Unabhängig von Alter, unabhängig von Alter, Rasse, körperlicher Leistungsfähigkeit oder Aktivitätsniveau sind Verletzungen der Rotatorenmanschette eine der häufigsten Ursachen für Schulterschmerzen. Allein in den Vereinigten Staaten suchen jedes Jahr über 6 Millionen Menschen wegen Schulterproblemen ärztliche Hilfe auf. Die Suche nach einer zuverlässigen Behandlung von Schmerzen und ihren grundlegenden Ursachen, einschließlich der Schmerzen, über die Patienten nach einer chirurgischen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette berichten, stellt eine echte Herausforderung dar.
Geschichte und Behandlungsaspekte
Für diejenigen, die mit dem Gebiet weniger vertraut sind, geben wir hier eine kurze Erklärung zu den Behandlungsmöglichkeiten und -ergebnissen ab, die lediglich der Information dient. Seit dem ersten Bericht über die Reparatur der Rotatorenmanschette im Jahr 1898 durch W. Muller sind fast 100 Jahre vergangen. Heute stehen neben den geschlossenen und halbgeschlossenen arthroskopischen Techniken verschiedene Lösungen für schwierige erweiterte Formen von Rotatorenmanschettenläsionen zur Verfügung. Bei chronischen degenerativen Rissen mit Muskelschwund ist ein Funktionsverlust unvermeidlich. Die Behandlung von massiven Rotatorenmanschettenrissen muss an die individuellen Bedürfnisse des Patienten und die präoperativen Parameter angepasst werden, um das beste Ergebnis zu erzielen. Kurz gesagt, muss der Schulterchirurg zunächst feststellen, ob eine direkte transossäre Reparatur möglich ist. Wenn nicht genügend Restgewebe vorhanden ist, das Gewebe atrophiert ist und der Sehnenstumpf nur unter großem Zug reponiert werden kann, kann man eine marginale Konvergenztechnik zum Teilverschluss anwenden, eine Biceps-Tendoplastik durchführen oder lokale Sehnentransfers mit Subscapularis- oder Infraspinatus-Muskel vornehmen. Wenn der Defekt nicht ausreichend verschlossen werden kann, können beispielsweise ältere Patienten mit geringen Anforderungen mit einer Tuberkelplastik/subacrominalen Dekompression behandelt werden, während Patienten unter 60 Jahren mit höheren Anforderungen Muskel- und Sehnentransfers erhalten sollten. Es ist wichtig, dass alle Anstrengungen unternommen werden, um bei jungen Patienten eine frühzeitige anatomische Rekonstruktion durchzuführen und die Schmerzen zu reduzieren, da die Funktion der Rotatorenmanschette im Berufsleben von großer Bedeutung ist. Bei jüngeren Patienten kann zum Beispiel ein ausgeglichener posterosuperiorer Defekt durch einen Deltamuskeltransfer rekonstruiert werden, während ein unausgeglichener Defekt am besten durch einen aktiven Transfer des Latissimus dorsi-Muskels und der Sehne behandelt wird. Anteriore Defekte können im Allgemeinen durch einen Transfer des Musculus pectorallis behandelt werden. Wenn jedoch der Oberarmkopf nach oben gewandert ist, wenn Anzeichen von Arthrose vorliegen und wenn der Patient älter als 70 Jahre ist, kann als Rettungsmaßnahme eine umgekehrte Prothese implantiert werden. Es gibt zahlreiche Übersichten sowohl über die Behandlung als auch über die klinischen Ergebnisse, einschließlich der Behandlung von isolierten Subscapularissehnenrissen, massiven Rissen und artroskopisch assistierter Rotatorenmanschettenreparatur sowie arthroskopischer Rotatorenmanschettenreparatur mit doppelreihiger Fixierung. Interessanterweise ergab eine prospektive Bewertung der Auswirkung der Integrität der Rotatorenmanschette auf das Ergebnis offener Manschettenreparaturen, dass die offene Rotatorenmanschettenreparatur eine effektive Technik ist, die eine ausgezeichnete Schulterfunktion wiederherstellt.
