Die bakterielle Vaginose (BV) wird durch eine komplexe Veränderung der vaginalen Bakterienflora verursacht, mit einer Verringerung der Laktobazillen (die zur Aufrechterhaltung eines sauren Milieus beitragen) und einer Zunahme anaerober gramnegativer Organismen, einschließlich Gardnerella vaginalis-Arten und Bacteroides, Prevotella und Mobiluncus-Gattungen. Es wird angenommen, dass eine Infektion mit G. vaginalis eine Kaskade von Veränderungen in der Vaginalflora auslöst, die zu BV führt.1
Foto: CDC/ M. Rein
Fotomikroskopische Aufnahme von Hinweiszellen (Epithelzellen, an deren Oberfläche Bakterien angeheftet sind). Das Vorhandensein von Clue Cells auf einem salzhaltigen Nasspräparat ist ein Anzeichen für bakterielle Vaginose.
BV tritt bei 30 bis 50 % der sexuell aktiven Frauen auf, und von diesen Frauen haben 50 bis 75 % einen anormalen Scheidenausfluss, der grau, dünn und homogen ist und einen fischigen Geruch haben kann.2 BV verursacht nicht nur einen abnormalen Scheidenausfluss, sondern ist auch eine Ursache für Wochenbettfieber, vaginale Manschettenzellulitis nach einer Hysterektomie und Infektionen nach einem Schwangerschaftsabbruch und erhöht das Risiko, sich mit HIV, Herpes simplex Typ 2, Gonorrhö, Chlamydien und Trichomoniasis zu infizieren.3
Bei Verwendung der Mikroskopie und der Amsel-Kriterien wird die Diagnose BV gestellt, wenn mindestens 3 der folgenden 4 Kriterien erfüllt sind:
- homogener, dünner, grauer Ausfluss
- vaginaler pH-Wert >4,5
- positiver Whiff-Amin-Test beim Auftragen eines Tropfens 10%iger KOH auf eine Probe des vaginalen Ausflusses
- Mikroskopisch nachgewiesene Spürzellen auf einem salzhaltigen Wet Mount.
Wenn eine Mikroskopie nicht möglich ist, hat der Affirm VPIII-Test (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) für DNA-Sequenzen von G vaginalis eine hohe Sensitivität und Spezifität.4 Der OSOM BVBlue-Test (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), ein von den Clinical Laboratory Improvement Amendments freigestellter Point-of-Service-Test, misst die vaginale Sialidase, die von Gardnerella und anderen mit BV assoziierten Erregern produziert wird.5 BV kann bei einer routinemäßigen zytologischen Untersuchung des Gebärmutterhalses nachgewiesen werden, und wenn die Patientin symptomatisch ist, wird eine Behandlung empfohlen.
Erstbehandlung von BV. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben drei Behandlungsschemata für BV und vier alternative Behandlungsmöglichkeiten empfohlen (TABELLE).6 Zusätzlich zur antimikrobiellen Behandlung empfiehlt die CDC, dass Frauen mit BV beim Geschlechtsverkehr Kondome benutzen. Die CDC rät außerdem, dass Kliniker in Betracht ziehen sollten, Frauen mit BV auf HIV und andere sexuell übertragbare Infektionen zu testen.
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Behandlung der rezidivierenden BV
Ein Hauptproblem bei BV ist, dass, obwohl die Erstbehandlung in etwa 80 % der Fälle erfolgreich ist, bei bis zu 50 % der Frauen innerhalb von 12 Monaten nach der Erstbehandlung ein Wiederauftreten der BV auftritt.2 Vorläufige Studien deuten darauf hin, dass bei Frauen mit 3 oder mehr BV-Episoden die nachstehenden Therapien wirksam sein könnten.
Schema 1
Nach Abschluss eines von der CDC empfohlenen Behandlungsschemas (siehe TABELLE) verschreiben Sie Metronidazol-Vaginalgel 0,75%, einen vollen Applikator, zweimal wöchentlich für 6 Monate.7
In einer prospektiven, randomisierten Studie, die diese Behandlung untersuchte, wurden 112 Frauen nach der anfänglichen Behandlung mit einer 10-tägigen Metronidazol-Vaginalgel-Kur nach dem Zufallsprinzip einer chronischen Suppressionstherapie mit Metronidazol-Vaginalgel 0,75 %, einem vollen Applikator, zweimal wöchentlich über 16 Wochen oder einem Placebo zugeteilt. Während des Behandlungszeitraums wurde bei 26 % der Frauen, die Metronidazol-Gel einnahmen, und bei 59 % der Frauen, die Placebo einnahmen, eine rezidivierende BV diagnostiziert.7 Diese Behandlung kann durch eine sekundäre vaginale Candidiasis erschwert werden, die mit einem vaginalen oder oralen Antimykotikum behandelt werden kann.
Schema 2
Eine 21-tägige Kur mit vaginalen Borsäurekapseln 600 mg einmal täglich vor dem Schlafengehen einleiten und gleichzeitig ein CDC-Standardbehandlungsschema verschreiben (siehe TABELLE). Nach Abschluss der vaginalen Borsäurebehandlung zweimal wöchentlich Metronidazol-Vaginalgel 0,75 % für 6 Monate verabreichen.8
HINWEIS: Borsäure kann bei oraler Einnahme zum Tod führen.9 Borsäurekapseln sollten sicher aufbewahrt werden, um sicherzustellen, dass sie nicht versehentlich oral eingenommen werden. Eine Borsäurevergiftung kann mit Erbrechen, Fieber, Hautausschlag, Neutropenie, Thrombozytopenie, metabolischer Azidose und Nierenversagen einhergehen.10 Borsäure sollte von Schwangeren nicht verwendet werden, da sie teratogen ist.11
Die für BV verantwortlichen bakteriellen Organismen befinden sich in einer selbst produzierten Matrix, die als Biofilm bezeichnet wird und die Organismen vor antimikrobiellen Wirkstoffen schützt.12 Borsäure kann die Bildung eines Biofilms verhindern und die Wirksamkeit einer antimikrobiellen Behandlung erhöhen.
