Was Sie für Ihren Fibromyalgie-Patienten tun können

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By Carmen E. Gota, MD

Fibromyalgie mag wie eine nebulöse Diagnose erscheinen, mit ihrer Vielzahl von Symptomen und Schmerzen, die auf Medikamente nicht ansprechen. Aber Fibromyalgie ist ein definiertes Syndrom neuronaler Dysregulation. Es kann anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung diagnostiziert und in der Primärversorgung behandelt werden.

Fall 1: Viele Symptome

Eine 43-jährige Frau stellt sich mit vielfältigen Beschwerden bei ihrem Hausarzt vor: Schmerzen in allen Gelenken, im Rücken und in den Hüften, Schwellungen an Händen und Füßen, Morgensteifigkeit, Schmerzen in der Brust und Kurzatmigkeit (die nicht unbedingt mit Anstrengung zusammenhängen), Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Kopfschmerzen, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Mundtrockenheit und trockene Augen, Schwächegefühl und Ohnmacht in der Sonne, Kälteunverträglichkeit mit violetter Verfärbung der Extremitäten, ein selbst beschriebener „Schmetterlings“-Ausschlag im Gesicht und Haare, die dünner werden und in Büscheln ausfallen.

Da viele ihrer Symptome auf einen entzündlichen Prozess oder eine Autoimmunerkrankung hindeuten könnten,1 ordnet ihr Hausarzt mehrere Tests an. Ihr C-reaktiver Proteingehalt, ihre Westergren-Senkungsgeschwindigkeit, ihr komplettes Blutbild und ein umfassendes metabolisches Panel sind normal. Die Urinanalyse zeigt Spuren von Leukozytenesterase. Der indirekte Immunfluoreszenztest an humanen Kehlkopftumorzellen (HEp-2) ist positiv für antinukleäre Antikörper (ANA) mit einem Titer von 1:320 (Referenzbereich ≤ 1:40) und einem kerndichten, fein gesprenkelten Muster.

In Anbetracht des positiven ANA-Tests wird die Patientin darüber informiert, dass sie möglicherweise an systemischem Lupus erythematodes (SLE) leidet und an einen Rheumatologen überwiesen werden soll. In den Tagen vor ihrem Termin beim Rheumatologen wird sie extrem unruhig. Sie recherchiert zwanghaft im Internet über SLE und ist überzeugt, dass SLE die richtige Diagnose ist.

Rheumatologische Untersuchung

Der Rheumatologe beurteilt die Schmerzen der Patientin und berichtet Folgendes:

Ort und Dauer: Hände, Handgelenke, Ellbogen, Schultern, oberer und unterer Rücken, Seiten der Hüften, Knie und Füße; seit 10 Jahren anhaltend, aber in den letzten 3 Monaten schlimmer.

Charakter: Die Patientin beschreibt ihre Schmerzen als „wie ein Eispickel, der durch meine Gelenke getrieben wird“, „manchmal unerträglich“ und „als würde ich von einem Lastwagen überfahren“. Sie berichtet auch von tauben, prickelnden, brennenden Schmerzen im oberen Nacken und Rücken.

Schwankungen mit der Zeit, Aktivität und dem Wetter: Nachts schlimmer, so dass sie aufwacht und sich die ganze Nacht hin und her wälzt; besser bei Anstrengung, aber nach Aktivität oder Sport ist sie für den Rest des Tages und manchmal bis zu einer Woche erschöpft; schlimmer bei Wetteränderungen, besonders bei kaltem oder feuchtem Wetter.

Begleitsymptome: Gelegentlich wahrgenommene Schwellung der Hände und Füße, besonders beim Aufwachen am Morgen, und 2 bis 3 Stunden Steifheit am Morgen, die manchmal den ganzen Tag anhält.

Physische Untersuchung. Ihre Befunde stimmen nicht mit ihren Symptomen überein.

Die Patientin zeigt einen eingeschränkten Bewegungsumfang. Wenn man sie bittet, sich nach vorne zu beugen, den Hals zu drehen oder den Hals und den Rücken zu beugen und zu strecken, tut sie dies nur leicht. Der passive Bewegungsumfang ist jedoch in allen Gelenken normal.

