Je hubnutí lékem na cukrovku 2. typu?

Odhaduje se, že do roku 2010 bude v USA diagnostikováno ∼10 % populace s cukrovkou 2. typu. Kardiovaskulární onemocnění představují 75 % všech souvisejících úmrtí diabetiků. Zatímco užívání inhibitorů HMG CoA reduktázy přispělo k výraznému snížení úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, přínos u diabetu 2. typu je zklamáním. Pacienti s diabetem 2. typu mají šestkrát vyšší riziko prvního infarktu myokardu než pacienti bez diabetu (1). Kromě toho mají pacienti s diabetem dvakrát vyšší riziko infarktu myokardu. Vzhledem k tomu, že kardiovaskulární úmrtnost je hlavní samostatnou příčinou úmrtí v USA a že pacienti s diabetem 2. typu mají třikrát až osmkrát vyšší riziko úmrtí, je třeba zvážit nové strategie léčby tohoto onemocnění a jeho prevence (1).

Dixon a O’Brien (2) popisují vliv laparoskopické nastavitelné žaludeční pásky na rozvoj diabetu 2. typu. Všichni pacienti měli těžkou obezitu (BMI ≥35,0 kg/m2). Jeden rok po operaci došlo u 64 % pacientů k remisi diabetu. Prevalence diabetu se snížila z 10 na 5,6 %. U dalších 26 % pacientů s diabetem došlo ke zlepšení kontroly diabetu. Operace žaludeční bandáže vedla k průměrnému snížení hmotnosti o 27 kg. HbA1c se snížil ze 7,8 na 6,2 %. Pokles HbA1c o 1,6 % byl rovněž spojen s poklesem koncentrace glukózy v krvi nalačno o 58 mg/dl. Sjostrom a kol(3) prokázali, že v průběhu 8 let se prevalence diabetu 2. typu u pacientů s těžkou obezitou zvýšila z 8 na 25 %. Na rozdíl od krátkodobého přínosu popsaného ve studii Dixona a O’Briena však byla prevalence diabetu 11 % na počátku a 11 % po 8 letech po trvalém snížení hmotnosti o 40 kg. To by naznačovalo, že samotný úbytek hmotnosti není lékem na diabetes 2. typu. Větší úbytek hmotnosti (100 liber) však snižuje prevalenci diabetu 2. typu z 27 na 9 % po 6 letech sledování (4). Je zřejmé, že je zapotřebí dalšího klinického výzkumu, který by určil, u kterých pacientů s diabetem dojde při snížení hmotnosti k remisi. Například zda jsou ti pacienti, kteří remisi nepodstoupí, pacienti s pozitivními protilátkami nebo pacienti se zralým diabetem mladých?“

Pravděpodobně důležitější než léčba diabetu 2. typu je snížení hmotnosti, které snížilo výskyt nové diagnózy diabetu 2. typu z 19 % na pouhých 3,6 % po 8 letech (3). U pacientů s poruchou glukózové tolerance (IGT) se výskyt diabetu 2. typu objevil po 7,6 letech pouze v 1 % (4). Ve studii Dixona a O’Briena nedošlo během sledování u nikoho s poruchou glykemie nalačno k rozvoji diabetu (2). Kromě toho porucha glykemie nalačno vymizela u 89 % pacientů po 1 roce a u 100 % po 2 letech.

Ve studii Dixona a O’Briena došlo při snížení hmotnosti ke zlepšení citlivosti na inzulin a kapacity β-buněk (78 až 119 %), jak bylo stanoveno metodou hodnocení modelu homeostázy (HOMA). U diabetu 2. typu ztrácí β-buňka ročně ∼4 % své schopnosti vylučovat inzulin (5). Zlepšení schopnosti β-buňky vylučovat inzulin může oddálit diagnózu diabetu 2. typu. Bylo prokázáno, že sulfonylureové léky zvyšují funkci β-buňky, ale ztráta β-buňky zůstává na úrovni 4 % ročně (6). Pokud se, jak předpokládá HOMA, kapacita β-buněk zvýší o 41 %, pak by výrazný úbytek hmotnosti měl oddálit nástup diabetu o ∼10 let.

