tratamiento de los trastornos primarios de la cefalea y, por lo tanto, también están disponibles en la HTP persistente.

Inyecciones de toxina botulínica

En la actualidad, la inyección de toxina botulínica (BTX) es el único medicamento aprobado por la FDA para la migraña crónica. Existen algunos informes de casos que muestran la eficacia de la BTX en el tratamiento de la HTP persistente. El estudio más extenso analizó las historias clínicas de 64 militares varones de entre 20 y 50 años de edad que se presentaron en la Clínica de Atención de Conmociones Cerebrales del Centro Médico del Ejército Womack en Fort Bragg, Carolina del Norte, entre 2008 y 2012 . De esos pacientes, 36 (56,3%) tenían más de un tipo de dolor de cabeza, diez (15,6%) tenían más de dos dolores de cabeza y 48 sujetos (75%) tenían dolor de cabeza continuo. Cuarenta y un pacientes (64%) informaron de que estaban mejor después del tratamiento, 18 (28%) no cambiaron, dos (3%) empeoraron y tres pacientes se perdieron durante el seguimiento. Los efectos secundarios más comunes fueron el dolor de cabeza y el dolor de cuello. En la experiencia de este autor, estos pacientes mostraron una mejora significativa de sus cefaleas y síntomas de conmoción cerebral asociados tras el tratamiento con BTX.

Bloqueos nerviosos

Los bloqueos de nervios periféricos son uno de los procedimientos intervencionistas más utilizados para tratar la HTP persistente . Los sitios comunes incluyen el nervio occipital mayor, el nervio occipital menor, el nervio auriculotemporal, el nervio supraorbital, el nervio supratroclear y el ganglio esfenopalatino (GEP). Las intervenciones incluyen el bloqueo de un solo nervio unilateralmente, bilateralmente o de múltiples nervios. La justificación es que el anestésico local en estos nervios resulta en una disminución de la retroalimentación aferente al núcleo caudal del trigémino, disminuyendo la transmisión nociceptiva. Los anestésicos típicos son la bupivacaína (0,25 a 0,75%) o la lidocaína (2%), con volúmenes que van de 0,5 a 2 cc por sitio. Los anestésicos locales inhiben la conducción de las fibras nerviosas mediante la inhibición reversible de los canales de sodio y pueden actuar sobre las fibras C no mielinizadas y las fibras Aδ poco mielinizadas que median el dolor. Los anestésicos locales pueden administrarse solos, combinados entre sí y/o con un esteroide. En un ensayo controlado aleatorio a ciegas, Ashkenazi et al. compararon el efecto de la lidocaína con la triamcinolona frente a la lidocaína sola en pacientes con migraña transformada. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado entre los dos grupos.

Inyecciones en puntos gatillo (TP)

Las localizaciones más comunes son el occipital, el frontal, el masetero, el temporal, el trapecio, el elevador de la escápula, el semispinal capitis, el esplenio y el esternocleidomastoideo. Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a los TP son poco conocidos. Por lo tanto, en teoría, la mejora de los TP en la cabeza y el cuello debería dar lugar a una disminución del dolor de cabeza. Al igual que en el caso de los bloqueos de nervios periféricos, las inyecciones de TP pueden realizarse con lidocaína y/o bupivacaína, pero también se suelen utilizar esteroides. Una vez localizado el punto gatillo mediante la palpación, a menudo se inyectan múltiples sitios, de 1 a 2 cc por sitio, utilizando una aguja de 0,5 a 1 pulgada. Lamentablemente, no hay estudios que analicen el tratamiento de los puntos gatillo en la HTP.

Tratamientos no farmacológicos

Aparte de las terapias basadas en fármacos, actualmente se utilizan varios tratamientos no farmacológicos diferentes en el enfoque terapéutico en las cefaleas primarias, especialmente en la migraña y la HTP. La HTP persistente suele estar sobremedicada con farmacoterapias tanto de prescripción como de venta libre , por lo que un programa de manejo sistemático que se dirija a reducir la polifarmacia en los pacientes con HTP persistente puede mejorar la seguridad del paciente y reducir las hospitalizaciones por la carga de cefaleas .

Medicina física

Hay muy pocos estudios que analicen específicamente la fisioterapia, la masoterapia, la manipulación vertebral y la movilización como tratamiento de la HTP persistente. En un estudio de casos y controles , los pacientes fueron sometidos a fisioterapia por fisioterapeutas no cegados y el criterio de valoración principal fue el cambio en la intensidad del dolor de cabeza. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir terapia manual para la región cervical (grupo de atención habitual) o técnicas de terapia manual adicionales para la región temporomandibular. Los pacientes del grupo de tratamiento experimentaron una disminución estadísticamente significativa de la intensidad del dolor de cabeza a los 3 y 6 meses en comparación con el grupo de atención habitual. Otras dos modalidades que han sido objeto de considerable estudio son la manipulación y la movilización de la columna vertebral. Cuando se trata de la columna cervical, las técnicas de movilización son más seguras que las de manipulación, que pueden asociarse a efectos adversos (es decir, hernia discal y disección arterial).