Wenn ihre Gelenke untersucht werden, erwartet sie Schmerzen und zieht ihre Hände zurück. Wenn sie jedoch abgelenkt ist, zeigt die Untersuchung keine Anzeichen von geschwollenen Gelenken oder Synovitis. Sie hat Druckempfindlichkeit in 12 von 18 Tenderpoints. Ihre peripheren Pulse sind gut, die Kraft ist normal, und die Reflexe sind lebhaft. Ihr Gesichtsausschlag ähnelt eher einer Rosazea als dem Schmetterlingsausschlag des SLE. Es gibt keinen Hinweis auf lückenhaften Haarausfall. Die Untersuchungen von Herz und Lunge sind normal. Sie scheint einen guten Speichelpool ohne Glossitis zu haben.

Die Anamnese zeigt langjährige psychologische Probleme

Die Patientin berichtet von Panikattacken und einer früheren Diagnose von Angstzuständen. Sie wird mit der 7-Item-Skala für generalisierte Angststörungen getestet ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) und erreicht 17 von 21 Punkten, was auf schwere Angstzustände hinweist.

Diskussion: Charakterisierung von Schmerzen

Das Verständnis der Kategorien von Schmerzsyndromen kann uns helfen, Fibromyalgie zu verstehen. Schmerzen können in 3 Typen eingeteilt werden, die sich manchmal überschneiden 2:

Nozizeptive oder periphere Schmerzen stehen im Zusammenhang mit einer Schädigung des Gewebes durch Trauma oder Entzündung. Zu den Syndromen gehören Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis und SLE.

Neuropathische Schmerzen stehen im Zusammenhang mit der Schädigung peripherer oder zentraler Nerven. Beispiele hierfür sind Neuropathie durch Herpes, Diabetes oder Spinalkanalstenose.

Zentralisierte Schmerzen weisen keine erkennbaren Nerven- oder Gewebeschäden auf und sind vermutlich das Ergebnis einer anhaltenden neuronalen Dysregulation, überaktiver aufsteigender Schmerzbahnen und eines Mangels an absteigenden hemmenden Schmerzbahnen. Es gibt Hinweise auf biochemische Veränderungen in den Muskeln, die möglicherweise mit chronischer Ischämie und einem überaktiven sympathischen Nervensystem zusammenhängen. Eine Dysregulation des sympathoadrenalen Systems und der Hypothalamus-Hypophysen-Achse wurde ebenfalls in Betracht gezogen. Auch eine genetische Veranlagung ist möglich. Beispiele für zentralisierte Schmerzsyndrome sind die Fibromyalgie, das Reizdarmsyndrom, das Beckenschmerzsyndrom, die neurogene Blase und die interstitielle Zystitis.

Klicks auf ein zentralisiertes Schmerzsyndrom

Für Patienten mit Verdacht auf Fibromyalgie kann es eine Herausforderung sein, periphere Schmerzen von zentralisierten Schmerzen zu unterscheiden ( Tabelle 1 ). So verursacht der SLE beispielsweise keine Entzündung der Wirbelsäule, so dass Nacken- oder Rückenschmerzen nicht typisch sind. Obwohl sich sowohl nozizeptive als auch zentralisierte Schmerzsyndrome bei Anstrengung bessern, sind nur Patienten mit zentralisierten Schmerzen typischerweise erschöpft und nach der Aktivität tagelang ans Bett gefesselt. Patienten mit zentralisierten Schmerzen neigen dazu, ihre Schmerzen in einer viel dramatischeren Sprache zu beschreiben als Patienten mit entzündlichen Schmerzen. Zentralisierte Schmerzen treten in der Regel schubweise auf, während entzündliche Schmerzen in der Regel konstant sind. Patienten mit zentralisierten Schmerzen haben oft seit vielen Jahren Schmerzen, ohne dass eine Diagnose gestellt wurde, was bei Patienten mit einer entzündlichen Erkrankung selten der Fall ist.

Ein Patient mit Fibromyalgie weist typischerweise eine normale körperliche Untersuchung auf, obwohl Allodynie (Schmerzempfinden bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen), Hyperalgesie (erhöhte Schmerzwahrnehmung) und lebhafte Reflexe vorhanden sein können. Bei der Fibromyalgie kann es zu Verfärbungen der Fingerspitzen kommen, die auf ein überaktives sympathisches Nervensystem zurückzuführen sind. Die Laborergebnisse sind bei Fibromyalgie in der Regel normal.

