Die Entscheidung, eine postmortale Untersuchung menschlicher Überreste durchzuführen, steht oft im Spannungsfeld mehrerer konkurrierender Interessen: der Ziele des Arztes (medizinisch-rechtliche, wissenschaftliche, pädagogische oder klinische Ziele), der Wünsche der überlebenden Freunde und Familienangehörigen (die durch die vorherrschenden religiösen und gesellschaftlichen Normen bestimmt werden) und der Interessen der Gesellschaft (die durch das Gesetz zum Ausdruck gebracht werden). Alle drei Faktoren werden bei jedem Autopsieantrag berücksichtigt. Alle drei tragen zu dem Klima bei, in dem der Antrag gestellt wird. Bevor wir die Mechanismen der Beantragung einer Autopsie erörtern, lohnt es sich, einige dieser Interessen näher zu betrachten.
Ärzte
Ärzte fühlen sich im Allgemeinen wohl dabei, um Erlaubnis zu bitten, alle Arten von invasiven, unbequemen und manchmal riskanten diagnostischen und therapeutischen Verfahren an ihren Patienten durchzuführen. Das ist Teil ihrer täglichen Arbeit. Solche Verfahren fügen sich nahtlos in die Aufgabe des Arztes ein, das Leben der Patienten zu verbessern und zu verlängern. Vielen Ärzten ist es jedoch sehr viel unangenehmer, nach dem Tod eines Patienten auf die trauernde Familie zuzugehen und um die Erlaubnis für eine Autopsie zu bitten. Für den Patienten gibt es offensichtlich keinen Nutzen. Und der Nutzen für die Familie, die medizinische Gemeinschaft und die Gesellschaft im Allgemeinen (obwohl er sehr real ist) ist vielleicht nicht sofort ersichtlich.
Der Prozess, eine Familie um eine Autopsie zu bitten, kann sich unangenehm anfühlen und ist etwas, worauf sich viele Ärzte schlecht vorbereitet fühlen. Wie viele andere Aufgaben, die als weniger erstrebenswert empfunden werden, wird die Aufgabe, um die Erlaubnis für eine Autopsie zu bitten, oft an die untersten Mitglieder des medizinischen Personals weitergegeben (siehe Autopsierate und die Einstellung der Ärzte zur Autopsie).
Ärzte haben vielleicht das Gefühl, dass die gesamte unangenehme Situation bei ihren stationären Patienten vermieden werden kann, weil bereits so viele klinische, labortechnische und radiologische Informationen gesammelt wurden. Kurz gesagt, sie sind vielleicht der Meinung, dass die Diagnosen bereits feststehen und die Autopsie unnötig ist. Diese Annahme wird durch die veröffentlichten Daten nicht gestützt (siehe unten). In Fällen, in denen die Diagnosen weniger sicher sind, ist das medizinische Personal möglicherweise über Rechtsstreitigkeiten besorgt und befürchtet, dass die Ergebnisse einer Autopsie ihnen schaden könnten.
Überraschenderweise sind viele Pathologen nicht mehr an Autopsien interessiert als ihre klinischen Kollegen. Autopsien sind unangenehm, kostspielig und zeitaufwendig. Das Verfahren selbst, die Auswahl des Gewebes für die Histologie, die Begutachtung der Objektträger und das Verfassen des Berichts sind mit einem erheblichen Zeitaufwand verbunden (siehe Der Autopsiebericht); Zeit, die in lukrativere Bereiche der Pathologie investiert werden könnte. Und anders als bei chirurgischen oder zytologischen Präparaten werden die meisten Krankenhauspathologen für ihre Arbeit an Autopsien nicht direkt entlohnt.
Die Bezahlung erfolgt in der Regel als Teil einer jährlichen Pauschale für die von den Pathologen für das Krankenhaus erbrachten administrativen Leistungen (Labormanagement, Ausbildungsaktivitäten, Ausschusssitzungen usw.). Im Rahmen einer solchen Vereinbarung erhält eine Gruppe von Pathologen die gleiche Vergütung, unabhängig davon, ob sie täglich oder einmal im Jahr Autopsien durchführen. Dieser Mangel an Enthusiasmus für die Durchführung von Autopsien in Verbindung mit den unmittelbareren Anforderungen der Abzeichnung von chirurgischen Pathologie- und Zytologieproben führt oft zu verspäteten Autopsieberichten.
Kurz gesagt, es gibt eine Reihe von zwingenden Gründen für einen Arzt, nicht um die Erlaubnis für eine Autopsie zu bitten.
Überlebende Freunde und Familie
Das Thema Autopsie kann für die Familie des Verstorbenen gleichermaßen unangenehm sein. Es kann wie eine unhöfliche und gefühllose Bitte erscheinen, und sie kommt notwendigerweise in einer äußerst schwierigen Zeit. Angehörige haben oft Fragen zum Autopsieverfahren und seinen Auswirkungen auf die Bestattungsmodalitäten. Wie läuft das Verfahren ab? Werden die sterblichen Überreste mit Würde behandelt? Wird der Leichnam für eine Besichtigung ungeeignet sein? Wird die Autopsie die Beerdigungsvorbereitungen verzögern? Wie aussagekräftig werden die Ergebnisse der Autopsie sein? Wann werden die Ergebnisse vorliegen? Wie viel wird die Autopsie kosten? Studien haben gezeigt, dass die anfordernden Ärzte, von denen viele keine Ausbildung in der Einholung der Zustimmung zu einer Autopsie erhalten haben, möglicherweise nicht darauf vorbereitet sind, solche Fragen zu beantworten.
