Was tun bei inzidentellen Nierenläsionen

Die Entdeckung einer inzidentellen Nierenläsion kann für den Patienten und den behandelnden Arzt mit Ängsten und Unsicherheiten verbunden sein, die sich auf die Bedeutung und die unmittelbare und künftige Behandlung beziehen.

Post-mortem-Studien deuten darauf hin, dass mindestens 50 % der Menschen mindestens eine Nierenanomalie aufweisen,1 daher ist es nicht überraschend, dass Anomalien in der Nierenbildgebung häufig gemeldet werden. In der Primärversorgung ist der abdominale Ultraschall die häufigste Methode zur Darstellung der Nieren, und dies ist der Schwerpunkt dieses Artikels.

Vorstellung

Die Nieren können bei jeder abdominellen Ultraschalluntersuchung dargestellt werden. Die Patienten können sich mit Symptomen vorstellen, die oft nicht mit dem Nierentrakt in Verbindung stehen. Schmerzen im rechten oberen Quadranten, abnormale Leberfunktionstests oder unspezifische Schmerzen in der Lendengegend sind häufige Gründe für die Anforderung einer abdominalen Ultraschalluntersuchung. Zufällige Anomalien können auch bei auf die Nieren gerichteten Untersuchungen entdeckt werden, zum Beispiel bei der Untersuchung einer neu diagnostizierten chronischen Nierenerkrankung. Es kann aber auch sein, dass eine Untersuchung aus völlig anderen Gründen durchgeführt wurde, z. B. bei einem geburtshilflichen Ultraschall.

Welche Anomalien können gefunden werden?

Zu den häufigsten Anomalien des Nierentrakts, die im Ultraschall entdeckt werden, gehören:

• Nierenzysten.
• Feste Nierenmasse.
• Ungleichmäßigkeit der Nierengröße.
• Einzelniere.
• Anomalie der Nierenkontur oder Unregelmäßigkeit der Kortikaldicke.
• Nierenstein oder andere vermutete Verkalkung.
• Hydronephrose.
• Duplexniere.

Ignorieren

Nierenzysten sind häufig und treten bei 9 % der über 70-Jährigen beidseitig auf.2 Ultraschall ist ein zuverlässiges Verfahren zur Darstellung der meisten Nierenzysten. Einfache Zysten haben ein charakteristisches Aussehen und sind gutartig. Bei Zweifeln über die Art der Zyste wird der berichtende Arzt einen zusätzlichen Kommentar hinzufügen. Im Allgemeinen ändert ein einzelnes dünnes Septum oder ein kleiner Bereich mit Verkalkung in der Zystenwand nichts an der Vermutung der Gutartigkeit, und es ist keine weitere Untersuchung erforderlich. Bei komplexeren Zysten ist eine zusätzliche Bildgebung erforderlich, was jedoch aus dem Ultraschallbericht hervorgehen sollte. Multiple Zysten treten mit zunehmendem Alter häufiger auf, können aber bei einer Reihe von multizystischen Nierenerkrankungen zu diagnostischer Verwirrung führen. Die häufigste davon ist die autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung. Das Alter des Patienten und die Familienanamnese müssen berücksichtigt werden, um zu vermeiden, dass diese Diagnose übersehen wird (Tabelle 1).

Angiomyolipome (AML) sind gutartige Tumore, die durch Ultraschall erkannt werden können. Die meisten enthalten fetthaltige Elemente. Obwohl fetthaltige AML ein typisches Erscheinungsbild haben können, ist Ultraschall weniger zuverlässig als andere bildgebende Verfahren, so dass eine Bestätigung durch CT oder MRT empfohlen werden kann. Ein praktischer Ansatz ist die Durchführung zusätzlicher bildgebender Verfahren, wenn die Läsion kein typisches Ultraschallbild aufweist oder 1 cm oder größer ist. Eine entsprechende Empfehlung wird häufig im Bericht des Radiologen ausgesprochen. Wenn die Diagnose AML bestätigt wurde, sind solitäre kleine Läsionen (<1 cm) klinisch nicht signifikant,3 vorausgesetzt, es gibt keine Familienanamnese oder klinische Merkmale einer tuberösen Sklerose.4

Größere AML erfordern möglicherweise eine Nachuntersuchung, da Läsionen von mehr als 4 cm ein erhöhtes Risiko für Spontanblutungen aufweisen und einen Eingriff erfordern.

Duplex-Ureter sind bei 1 % der Bevölkerung vorhanden,5 obwohl viele von ihnen im Ultraschall nicht sichtbar sind. Die meisten sind asymptomatisch und haben keine klinische Bedeutung. Wenn keine Dilatation eines Teils des Sammelsystems oder Symptome wie wiederkehrende Harnwegsinfektionen vorliegen, sind in der Regel keine weiteren Untersuchungen erforderlich.

Die Unregelmäßigkeit der Nierenkontur kann mit der fetalen Lobulation zusammenhängen, die eine normale Variante ist. Eine Vernarbung mit unregelmäßiger Ausdünnung der Nierenrinde deutet jedoch auf eine signifikante Pathologie hin. Bei jüngeren Patienten ist dies meist mit einer Refluxnephropathie und einer daraus resultierenden chronischen Pyelonephritis verbunden. Bei älteren Patienten sollte ein fokaler Niereninfarkt in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Vorhofflimmern.