Patienten mit nozizeptiven oder zentralisierten Schmerzen berichten über Steifheit, aber die Ursache ist wahrscheinlich unterschiedlich. Typischerweise denken wir bei Steifheit an geschwollene Gelenke, die durch Entzündungen verursacht werden, aber Steifheit kann auch durch abnorm angespannte Muskeln verursacht werden, wie es bei Fibromyalgie der Fall ist.

Fibromyalgie ist eine klinische Diagnose

Für die Diagnose von Fibromyalgie sind nicht mehrere Labor- und Bildgebungsuntersuchungen erforderlich. Die wichtigsten Indikatoren ergeben sich aus der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung.

Die vom American College of Rheumatology veröffentlichten Diagnosekriterien für Fibromyalgie haben sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt. Die Kriterien von 2011, die in Form eines Fragebogens zur Selbstauskunft der Patienten vorliegen, bestehen aus zwei Komponenten:

• Der Widespread Pain Index misst das Ausmaß der Schmerzen in 19 Bereichen.
• Die Symptomschwere-Skala bewertet drei Schlüsselsymptome der Fibromyalgie, nämlich Müdigkeit, kognitive Probleme und nicht erholsamen Schlaf (Skala von 0-3 für jedes Symptom).

Es gibt auch Fragen zu den Symptomen des Reizdarmsyndroms, der Depression und der Kopfschmerzen.

Die Diagnose Fibromyalgie wird gestellt, wenn ein Patient über mindestens 7 schmerzhafte Bereiche berichtet und einen Symptomschweregrad von mindestens 5 aufweist. Ein Patient kann auch die Kriterien von 2011 3 und 2016 4 erfüllen, wenn er oder sie 4 schmerzhafte Bereiche hat und der Schmerz in 4 von 5 Bereichen wahrgenommen wird und der Symptomschwere-Score 9 oder höher ist. 4 Dieser Fragebogen ist nicht nur ein schnelles Diagnoseinstrument für Fibromyalgie, sondern hilft auch dabei, spezifische Probleme zu identifizieren und zu fokussieren – zum Beispiel starke Schmerzen in einigen wenigen lokalisierten Bereichen oder Kopfschmerzen als vorherrschendes Problem.

Diese Kriterien sind für eine Vielzahl von Patienten nützlich, z. B. kann ein Patient mit Hüftarthrose auf dem Fragebogen eine hohe Punktzahl erreichen, was darauf hinweist, dass auch eine Komponente zentraler Schmerzen vorhanden ist. Außerdem benötigen Patienten nach orthopädischen Eingriffen, die eine hohe Punktzahl erreichen, in der Regel mehr Narkotika, um das Ziel der Schmerzverbesserung zu erreichen.

Die Kriterien von 2016, die neuesten, halten daran fest, dass der Schmerz generalisiert sein muss, d. h. in mindestens 4 von 5 Körperbereichen auftreten muss. Sie betonen auch, dass Fibromyalgie eine gültige Diagnose ist, unabhängig von anderen Erkrankungen.

Fall 1 Fortsetzung: Die Patientin lehnt die Diagnose ab

Unsere Patientin erfüllt die Definition der Fibromyalgie nach jeder Wiederholung der klinischen Kriterien des American College of Rheumatology. Außerdem hat sie eine generalisierte Angststörung und einen positiven ANA-Test. Man rät ihr, an einem Fibromyalgie-Aufklärungsprogramm teilzunehmen, ein Aerobic-Programm zu beginnen und die Einnahme eines Antidepressivums mit anxiolytischer Wirkung in Erwägung zu ziehen.

Die Patientin lehnt jedoch die Diagnose Fibromyalgie ab. Sie glaubt, dass die Diagnose SLE übersehen wurde und dass der Schweregrad ihrer Symptome nicht berücksichtigt wird.

Daraufhin ordnet der Rheumatologe zusätzliche Tests an, um eine Autoimmunerkrankung auszuschließen: extrahierbares nukleares Antigen, Komplement C3 und C4, doppelsträngige DNA-Antikörper und Proteinelektrophorese. Die Ergebnisse liegen alle im normalen Bereich. Die Patientin ist immer noch besorgt, dass sie aufgrund ihres abnormalen ANA-Testergebnisses an SLE oder einer anderen Autoimmunerkrankung leidet, und ist mit ihrer Beurteilung unzufrieden. Sie erklärt, dass sie sich beim Ombudsmann der Klinik beschweren wird.