Anatomie
Die Rotatorenmanschette besteht aus vier kleinen Muskeln und ihren muskulotendinösen Ansätzen, die als dynamische Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks fungieren. Diese Muskeln arbeiten nicht einzeln, sondern als Komplex. Häufig verletzen Menschen ein bestimmtes Glied der Rotatorenmanschette, die meisten Verletzungen betreffen jedoch mehr als einen Muskel (Abbildungen 1 und 2). Der Musculus subscapularis wird vom Nervus subscapularis innerviert und entspringt am Schulterblatt. Er dreht den Oberarmknochen nach innen und setzt am Tuberculum humeri minor an. Der Supraspinatus und der Infraspinatus werden beide vom Nervus suprascapularis innerviert, haben ihren Ursprung am Schulterblatt und setzen am Tuberculum majus an. Der Supraspinatus abduziert den Oberarmkopf und wirkt als Oberarmkopfdepressor, während der Infraspinatus den Oberarmknochen nach außen dreht und horizontal streckt. Der Teres minor wird vom Nervus axillaris innerviert, entspringt am Schulterblatt und setzt am Tuberculum majus an, wobei er den Oberarmknochen nach außen dreht und streckt. Der Subacromialraum liegt unterhalb des Schulterdaches, des Processus coracoideus, des Schultereckgelenks und des Ligamentum coracoacromiale. Ein Schleimbeutel im Subakromialraum sorgt für die Schmierung der Rotatorenmanschette. Abbildung 1 und Abbildung 2 zeigen die anteriore bzw. posteriore Anatomie der Rotatorenmanschette.
Anatomie der Rotatorenmanschette, anterior.
Anatomie der Rotatorenmanschette, posterior.
Der Raum zwischen der Unterseite des Akromions und der oberen Seite des Oberarmkopfes wird als Impingement-Intervall bezeichnet. Dieser Raum ist normalerweise eng und wird maximal eng, wenn der Arm abduziert ist. Jeder Zustand, der diesen Raum weiter verengt, kann ein Impingement verursachen. Impingement kann durch extrinsische Kompression oder durch den Verlust der Funktionsfähigkeit der Rotatorenmanschette entstehen. Schmerzen, die durch Überbeanspruchung oder Verletzungen verursacht werden, z. B. durch wiederholte Überkopfbewegungen beim Sport, bei der Arbeit oder im Alltag, können zu einer Schwäche der Manschette führen. Die Schwäche führt zu einer Verschiebung des Oberarmkopfes nach cephalad aufgrund des Verlustes der Depressoren.
Kritische Themen: Chronische Erkrankungen und Schmerzmedikamente
Die Anatomie und Biomechanik der Schulter sind bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung stets ausschlaggebend für die richtige Diagnose und Behandlung von Verletzungen der Rotatorenmanschette. Laut Bytomski & wird eine Operation der Rotatorenmanschette in der Regel nur bei refraktären Fällen empfohlen, wenn konservative Maßnahmen wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Kortikosteroidinjektionen und funktionelle Rehabilitationstherapie ausgeschöpft wurden. Im Wesentlichen werden die konservativen Maßnahmen in der Regel vom behandelnden Arzt sorgfältig bewertet. Mehrere Studien haben hohe Erfolgsraten nach der chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen von 1-5 cm dokumentiert. Wie Van Linthoudt et al. jedoch feststellten, sind eine mittlere postoperative Symptomdauer von 12 Monaten (Spanne 3-48 Monate) und eine von den Patienten eingeschätzte mittlere Zeit bis zur Wiederherstellung der Schulterkraft (75 % des Werts vor dem Riss) von 10 Monaten entmutigend, unabhängig vom Ausmaß der Beschwerden. Darüber hinaus zeigten nur 25 % der von Van Linthoudt untersuchten Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung von Rissen der Rotatorenmanschette unterzogen, sechs Jahre nach der Operation eine verbesserte Bewegungsfähigkeit. In der Vergangenheit wurden bei der Behandlung von massiven Rissen (>5 cm) noch weniger günstige und vorhersagbare Ergebnisse erzielt als bei kleinen und mittelgroßen Rissen; die Bestimmung der am besten geeigneten Behandlung für einen Patienten mit einem massiven Rotatorenmanschettenriss kann aufgrund der uneinheitlichen Ergebnisse schwierig sein. Laut Jines und Savoie führen neuere Arbeiten zur arthroskopischen Reparatur selbst großer und massiver Manschettenrisse jedoch bei 88 % der Patienten zu guten bis ausgezeichneten Ergebnissen. Außerdem ist bekannt, dass nicht alle massiven Rotatorenmanschettenrisse uneinheitliche Ergebnisse aufweisen. Kim et al. kamen in ihrer Studie zu dem Schluss, dass die arthroskopische Reparatur mittelgroßer und großer Rotatorenmanschettenrisse mit technisch erfolglosen arthroskopischen Reparaturen, die durch eine Umstellung auf eine mini offene Technik gerettet werden konnten, gleichwertige Ergebnisse erzielte. Diesen Forschern zufolge hing das Operationsergebnis eher von der Größe des Risses als von der Reparaturmethode ab.
