Die Präsidentschaft von Präsident George H. W. Bush endete im Januar 1993. Zu den Errungenschaften seiner ersten Amtszeit gehörte keine umfassende Gesundheitsreform, aber was wäre, wenn er wiedergewählt worden wäre? Sein kürzlicher Tod bietet denjenigen von uns, die für ihn gearbeitet haben, die Gelegenheit, über diese Frage nachzudenken.
Präsident Bush stellte die gesundheitspolitische Debatte unter das Motto „Kostendämpfung zuerst, Zugang an zweiter Stelle“. Diese Position vertrat er in seiner Rede zur Lage der Nation 1992, als er behauptete, dass „die amerikanischen Gesundheitskosten explodiert sind“ und dass „wir uns das einfach nicht leisten können.“ Dann stellte er seinen Vorschlag zur Erweiterung des Zugangs vor, der sich auf eine neue Steuergutschrift konzentrierte, die Amerikanern mit geringem Einkommen den Abschluss einer Krankenversicherung erleichtern sollte.
Diese öffentliche Äußerung spiegelte die gesundheitspolitische Debatte innerhalb seiner Regierung wider. Seine Antrittsrede, in der er sagte: „Wir haben mehr Willen als Geldbeutel“, war ein Vorbote dieser Debatte. Jeder, der sich mit den großen Fragen der Gesundheitspolitik befasste, wusste, dass die Antworten wahnsinnig teuer waren. Jeder Vorschlag, der mehr Amerikanern zu einer Krankenversicherung verhelfen würde, wäre ein Verlustgeschäft. Die eine Seite würde ihn mit Sicherheit als „unzureichend“ angreifen. Und es gab keine andere Seite. Die Befürworter einer sparsamen Haushaltsführung haben ihren Standpunkt aus der Not heraus und nicht aus Begeisterung eingenommen. In der Politik hat man es nicht immer mit der Agenda seiner Wahl zu tun.
Ein Präsident kann Themen auf die nationale Agenda setzen. Aber ein Präsident kann auch mit Themen konfrontiert werden, die nicht zu einem von ihm gewählten Zeitpunkt anstehen. So war es mit der Gesundheitsversorgung und der Bush-Regierung.
Kurz nach der Rede zur Lage der Nation 1992 veröffentlichte die Bush-Regierung ein 94-seitiges Dokument mit dem Titel „The President’s Comprehensive Health Reform Program“. Der Haushaltsdirektor des Präsidenten, Richard G. Darman, erkannte, dass von jedem neuen Gesundheitsplan erwartet wurde, „umfassend“ zu sein. Um diese Definition zu erfüllen, musste ein Plan etwas Wesentliches (ein nicht definierter Standard) über den Zugang sagen. Anstatt diese Bezeichnung in Frage zu stellen, versuchte Darman, den Begriff „umfassend“ zu erweitern. Er sagte, die Regierung müsse einen Plan vorlegen, der nicht als „umfassend“ abgetan werden könne, sondern der die Idee vertrete, dass die Eindämmung der steigenden Gesundheitskosten mit einer Verbesserung des Zugangs einhergehen müsse.
Der umfassende Plan der Bush-Regierung begann mit Prinzipien. Zunächst sollten diejenigen unterstützt werden, die am meisten Hilfe brauchten. Das bedeutete eine pauschale Steuergutschrift für einkommensschwache Amerikaner, die nicht durch Medicaid abgedeckt sind. Die Höhe der Gutschrift würde für Personen über der Armutsgrenze sinken, und Personen mit mittlerem Einkommen würden einen Abzug erhalten. Als nächstes folgten Maßnahmen zur Kostendämpfung. Dazu gehörten Maßnahmen zur Förderung einer koordinierten Versorgung, zur Aufhebung staatlicher Leistungsgesetze, zur Beeinflussung des Rechtssystems bei ärztlichen Kunstfehlern und zur Reform der Bezahlung in öffentlichen Programmen. Im Rahmen des Programms wurden auch Mittel für Präventionsprogramme und computergestützte medizinische Aufzeichnungssysteme bereitgestellt – Initiativen, die betonten, wie eine verbesserte Gesundheit die Kosten eindämmen konnte.
Die Verwendung einer Steuergutschrift als politischer Hebel zur Ausweitung des Zugangs war eine politische und politische Aussage. Mit diesem Ansatz bekräftigte die Regierung ihr Engagement für den Einsatz staatlicher Mittel, um Menschen beim Abschluss einer Krankenversicherung auf dem privaten Markt zu unterstützen. Er bot aber auch eine Alternative zu Medicare-for-all oder Play-or-pay-Mandaten – politische Instrumente, die in den Plänen, die als „umfassende“ Reform angeboten worden waren, eine Rolle spielten.