	Alter 15-29	30-59	≥60
Kanntes APKD1-Gen	≥2 Zysten insgesamt	≥2 Zysten in jeder Niere	≥4 Zysten in jeder Niere
	Alter 15-39		≥60
Unbekannter Genotyp	≥3 Zysten insgesamt	≥2 Zysten in jeder Niere	≥4 Zysten in jeder Niere

Tabelle 1

Monitor

Normale Nieren haben eine Länge von 10-14cm. Ein Längenunterschied von ≥2cm im Ultraschall gilt als abnormal.6 Eine geringere Diskrepanz kann als innerhalb der Grenzen der normalen Variation betrachtet werden. Gründe für einen signifikanten Unterschied in der Nierengröße können angeborene Nierendysplasien, chronische Pyelonephritis infolge von Reflux und aufsteigenden Infektionen in der Kindheit, Niereninfarkte oder einseitige Nierenarterienstenosen oder -verschlüsse sein. Eine kompensatorische Hypertrophie der kontralateralen Niere deutet darauf hin, dass die Anomalie in der kleineren Niere bereits im frühen Leben entstanden ist, am häufigsten aufgrund einer einseitigen Nierendysplasie. Ist die Person asymptomatisch, normotensiv, hat eine normale Nierenfunktion (eGFR), einen negativen Urintest auf Blut und ein normales Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR), dann ist eine Überwachung in der Primärversorgung mit jährlichem Blutdruck, eGFR und Urin-ACR angemessen. Ist die Diagnose unsicher oder gibt es Hinweise auf eine Nierenerkrankung, kann eine Überweisung an die Sekundärversorgung sinnvoller sein.

Die Einzelne Niere (unilaterale Nierenagenesie) kommt etwa einmal in 1.000 Fällen vor.7 Die Folgen für die Überwachung sind die gleichen wie bei der Dysplasie.

Der Zufallsbefund von Nierensteinen in der Peripherie des Sammelsystems sollte zu einer Untersuchung der Risikofaktoren für die Steinbildung führen, einschließlich der Familienanamnese, der Ernährungsfaktoren, der Flüssigkeitsaufnahme und eines metabolischen Steinscreenings. Veränderbare Risikofaktoren sollten angesprochen werden.

Nierensteine im Nierenbecken (einschließlich Hirschhornsteinen) oder im Harnleiter sollten zu einer Überweisung an einen Urologen für eine aktivere Intervention führen.

Überweisen

Komplexe Zysten können bösartig sein und erfordern eine Überweisung zur weiteren Untersuchung. Dies sollte aus dem Ultraschallbericht hervorgehen.

Die Mehrzahl der nicht fettigen soliden Nierenläsionen sind Nierenzellkarzinome. Ein Zufallsbefund bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Ultraschalluntersuchung ist heute die häufigste Form von Nierenkrebs.

Alle derartigen Läsionen sollten zur weiteren Abklärung an eine Krebsüberweisungsstelle überwiesen werden, es sei denn, es gibt gute Gründe für die Annahme, dass ein konservativer Ansatz besser geeignet wäre. Dies könnte der Fall sein, wenn eine umfangreiche Komorbidität oder eine kurze Lebenserwartung vorliegt.

Der Befund einer ein- oder beidseitigen Hydronephrose lässt die Möglichkeit einer Obstruktion der Nierenwege irgendwo zwischen dem pelvi-ureterischen Übergang und der Urethra aufkommen. Eine Hydronephrose wird jedoch aus zwei Hauptgründen bei der Ultraschalluntersuchung häufig überdiagnostiziert. Erstens wird der geringe Grad der pelvikal-zökalen Ausdehnung, der bei einem gut hydrierten Patienten normal ist, nicht erkannt, und eine normale anatomische Variante, das extrarenale Becken, wird häufig falsch eingeschätzt. Zweitens werden gutartige parapelvine Zysten fälschlicherweise als dilatierte Nierenbecken identifiziert. Ein erfahrener Ultraschalldiagnostiker oder eine Zweitmeinung kann in der Regel zwischen diesen Situationen unterscheiden, aber manchmal sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich, um zu bestätigen, dass keine signifikante Pathologie vorliegt.

Eine echte Hydronephrose führt zu zwei wichtigen Fragen. Erstens: Ist die Nierenfunktion normal? Eine beidseitige Obstruktion oder eine einseitige Obstruktion einer einzelnen funktionierenden Niere führt zu schwerem Nierenversagen und muss dringend untersucht werden. Zweitens: Was ist die Ursache für die Obstruktion? Während die Obstruktion des Blasenabflusses infolge einer gutartigen Prostatahyperplasie die häufigste Ursache der obstruktiven Uropathie ist, sind auch maligne Erkrankungen der Harnwege (Prostata-, Blasen-, Harnleiter- oder Nierenbeckenkarzinom) oder extrinsische Erkrankungen der Harnwege (Zervixkarzinom, Rektumkarzinom, retroperitoneales Lymphom und retroperitoneale Metastasen) in Betracht zu ziehen, die umgehend untersucht und ausgeschlossen werden müssen.

Die primäre retroperitoneale Fibrose ist eine seltene, aber behandelbare Ursache für Nierenversagen aufgrund einer bilateralen Harnleiterobstruktion. Die meisten Patienten mit Hydronephrose müssen daher dringend an die Sekundärversorgung überwiesen werden.

Dr. Colin Jones ist Facharzt für Nierenheilkunde und Dr. Niall Warnock ist Facharzt für Radiologie am York Teaching Hospital NHS Foundation Trust

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5. Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Not just a drooping lily. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
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8. Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8