Youssef et al. compararon la eficacia de la movilización espinal con la terapia de masaje en pacientes con cefalea cervicogénica . Treinta y seis sujetos fueron asignados al azar; dieciocho recibieron movilización espinal pasiva durante 30-40 minutos, y los otros dieciocho recibieron terapia de masaje, liberación miofascial, tracción y ejercicios de estiramiento. Ambos grupos fueron tratados durante 12 sesiones (2× por semana durante 6 semanas). Las medidas de resultado incluyeron la disminución de la intensidad, la frecuencia y la duración del dolor de cabeza, así como la mejora del dolor cervical y la amplitud de movimiento. Ambos grupos experimentaron mejoras significativas en todas las variables medidas, y el grupo de movilización experimentó reducciones estadísticamente significativas en todas las variables en comparación con el grupo de masaje. Además, un informe de caso de Channell et al. mostró que un enfoque multidisciplinar, que incluía medicamentos y manipulación osteopática, fue eficaz en el tratamiento de una mujer de 38 años con HTP crónica.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMT)

La EMT es un procedimiento de neuroestimulación no invasivo en el que la actividad eléctrica cerebral está influenciada por un campo magnético pulsado. Una corriente eléctrica que pasa brevemente por una bobina de alambre de cobre genera el campo magnético. Cuando esta bobina se coloca en la cabeza, su campo magnético induce pequeñas corrientes en una zona del cerebro situada directamente bajo la bobina. En la EMT repetitiva (EMTr), se administran pulsos magnéticos individuales repetidos de intensidad similar sobre una región cerebral específica.

Un estudio reciente de Leung et al. mostró los beneficios del tratamiento con EMTr en el DLPFC en participantes con cefalea leve relacionada con LCT. Informaron de una reducción media diaria de la intensidad del dolor de cabeza persistente tanto a la semana como a las 4 semanas después de la EMTr en comparación con la línea de base. Además, encontraron una reducción significativa en la puntuación de la calificación de la depresión a la semana.

De manera similar, Stilling et al. realizaron un ensayo clínico piloto doble ciego, aleatorizado y controlado por simulacro en veinte participantes (18-65 años) con HTP persistente y síntomas post-concusión persistentes (PPCS) . Se administraron diez sesiones de terapia de EMTr (10 Hz, 600 pulsos) en el DLPFC izquierdo. El resultado primario fue un cambio en la frecuencia o la gravedad de las cefaleas un mes después de la EMTr. Se completaron diarios de cefaleas de dos semanas de duración y cuestionarios clínicos que evaluaban la función, el PPCS, la cognición, la calidad de vida y el estado de ánimo al inicio, después del tratamiento y al mes, tres y seis meses después de la EMTr. Los resultados secundarios revelaron una interacción temporal global para el impacto del dolor de cabeza, la depresión, los síntomas posconmocionales y la calidad de vida. Este estudio piloto demuestra un efecto temporal global sobre la gravedad de la cefalea, el impacto funcional, la depresión, los síntomas posconmocionales y la calidad de vida tras el tratamiento con EMTr en participantes con HTP persistente; sin embargo, los resultados estuvieron por debajo de los umbrales de significación clínica. Dado que hubo una tasa de respuesta del 100%, no hubo abandonos y los efectos adversos fueron mínimos, se justifica la realización de futuros estudios más amplios.

Descompresión quirúrgica

Se realizan cuatro procedimientos de descompresión diferentes en función de la localización de la cefalea, es decir, las regiones frontal, temporal, occipital y sinusal. La teoría en la que se basan estos procedimientos es que la compresión de los nervios periféricos en la cabeza y el cuello puede servir como desencadenante de la migraña. Se han publicado dos estudios. El primer estudio (controlado con placebo) incluyó a 76 pacientes en función de su respuesta a la BTX, de los cuales 49 recibieron la cirugía real y 26 la cirugía simulada. El criterio de valoración principal fue una reducción del 50% de los días de cefalea migrañosa. La frecuencia inicial de las cefaleas de los sujetos del grupo de intervención fue de 9,9 (±6,0) al mes y de 9,5 (±4,4) en el grupo de control. Al año de la intervención, 28 sujetos informaron de la resolución completa de sus cefaleas migrañosas, y 41 informaron de una mejora significativa. De los 26 sujetos que recibieron una cirugía simulada, uno informó de la resolución completa de sus cefaleas migrañosas, y 15 informaron de una mejora significativa.