Wäre Bush wiedergewählt worden, hätte sein Gesundheitsreformvorschlag von 1992 einen Ausgangspunkt für den Gesetzgebungsprozess geboten. Die Demokraten verloren 1992 zwar Sitze im Repräsentantenhaus, lagen aber mit 258 Sitzen immer noch weit über den für eine Mehrheit erforderlichen 219 Sitzen. Im Senat verloren die Demokraten einen Sitz, hielten aber immer noch 56. Selbst wenn Bush wiedergewählt worden wäre, hätte er es weiterhin mit einem Kongress zu tun gehabt, in dem die Demokraten die Mehrheit hatten.
Als Präsident, der sich einem Kongress gegenübersah, in dem die andere Partei die Mehrheit hatte, hatte Bush zwei Möglichkeiten der Einflussnahme. Er konnte eine Agenda aufstellen und den Kongress zum Handeln auffordern, und er konnte jedes Gesetz, das auf seinem Schreibtisch landete, unterzeichnen oder sein Veto einlegen. Die beiden wichtigsten legislativen Errungenschaften seiner ersten Amtszeit waren die Änderungen des Clean Air Act und des Americans with Disabilities Act. In beiden Fällen hatte er die Parameter für akzeptable Gesetze festgelegt und den Mitgliedern des Kongresses einen Maßstab an die Hand gegeben, der ihnen sagte, was er als Gesetz unterzeichnen würde und was nicht.
Das Haushaltsvollzugsgesetz von 1990 schuf „Umlageverfahren“, um die Ausgaben des Kongresses zu binden. Diese Regeln sollten sicherstellen, dass neue Gesundheitsgesetze das Bundesdefizit nicht erhöhen würden. Die Gesundheitsreform hätte bewiesen, dass diese Vereinbarung Wirkung gezeigt hätte. Ein noch wichtigeres Prinzip wäre das Beharren der Regierung gewesen, dass die „umfassende Reform“ im Rahmen der bestehenden Bundesverpflichtung für die Gesundheitsversorgung finanziert wird. Die Leistungserbringer hätten diese Programmeinsparungen als „Kürzungen“ aufgefasst und waren es gewohnt, einen Haushaltskrieg zu führen.
Der Plan der Bush-Regierung wäre an mehreren Fronten auf Widerstand gestoßen. Arbeitgeber, Gewerkschaften und Krankenversicherer hätten sich gegen eine Änderung der steuerlichen Behandlung der vom Arbeitgeber bereitgestellten Krankenversicherung ausgesprochen. Die Demokraten im Kongress hätten unterdessen die Unzulänglichkeit der von der Regierung vorgeschlagenen Steuergutschriften beklagt. Die Verwaltung hätte mit der Frage geantwortet, um wie viel strenger diese Kongressmitglieder bereit wären, die Steuerobergrenze zu verschärfen, um großzügigere Steuergutschriften zu finanzieren.
Die Steuerobergrenze war die wichtigste – und politisch anspruchsvollste – Maßnahme des Plans zum Kostenausgleich. Die Steuerobergrenze tauchte in der internen Tabelle auf, die den Vorschlag von Bush 1992 untermauerte, aber das war nur ein Beweis für das Konzept; ja, es gab Möglichkeiten, für den Plan zu zahlen. Noch bevor die Regierung ihren Vorschlag veröffentlichte, wehrten sich die Republikaner im Kongress. Der republikanische Abgeordnete Willis Gradison (R-OH), die führende Stimme der Republikaner im Repräsentantenhaus in vielen gesundheitspolitischen Fragen, setzte sich mit dem Stabschef des Weißen Hauses, Sam Skinner, zusammen, um vor dem Vorschlag zu warnen, und löste damit ein „Stoppen der Druckmaschinen“ aus. Die Staatsdruckerei stoppte den Druck des Haushaltsdokuments, damit eine neue Version erstellt werden konnte, in der die Steuerobergrenze nicht erwähnt wurde.
Die Verhandlungen über die Gesundheitsversorgung im Jahr 1993 hätten auf zwei Arten ablaufen können: Es hätte die Art von Verhandlungen geben können, die einen „Rosengarten-Moment“ (eine Unterzeichnungszeremonie für das neue Gesetz) voraussetzten, oder es hätte keine Einigung geben können. Im Nachhinein betrachtet, war das Ergebnis „keine Einigung“ am wahrscheinlichsten. Die Gesundheitsversorgung war für Präsident Bush ein optionales Thema. Er hatte es nicht auf die nationale Agenda gesetzt. Er hatte dem von den Demokraten kontrollierten Kongress die Schuld gegeben, wenn dieser kein Gesetz verabschieden konnte, das er hätte unterzeichnen können.