Für viele trauernde Familien kann die Religion eine Quelle von Antworten und Trost sein. Obwohl nur sehr wenige Religionen Autopsien vollständig verbieten, legen einige religiöse Traditionen großen Wert auf die Unantastbarkeit menschlicher Überreste und betrachten alles, was über die rituelle Reinigung des Leichnams hinausgeht, als Schändung (siehe Religionen und Autopsie). In einigen strengen Auslegungen des Judentums und des Islams gelten beispielsweise das Einbalsamieren, die Einäscherung, die Entnahme von Organen für Transplantationen und die Verwendung von Leichen für anatomische Demonstrationen als entweihende Praktiken. Es überrascht nicht, dass einige dieser orthodoxen Richtungen Autopsien ausdrücklich verbieten, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor, in der Regel in Strafsachen. Äußerst gut organisierte jüdische philanthropische Gruppen (wie Zaka in Israel und Misaska in den Vereinigten Staaten) widmen sich allen Angelegenheiten rund um den Tod, und eines ihrer erklärten Ziele ist es, Familien zu unterstützen, die gegen eine Autopsie sind.
Viele Krankheiten haben eine familiäre Grundlage, und andere Familienmitglieder könnten vom Verständnis der bei der Autopsie festgestellten Pathologie(n) profitieren. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Familie ohne eine gewisse Anleitung durch das medizinische Personal möglicherweise keinen guten Grund sieht, die Erlaubnis für eine Autopsie zu erteilen.
Gesellschaft
Abgesehen von den Vorteilen für die Familie und die Ärzte bieten Autopsien mehrere konkrete Vorteile für die Gesellschaft (z. B. medizinische Qualitätssicherung und genaue Mortalitätsstatistiken; siehe Qualitätskontrollmetriken). In einigen Ländern wird dieser gesellschaftliche Nutzen als entscheidend angesehen, was sich auch im Gesetz widerspiegelt. In Österreich beispielsweise (wo die Autopsie um 1800 ihre Blütezeit erlebte) erlaubt das Gesetz nichtforensische Autopsien ohne die Zustimmung der Angehörigen, wenn ein eindeutiges medizinisches, pädagogisches oder wissenschaftliches Interesse besteht. Einige skandinavische Gesellschaften haben ebenfalls die Praxis der Autopsiepathologie gefördert.
Interessanterweise ist die Rate der Krankenhausautopsien in den meisten italienischen Krankenhäusern zwar zurückgegangen, aber das Universitätskrankenhaus in Triest hat eine Autopsierate von etwa 80%. Dies mag darauf zurückzuführen sein, dass die Stadt Triest vor der Einigung Italiens Teil des österreichisch-ungarischen Reiches war und österreichischem Recht unterlag. Am anderen Ende des Spektrums befinden sich Gesellschaften wie die Malediven, ein Land, in dem das Zivilrecht eng an den Islam angelehnt ist. Dort wurde die erste Autopsie erst 1997 durchgeführt, und dafür musste ein ausländischer Pathologe importiert werden. Die meisten Länder liegen irgendwo zwischen diesen beiden Extremen.
Die gesellschaftliche Unterstützung für die Autopsie in den USA hat im Laufe der Jahre zu- und abgenommen. Ende des 19. Jahrhunderts waren die akademischen medizinischen Fakultäten in den USA mit Ärzten besetzt, die einen Teil ihrer Ausbildung in Europa erhalten hatten und sich am österreichischen Modell der medizinischen Ausbildung orientierten. Die Autopsie-Pathologie in den USA wurde 1910 durch die Veröffentlichung des Flexner-Berichts weiter gestärkt. Der Bericht übte scharfe Kritik am Zustand der US-Schulen im Allgemeinen, hob aber Schulen wie die Johns Hopkins Medical School als bemerkenswerte Ausnahmen hervor, an denen die Autopsie und die klinisch-pathologische Korrelation ein wesentlicher Bestandteil der Ausbildung waren. Das Interesse an der Autopsiepathologie war in dieser Zeit sehr groß. Namhafte Persönlichkeiten der klinischen Medizin wie William Osler und Harvey Cushing waren dafür bekannt, dass sie zu extremen (und eher unethischen) Maßnahmen griffen, um Autopsien durchzuführen, wenn Familien die Erlaubnis verweigerten.
Die 1951 gegründete Joint Commission on Hospital Accreditation legte im Rahmen ihrer Bemühungen um eine bessere Pflegequalität eine Mindestautopsierate von 20 % für Krankenhäuser fest. Eine Zeit lang wurde die Autopsie von medizinischen Ausbildern, Krankenhausverwaltern und Aufsichtsbehörden unterstützt, und in den Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg stieg die Autopsierate in den USA auf fast 50 %. Doch was in den 1960er Jahren als allmählicher Rückgang begann, mündete 1970 in einen drastischen Einbruch, als die Joint Commission die Mindestautopsierate von 20 % in Krankenhäusern aufhob. Die meisten Schätzungen gehen davon aus, dass die derzeitige Autopsierate bei etwa 10 % in akademischen Krankenhäusern und bei 5 % oder weniger in kommunalen Krankenhäusern liegt.
Vor diesem Hintergrund soll in diesem Artikel ein Überblick über die Elemente gegeben werden, die bei der Einholung der Zustimmung zu einer Obduktion in den USA eine Rolle spielen. Die Erörterung wird notwendigerweise allgemein gehalten sein, da die anwendbaren Gesetze von einem Bundesstaat zum anderen erheblich variieren können. Im Zweifelsfall wird dem Leser geraten, den Rechtsberater seines Krankenhauses oder einen anderen Anwalt zu konsultieren, der mit den örtlichen Gesetzen vertraut ist.
Ein konstanter Aspekt des Autopsierechts ist die Unterscheidung zwischen zwei Klassen von Autopsien – gerichtsmedizinische Autopsien und medizinische Autopsien. Die gerichtsmedizinischen Autopsien werden zuerst betrachtet.