Angesichts des beobachteten chronischen Charakters der Genesungsphase bei Patienten, die sich einer chirurgischen Reparatur der Rotatorenmanschette unterzogen haben, ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass chronische Schmerzen durchweg mit Behinderung und psychischem Leid verbunden sind. In der WHO-Studie hatten Patienten mit chronischen Schmerzen im Vergleich zu Patienten ohne chronische Schmerzen eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit, deutliche Aktivitätseinschränkungen zu erfahren und unter Angstzuständen oder depressiven Störungen zu leiden. In dieser Hinsicht stellt die Behandlung von Schmerzen und die Wiederherstellung der verlorenen Funktion im Zusammenhang mit der postoperativen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette eine große Herausforderung für den orthopädischen Chirurgen dar.
Interessanterweise beeinflusst die präoperative Erwartung der Patienten hinsichtlich des Ergebnisses der postoperativen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette das tatsächliche Ergebnis. Eine strenge multivariate Analyse, bei der Alter, Geschlecht, Rauchen, Workers‘ Compensation-Status, Symptomdauer, Anzahl früherer Operationen, Anzahl von Begleiterkrankungen, Rissgröße und Reparaturtechnik berücksichtigt wurden, bestätigte, dass höhere Erwartungen ein signifikanter unabhängiger Prädiktor sowohl für eine bessere Leistung nach einem Jahr als auch für eine größere Verbesserung bei allen getesteten Maßnahmen waren. Diese Beobachtung in Verbindung mit der bekannten chronischen Natur der postoperativen Genesung nach einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion gab den Anstoß zur Entwicklung eines Langzeitbehandlungs- und praktischen Compliance-Programms durch kontinuierliche Nachsorge und Betreuung der Patienten. Die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen, wie sie häufig bei Verletzungen der Rotatorenmanschette zu beobachten sind, erfolgt in der Regel mit verschreibungspflichtigen Medikamenten wie Opioiden, die zwar die Schmerzen lindern können, aber häufig nicht zu einer Verbesserung der Funktion führen und zudem mit erheblichen negativen Folgen wie Opioidabhängigkeit, opioidinduzierter Hyperalgesie, kognitiver Dysfunktion und Unterdrückung des Immunsystems verbunden sind. Physikalische Therapie und Übungsprogramme können einige Arten von Schmerzen lindern, obwohl die Einhaltung der Therapie oft ein Problem darstellt. In PUBMED finden sich 38.122 Studien über Schmerzen im Zusammenhang mit postoperativen Eingriffen. Darüber hinaus gibt es 30 Studien, die sich speziell auf Schmerzen und rekonstruktive Eingriffe an der Rotatorenmanschette beziehen.
H-Wellen-Gerät
In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich Forscher zunehmend für die Kontrolle von Schmerzen und die Wiederherstellung von Funktionen durch elektrische Stimulation interessiert. Ein Bereich dieser Forschung hat sich auf das H-Wave®-Gerät (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA) konzentriert. Der Zweck des H-Wave-Geräts besteht darin, chronische Schmerzen und Entzündungen zu reduzieren oder zu beseitigen. Dieses Ziel kann durch vier Mechanismen erreicht werden: Erstens durch die Verschiebung der interstitiellen Flüssigkeit bei sehr niedrigen Frequenzen (1-2 Hz) durch direkte Stimulation der Skelettmuskelfasern mit kleinem Durchmesser und der glatten Muskeln des Lymphsystems. Diese Stimulation erzeugt lange rhythmische Kontraktionen dieser spezifischen Muskeltypen, die die Ansammlung von Proteinen beseitigen können, die eine Quelle von Entzündungen sind: eine wichtige Komponente von Schmerzen und damit verbundenen Behinderungen bei Patienten mit Traumata oder chronischen Verletzungen. Zweitens erzeugt das H-Wellen-Gerät auch tiefgreifende anästhetische/analgetische Wirkungen, wenn es mit hohen Frequenzen (60 Hz) eingesetzt wird, indem es die Funktion der Natriumpumpe innerhalb des Nervs beeinflusst. Drittens haben neuere Tierversuche gezeigt, dass die Stimulation der Skelettmuskulatur durch das H-Wellen-Gerät zu einer signifikanten Steigerung der Mikrozirkulation führt, die von Stickstoffmonoxid abhängig ist. Viertens führte die wiederholte HWDS an den hinteren Gliedmaßen von Nagetieren zu einem tiefgreifenden und schnellen Anstieg des Blutflusses in Abhängigkeit von der beobachteten Angiogenese. Diese beiden Faktoren schließen die Möglichkeit aus, dass die wiederholte HWDS die Entzündung reduziert und eine schnellere Heilung und bessere Genesung aufgrund der Beseitigung von Proteinansammlungen bei postoperativen Zuständen wie der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette fördert.