Stejně jako u všech chirurgických zákroků existují i zde rizika. Ve zprávě Dixona a O’Briena se u tří pacientů vyskytly časné pooperační komplikace a 30 % pacientů vyžadovalo chirurgickou revizi z důvodu prolapsu žaludku (20 %), eroze pásky (6 %) nebo netěsnosti trubice (4 %). Pro srovnání, otevřený žaludeční bypass má 1,5% úmrtnost a 8,5% míru komplikací (4).

Ve zprávě Dixona a O’Briena bylo snížení hmotnosti spojeno se zvýšením sérového HDL cholesterolu (1,03 až 1,22 mmol/l nebo 39,8 až 47,2 mg/dl) a snížením sérové koncentrace triglyceridů (2,43 až 1,39 mmol/l nebo 215 až 123 mg/dl). Jak se dalo očekávat, nedošlo k žádnému ovlivnění LDL cholesterolu (3,45 až 3,67 mmol/l nebo 133 až 142 mg/dl).

Kromě zlepšení lipidového profilu došlo i ke zlepšení jaterních funkčních testů. AST, ALT a GGT se snížily o 40-50 %. Víme, že 15 % pacientů s nealkoholickou jaterní steatózou (NASH) progreduje do jaterní cirhózy. Normalizace LFT naznačuje, že snížení hmotnosti může zabránit progresi NASH do cirhózy.

V dotazníku, který si sami vyplnili, 15 z 35 diabetických pacientů uvedlo, že trpí spánkovou apnoe. Všech 15 pacientů uvedlo vymizení příznaků spánkové apnoe po 1 roce od operace.

Tito autoři studovali celkem 500 pacientů a zpráva v časopise dokumentuje účinek snížení hmotnosti u 50 pacientů s těžkou obezitou a diabetem 2. typu. Kromě těchto 50 pacientů s diabetem 2. typu autoři uvádějí výsledky u 67 pacientů s diagnózou poruchy glykemie nalačno (110-125 mg/dl). U pacientů s poruchou glykemie nalačno může diabetes 2. typu progredovat rychleji než IGT. Při použití IGT pouze 24 % indiánů kmene Pima progreduje do diabetu 2. typu po 5 letech (7). Avšak při použití novějších kritérií pro poruchu glykemie nalačno progreduje do diabetu 2. typu v 5 letech 37 %, tj. 7,4 % ročně (7). Jak bylo zmíněno výše, Dixon a O’Brien uvádějí, že 91 % pacientů s porušenou glykemií nalačno mělo normální glykemii nalačno při měření 1 rok po operaci. Pouze 6 ze 67 pacientů mělo po 1 roce stále porušenou glykemii nalačno. Z těch, kteří byli sledováni po 2 a 3 letech, neměl poruchu glykémie nalačno žádný pacient. U žádného z 67 pacientů také nedošlo k rozvoji diabetu 2. typu.

Ve studii Nurses Health se riziko rozvoje diabetu 2. typu zvyšuje 38krát, pokud má člověk morbidní obezitu (BMI ≥35 kg/m2). U pacientů s obezitou (BMI 30,0-34,9 kg/m2) se riziko vzniku diabetu 2. typu zvyšuje 20,1krát (8). Již snížení tělesné hmotnosti o 4,2 kg trvající v průměru 3,2 roku může snížit progresi diabetu 2. typu o ∼50 % (9). Během 4 let došlo k progresi diabetu 2. typu pouze u 11 % osob s IGT ve srovnání s 23 % v kontrolní skupině (9). Ve studii Dixona a O’Briena nikdo s poruchou glykemie nalačno po laparoskopické operaci neprogredoval do diabetu 2. typu. Ve skutečnosti 91 % osob s poruchou glykemie nalačno mělo po 1 roce normální glykemii nalačno.

Přestože operace žaludeční bandáže může být nadějná pro těžce obézní osoby, musí být prospektivně testována u obézních jedinců, než ji bude možné doporučit jako léčbu diabetu 2. typu. Důležitější je, že je zapotřebí nových strategií, které by zabránily progresi poruchy glykemie nalačno a poruchy glukózové tolerance do diabetu 2. typu. Laparoskopická operace žaludeční bandáže možná jako první nabízí slibnou možnost.

.