El segundo estudio, un estudio de resultados a 5 años, incluyó a 125 pacientes asignados al azar. El grupo de tratamiento se sometió a una única cirugía o a una combinación de procedimientos con seguimiento a 1 y 5 años, mientras que el grupo de placebo recibió inyecciones de solución salina. En el análisis final se incluyeron 69 pacientes, de los cuales el 9% se sometió a un único procedimiento, el 22% se operó en dos lugares, el 44% en tres lugares y el 26% en cuatro lugares. Veinte sujetos (29%) tuvieron una resolución completa de sus cefaleas, y 41 (59%) tuvieron una mejora significativa definida como una reducción del 50% de la frecuencia, la intensidad o la duración.

Interesantemente, una reciente revisión retrospectiva de 28 casos consecutivos de pacientes con cefaleas posconmocionales refleja los estudios anteriores. En este caso, todos los pacientes tenían una HTP persistente durante al menos 3 a 6 meses y se sometieron a una cirugía del nervio occipital que incluía la descompresión o la escisión de los nervios occipitales mayor, menor o tercero. Los que tenían cefaleas centradas en la zona de la sien se sometieron a la transección de la rama anterior del nervio auriculotemporal o del nervio cigomáticotemporal, y los que tenían cefaleas frontales se sometieron a la descompresión de los nervios supraorbitales, supratrocleares e infraoculares. El dolor de cabeza preoperatorio y postoperatorio se evaluó con la escala analógica visual (EAV) en 24 pacientes con un seguimiento de al menos 6 meses. De estos pacientes, veintiuno (88%) obtuvieron un resultado satisfactorio de al menos una reducción del 50% en su EVA tras la cirugía del nervio periférico, y 12 pacientes (50%) estaban libres de dolor al final del seguimiento, mientras que ocho pacientes requirieron un segundo procedimiento, y cuatro se sometieron a un tercer procedimiento, que incluía la readaptación de la región occipital. Los autores sugieren que los pacientes con conmoción cerebral pueden experimentar una lesión por estiramiento de tracción en sus nervios periféricos, que puede actuar como un potencial generador de dolor.

Existen numerosos procedimientos intervencionistas disponibles para pacientes con HTP aguda, crónica y refractaria, desafortunadamente, no existen ensayos controlados prospectivos y éstos son claramente necesarios. Se prefiere un enfoque multidisciplinar, por lo tanto, en la fase aguda, se sugiere la combinación de fisioterapia con bloqueos de nervios periféricos, inyecciones en puntos gatillo y medicamentos abortivos, mientras que en algunos casos los medicamentos preventivos darán más que probablemente el mejor resultado.

Bloqueo intranasal del GEP

Esta intervención ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la migraña crónica. Un estudio doble ciego controlado con placebo realizado por Cady et al. analizó los bloqueos repetitivos del GEP con bupivacaína al 0,5% en el tratamiento de la migraña crónica . Treinta y ocho pacientes recibieron el tratamiento dos veces por semana durante 6 semanas. Los pacientes que recibieron bupivacaína informaron de una media de 5,71 días menos de cefalea que el placebo, una reducción del uso de medicación aguda y una mejora de las medidas de calidad de vida.

Un reciente informe de un caso en la HTP relacionada con el deporte encontró una eficacia similar en un paciente al que le habían fallado las medidas preventivas orales . Tras el bloqueo del GEP, este paciente experimentó la resolución de la cefalea y, en última instancia, volvió a la escuela y al deporte sin que los síntomas volvieran a aparecer durante los 6 meses posteriores al procedimiento.

Tratamiento conductual

Martin et al. desarrollaron un novedoso enfoque de tratamiento conductual para las cefaleas primarias crónicas, denominado «Learning to Cope with Triggers» (LCT). Los factores desencadenantes, que suelen ser el estrés, los factores hormonales, el parpadeo o el resplandor de la luz, el ruido, los olores, ciertos alimentos, el alcohol, los cambios de tiempo y la fatiga, suelen preceder a los dolores de cabeza. Los profesionales de la salud y los materiales educativos suelen aconsejar evitar esos desencadenantes como una buena «higiene del dolor de cabeza». Sin embargo, la conducta de evitación puede llegar a ser excesiva, y el miedo y la conducta de evitación relacionados con el dolor contribuyen a la discapacidad de los enfermos crónicos de cefalea. En respuesta, Martin et al. diseñaron una intervención conductual que implica una exposición gradual a los desencadenantes. La justificación depende de la naturaleza del desencadenante concreto. La exposición graduada podría servir como experimento para aprender qué supuestos desencadenantes precipitan de hecho de forma fiable las cefaleas, promover la habituación y/o proporcionar la oportunidad de practicar la aplicación de nuevas habilidades de afrontamiento. La intensidad y la frecuencia de las exposiciones se incrementan progresivamente a un ritmo insuficiente para provocar cefaleas, en colaboración con el paciente. Se recomienda evitar la exposición a factores desencadenantes poco saludables, como la deshidratación, el consumo de alcohol y el sueño inadecuado.