Kürzlich führte unser Labor eine Meta-Analyse durch, um die Wirksamkeit und Sicherheit des H-Wave-Geräts und -Programms als nicht-pharmakologische analgetische Behandlung bei chronischen Weichteilentzündungen und neuropathischen Schmerzen systematisch zu überprüfen. Fünf Studien zur Schmerzlinderung, zur Verringerung der Schmerzmedikation und zur Funktionssteigerung durch das H-Wave-Gerät wurden in die Analyse einbezogen. Die Daten wurden anhand des Modells mit zufälligen Effekten analysiert, einschließlich einer Anpassung zur Bewertung der Variabilität, der Größe der Studie und der Verzerrung der Effektgröße. Insgesamt wurden 6535 Teilnehmer in die Meta-Analyse einbezogen. Die Ergebnisse deuten auf eine mäßige bis starke Wirkung des H-Wave-Geräts bei der Schmerzlinderung, der Verringerung des Bedarfs an Schmerzmitteln und der Verbesserung der Funktion hin. Die stärkste Wirkung wurde bei der Verbesserung der Funktionsfähigkeit beobachtet, was darauf hindeutet, dass das H-Wave-Gerät eine schnellere Rückkehr zur Arbeit und zu anderen täglichen Aktivitäten ermöglicht.
Gründe für die Schmerzreduzierung
Schmerzen werden oft nicht ausreichend behandelt, was zu Ängsten führt, wie die Weltgesundheitsorganisation berichtet. Schmerzen können auch überbehandelt werden, was ungewollt zu Drogenabhängigkeit, Drogenabzweigung und sogar zum Tod führt. Das Prinzip „primum non nocere“ – zuerst einmal keinen Schaden anrichten – ist also bei der pharmakologischen Behandlung von Schmerzen, insbesondere bei chronischen Schmerzen, nicht leicht zu erreichen. Im Jahr 2008 kamen Henn et al. in einer perspektivischen Studie mit 125 Patienten mit Workers‘ Compensation-Ansprüchen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse schlechter sind, selbst nach Kontrolle von Störfaktoren (z. B. Alter, Arbeitsanforderungen, geringerer Familienstand, Bildungsniveau, präoperative Erwartungen) im Vergleich zu Patienten ohne Workers‘ Compensation. Da die Studie von Henn et al. den Nachweis erbrachte, dass das Bestehen eines Anspruchs auf Arbeitsentschädigung ein schlechteres Ergebnis nach einer Rotatorenmanschettenreparatur bedeutet, wurde das Interesse an der Evaluierung der H-Wave Device Stimulation (HWDS) zur Verbesserung der Ergebnisse geweckt. Darüber hinaus können Operationen an der Schulter laut Kasten et al. trotz der heutigen technischen Raffinesse erhebliche Schmerzen verursachen. Daten aus randomisierten kontrollierten Studien zufolge wird für die Analgesie während und nach Operationen an der oberen Extremität eine lokale oder regionale Anästhesie empfohlen. Diese Behandlung umfasst starke süchtig machende Opioide und nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente im Rahmen eines multimodalen Analgesiekonzepts. Da die Schmerzen laut einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien sehr stark sind, wird außerdem ein interscalener Block zur Analgesie während und nach der Operation an der Schulter empfohlen. Weitere Empfehlungen betreffen die postoperative Physiotherapie. Interessanterweise führt die Arthroskopie bei den meisten Knieerkrankungen zu relativ milden und kontrollierten Schmerzen. Es ist jedoch bekannt, dass arthroskopische Eingriffe zur Reparatur und Rekonstruktion der Rotatorenmanschette für den Patienten in der Erholungsphase mit stärkeren Schmerzen verbunden sind und daher eine große Herausforderung darstellen. Die Einführung von Schmerzpumpen wurde von vielen Schulterchirurgen zunächst mit Begeisterung aufgenommen, hat jedoch zu ernsthaften Komplikationen durch Chodrolyse geführt. Mehrere Studien, die durch eine Knorpelstudie an Rindern und Kaninchen bestätigt wurden, deuten darauf hin, dass Bupivacan, ein in Schmerzpumpen häufig verwendetes Lokalanästhetikum, eine signifikante Chondrotoxizität aufweist.
Vor diesem Hintergrund hat unser Labor in den letzten zwei Jahrzehnten nach einer nicht-pharmakologischen Alternative zur Schmerzbehandlung und Wiederherstellung verlorener Funktionen im Zusammenhang mit akuten, subakuten und chronischen Stadien verschiedener Verletzungen und Erkrankungen sowie mit Schmerzen und Funktionseinbußen im Zusammenhang mit postoperativer Erholung und Rehabilitation gesucht. Die begrenzten Möglichkeiten zur Behandlung von Weichteilentzündungen, neuropathischen Schmerzen und insbesondere von Schmerzen bei Verletzungen der Rotatorenmanschette haben zur Suche nach wirksameren Therapien geführt; die folgende Studie ist ein Beispiel für diese mühsame Suche.