Schema 3
Nach Abschluss eines Standardbehandlungsschemas (siehe TABELLE) werden 2 g Metronidazol und 150 mg Fluconazol einmal pro Monat oral verabreicht.13
In einer randomisierten klinischen Studie wurden 310 Sexarbeiterinnen nach dem Zufallsprinzip einer monatlichen Behandlung mit oralem Metronidazol 2 g plus Fluconazol 150 mg oder Placebo über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten zugeteilt.13 In der Behandlungs- und der Placebogruppe traten 199 bzw. 326 BV-Episoden pro 100 Personenjahre auf (Hazard Ratio, 0,55; 95 % Konfidenzintervall, 0,49-0,63; P<.001). In Kanada ist ein Vaginal-Ovulum erhältlich, das sowohl eine hohe Dosis Metronidazol (500 mg) als auch Nystatin (10.000 IE) enthält und intermittierend angewendet werden könnte, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.14
Behandlung von Partnern
Das CDC empfiehlt keine Behandlung der Partner von Frauen mit BV, da es keine definitiven Daten gibt, die eine solche Empfehlung unterstützen. Die 6 veröffentlichten klinischen Studien, in denen der Nutzen der Behandlung von Sexualpartnern von Frauen mit BV untersucht wurde, weisen jedoch erhebliche methodische Mängel auf, einschließlich Studien mit zu geringem Wirkungsgrad und suboptimalen Antibiotikabehandlungsschemata.15 Daher bleibt die Frage, ob Partner behandelt werden sollten, offen. Viele Experten sind der Meinung, dass BV in den meisten Fällen eine sexuell übertragbare Krankheit ist.16,17 Bei Frauen, die Sex mit Frauen haben, ist die Konkordanzrate von BV unter den Partnern hoch. Wenn bei einer Frau BV diagnostiziert wurde und bei ihrer Partnerin Symptome vorhanden sind, ist eine Behandlung der Partnerin sinnvoll. Bei Frauen mit BV, die Sex mit Männern haben, beeinflusst der Geschlechtsverkehr die Krankheitsaktivität, und die konsequente Verwendung von Kondomen kann die Rezidivrate verringern.18 Die männliche Beschneidung kann das BV-Risiko bei weiblichen Partnern verringern.19
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Rezeptfreie Behandlungen
Bei Frauen mit BV wird angenommen, dass die vaginale Verabreichung von Milchsäure dazu beitragen kann, den normalen sauren pH-Wert der Vagina wiederherzustellen, das Wachstum von Laktobazillen zu fördern und das Wachstum der Bakterien zu unterdrücken, die BV verursachen.20 Es gibt viele Produkte, die Milchsäure in einer Formulierung für die vaginale Anwendung enthalten (darunter Luvena und Gynofit Gel).
Laktobazillen spielen eine wichtige Rolle bei der Erhaltung der vaginalen Gesundheit. Lactobacillus rhamnosus und Lactobacillus reuteri sind als Nahrungsergänzungsmittel zur oralen Einnahme im Handel erhältlich. Es wird angenommen, dass die orale Einnahme von Laktobazillen zur Verbesserung des vaginalen Mikrobioms beitragen kann. In einer klinischen Studie wurden 125 Frauen mit BV nach dem Zufallsprinzip einer Kombination aus einer Woche Metronidazol plus oralen Lactobacillen zweimal täglich über 30 Tage oder Metronidazol plus Placebo zugeteilt.21 In den Gruppen mit Metronidazol und Lactobacillen bzw. Metronidazol und Placebo wurden 88 % bzw. 40 % der Symptome beseitigt.21 Eine systematische Überprüfung der probiotischen Behandlung von BV ergab dagegen, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um eine probiotische Behandlung von BV zu empfehlen oder nicht.22 Patienten mit rezidivierender BV berichten häufig, dass sie glauben, dass ein Probiotikum bei der Lösung ihrer Symptome hilfreich war.
Am Horizont
In einer Studie war eine einmalige orale Dosis von 2 g Secnidazol ebenso wirksam wie eine 7-tägige orale Behandlung mit Metronidazol 500 mg zweimal täglich.23 In einer kleinen Dosisfindungsstudie war eine Einzeldosis von entweder 1 g oder 2 g Secnidazol bei der Behandlung von BV gleich wirksam.24 Eine wirksame Einzeldosisbehandlung von BV würde wahrscheinlich die Therapietreue der Patienten verbessern. Symbiomix bereitet die FDA-Prüfung dieses Medikaments (Secnidazol, Solosec) für die Verwendung in den Vereinigten Staaten vor.
BV ist ein weit verbreitetes Problem und wirkt sich oft negativ auf die Lebensqualität und die Liebesbeziehungen einer Frau aus. Das Wiederauftreten von BV ist sehr häufig. Viele Frauen berichten, dass ihre BV gegen eine intermittierende Behandlung resistent war und über viele Jahre hinweg immer wieder auftrat. Die 3 in diesem Leitartikel vorgestellten Behandlungsmöglichkeiten können dazu beitragen, die Rezidivrate zu unterdrücken und die Symptome zu verbessern.
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