En un ensayo controlado aleatorizado con pacientes que padecían cefaleas crónicas diarias de diversos tipos, la LCT dio lugar a una mejora de las calificaciones de las cefaleas y a una reducción del uso de la medicación en comparación con los grupos de entrenamiento de evitación y de control en lista de espera. El enfoque de la LCT puede ser especialmente adecuado para la persistencia de la HTP después de una LCT leve . Recientemente se ha demostrado que los pacientes con HTP persistente tras una LCT leve identifican un patrón de desencadenantes similar al de los trastornos primarios de cefalea, pero perciben el esfuerzo mental como un precipitante de cefalea especialmente potente que intentan evitar. Esta «cognifobia» se asocia con la frecuencia e intensidad de las cefaleas, y posiblemente con la reducción del rendimiento neuropsicológico después de una LCT leve . La cognifobia podría añadirse fácilmente como objetivo de tratamiento en la LCT. También hay evidencia emergente de que un estilo de afrontamiento evitativo está asociado con un mal resultado después de una LCT leve. Al introducir alternativas al afrontamiento evitativo en el contexto del manejo del dolor de cabeza, la LCT puede enseñar habilidades de afrontamiento adaptativas que se generalizan más allá del manejo del dolor de cabeza y mejoran otros síntomas después de una LCT leve.

Sueño

El sueño adecuado puede desempeñar un papel importante en la evolución de los trastornos del dolor de cabeza después de una LCT. El insomnio puede ser reportado en la población post-TBI asociado a cefaleas, a la evolución de los trastornos del estado de ánimo, o como uno de los síntomas de inicio agudo de la propia lesión en la cabeza. Los pacientes con LCT tienen una reducción del sueño REM (con un aumento del sueño de ondas lentas) y producen niveles más bajos de melatonina nocturna. La apnea obstructiva del sueño, el síndrome de las piernas inquietas y los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño son también más comunes en la población con LCT. Las alteraciones del sueño pueden contribuir a la exacerbación de los trastornos de la cefalea y las quejas cognitivas diurnas. También se ha postulado que el insomnio reduce el control inhibitorio del dolor . El uso simultáneo de benzodiacepinas para indicaciones como la ansiedad, los espasmos musculares o el insomnio también puede agravar los síntomas cognitivos postraumáticos (incluso después de la interrupción), así como la depresión y, por lo tanto, debe evitarse siempre que sea posible.

Otras consideraciones sobre el estilo de vida

Los comportamientos de automedicación preocupantes también pueden incluir el uso de cafeína, estimulantes de venta libre, marihuana, cocaína, alcohol y otras sustancias controladas o ilícitas. El alcohol se ha asociado con el empeoramiento del rendimiento cognitivo en poblaciones post-TBI y puede interferir con el proceso de recuperación.

Aunque la HTP aguda se resuelve en unas pocas semanas para la mayoría de los individuos, algunos pueden llegar a desarrollar una HTP persistente que puede causar una discapacidad significativa. Para complicar aún más las cosas para los clínicos, sigue habiendo una falta de consenso con respecto al manejo de la HTP persistente, también debido a la necesidad insatisfecha de ensayos aleatorios controlados con placebo. El tratamiento actual adecuado de la HTP persistente requiere reconocer el tipo de cefalea primaria que se asemeja a la HTP persistente y adaptar los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos a cada paciente. Basándose en las diferentes presentaciones y las diferentes respuestas al tratamiento para cada cefalea, las HTP persistentes son entidades aparte de la HTP.

A pesar de ello, es juicioso completar una evaluación exhaustiva y excluir otras causas secundarias de cefalea y proporcionar a cada paciente un plan de tratamiento individualizado y multidimensional que comprenda cambios en el estilo de vida, apoyo psicológico y tratamientos farmacológicos. Dado que estas cefaleas pueden ser incapacitantes y difíciles de tratar, se necesitan más enfoques basados en la evidencia en este campo de investigación, que ha sido descuidado durante mucho tiempo, para mejorar los resultados de los pacientes afectados.