Die Steuerobergrenze hatte sich als eine Politik erwiesen, die außerhalb der Mitglieder der American Economic Association wenig Freunde hatte. Republikaner im Kongreß, denen es nicht gefiel, was aus dem Versprechen „keine neuen Steuern“ in der Haushaltsvereinbarung von 1990 wurde, wären wahrscheinlich skeptisch gewesen. Die Obergrenze hätte eine unverhältnismäßige Auswirkung auf diejenigen gehabt, die in den Vororten lebten, die von Republikanern wie Gradison vertreten wurden. Das waren zwei Gründe, die dagegen sprachen.
Und was ist mit den Demokraten im Kongress? Diejenigen, die den Zugang am meisten fördern wollten, wären von einem auf Steuergutschriften basierenden System am wenigsten begeistert gewesen. Sie wollten „Medicare for all“ oder „play or pay“, beides Ansätze, die Präsident Bush klar gemacht hat, dass er sie nicht unterschreiben würde. Für viele Demokraten hätte die Opposition der Gewerkschaften eine Steuerobergrenze schwer zu schlucken gemacht.
Ein möglicher Kompromiss wäre gewesen, die Steuer so festzulegen, dass nur die teuersten Pläne davon betroffen wären. Dies hätte sowohl den politischen Schmerz, der mit dem Vorschlag verbunden ist, als auch den Betrag, der für die Ausweitung des Zugangs zur Verfügung steht, verringert. Ein anderer Weg zum Rosengarten wäre gewesen, anzuerkennen, dass eine „umfassende“ Reform politisch nicht realistisch ist, und sich mit einem schrittweisen Vorgehen zufrieden zu geben. Der Abgeordnete Henry Waxman (D-CA), Vorsitzender eines Unterausschusses des Repräsentantenhauses für das Gesundheitswesen, hatte diesen Ansatz erfolgreich genutzt, um den Kreis der von den staatlichen Medicaid-Programmen abgedeckten Personen zu erweitern. Zweifellos hätte er eine Ausweitung von Medicaid vorschlagen können.
Wie auch immer das Ergebnis aussehen mag, die Bemühungen der Bush-Regierung zur Umsetzung der Gesundheitsreform hätten gezeigt, wie schwierig es ist, den Zugang zu erweitern, indem man die Beträge umschichtet, die die Bundesregierung bereits für die Gesundheitsversorgung bereitstellt. Es ist viel einfacher, den Zugang zu verbessern, wenn der Prozess additiv und nicht als Nullsumme erfolgt. Ein additiver Prozess erweitert die Steuerbasis oder erhöht die Steuersätze. Ein solcher Ansatz wäre nur dann politisch möglich gewesen, wenn die Republikaner im Abseits gestanden hätten, wie es in den ersten beiden Jahren der Clinton- und der Obama-Regierung der Fall war, als die Demokraten die Präsidentschaft und beide Seiten des Capitol Hill kontrollierten.
Die Bush-Regierung endete zwar 1993, aber ihre Behauptung, dass eine „umfassende“ Reform sowohl die Kosten als auch die Ausweitung des Zugangs in Angriff nehmen muss, blieb im politischen Diskurs bestehen. Es gab viele Gründe, warum die Clinton-Regierung keinen „Rosengarten-Moment“ für die Gesundheitsreform erreichte, und die Komplexität der Kostenkontrollmechanismen war einer davon.
Der wichtigste Effekt einer zweiten Amtszeit von Bush wäre gewesen, die Republikaner im Kongress im Zelt der Gesundheitspolitik zu halten. Diejenigen, die mit Präsident Bushs Bereitschaft, sich mit den Demokraten im Kongress zusammenzutun, nicht einverstanden waren, hätten vielleicht gemeckert und damit die Zahl der republikanischen Stimmen für ein endgültiges Paket verringert.
Ohne einen Präsidenten ihrer eigenen Partei konnten die Republikaner im Kongress die Rolle der Oppositionspartei spielen. Und das taten sie mit großem Erfolg. Sowohl das Repräsentantenhaus als auch der Senat gingen bei den Wahlen 1994 an die Republikaner, das Repräsentantenhaus zum ersten Mal seit 40 Jahren. Es sollte 14 Jahre dauern, bis das Repräsentantenhaus, der Senat und das Weiße Haus wieder in den Händen einer Partei lagen, die eine „umfassende“ Gesundheitsreform ganz oben auf die Tagesordnung setzte, und diesmal ließen sich die Demokraten die Gelegenheit nicht entgehen.