Bedeutung von ANA-Tests

Patienten mit positiven Testergebnissen informieren sich zunehmend online. Die Bedeutung von ANA-Tests kann verwirrend sein, und es ist wichtig, abnormale Ergebnisse zu verstehen und besorgten Patienten erklären zu können. Im Folgenden finden Sie Antworten auf einige häufig gestellte Fragen zum ANA-Test:

Ist ein positiver ANA-Test spezifisch für SLE oder eine andere Autoimmunerkrankung?

Nein. ANA wird in der Regel durch einen indirekten Immunfluoreszenztest auf HEp-2-Zellen getestet. Mit dem Test können etwa 150 Antigene, gegen die Antikörper gerichtet sind, identifiziert werden, aber nur ein kleiner Prozentsatz ist mit einer Autoimmunerkrankung assoziiert, und für die anderen ist kein klinischer Zusammenhang bekannt. Der ANA-Test mit ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) ist ebenfalls verfügbar, gilt aber als weniger empfindlich.

Abeles und Abeles 5 untersuchten retrospektiv 232 Patienten zwischen 2007 und 2009, die wegen eines erhöhten ANA-Testergebnisses zur Untersuchung an Rheumatologen überwiesen wurden. Bei Patienten mit einem Ergebnis von weniger als 1:160 wurde keine ANA-assoziierte rheumatische Erkrankung gefunden, und bei mehr als 90 % der Überweisungen wegen eines positiven ANA-Tests gab es keine Hinweise auf eine ANA-assoziierte Erkrankung. Der positive Vorhersagewert betrug 9 % für alle Bindegewebserkrankungen und nur 2 % für SLE. Der häufigste Grund für die Anordnung des Tests waren verbreitete Schmerzen (23 %). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ANA-Tests bei Patienten mit einer geringen Vortestwahrscheinlichkeit für eine ANA-assoziierte rheumatische Erkrankung häufig unangemessen angeordnet werden.

Screening mit ANA-Tests führt zu vielen falsch-positiven Ergebnissen und unnötigen Ängsten bei den Patienten. Die Prävalenz von SLE in der Allgemeinbevölkerung liegt bei etwa 0,1 %, die anderer Autoimmunerkrankungen bei etwa 5 bis 7 %. Bei einem indirekten Immunfluoreszenztest mit einem Grenzwert von 1:80 (Standard an der Cleveland Clinic) sind etwa 15 % der Allgemeinbevölkerung positiv. Beim ELISA-Test mit einem Cutoff von 20 ELISA-Einheiten sind 25 % der gesunden Kontrollpersonen positiv.

Es stimmt, dass eine ANA-Positivität dem Ausbruch eines SLE vorausgehen kann. 6,7Arbuckle et al.8 werteten Serumproben aus dem Serum-Repository des US-Verteidigungsministeriums aus, die von 130 Personen gewonnen wurden, bevor bei ihnen die Diagnose SLE gestellt wurde; bei 115 (88 %) lag mindestens ein SLE-bezogener Autoantikörper vor der Diagnose vor (bis zu 9,4 Jahre früher). Allerdings ist der Prozentsatz derjenigen, die positiv auf ANA getestet werden, die schließlich eine Autoimmunerkrankung entwickeln, gering. 5

Ist der ANA-Titer signifikant und von diagnostischem Wert?

Die Wahrscheinlichkeit einer Autoimmunerkrankung steigt mit zunehmendem Titer. Hohe Titer können jedoch auch bei gesunden Menschen auftreten. Mariz et al. 9 untersuchten ANA-Testergebnisse von 918 gesunden Kontrollen und 153 Patienten mit einer autoimmunen rheumatischen Erkrankung. Bei 13 % der Gesunden und 90 % der Patienten mit einer Autoimmunerkrankung war der ANA-Test positiv. Hohe Titer waren bei Patienten mit einer Autoimmunerkrankung wahrscheinlicher, traten aber auch bei gesunden Kontrollen auf.

Liefert das Immunfluoreszenzmuster diagnostische Informationen?

Unsere Patientin hat ein dichtes, fein gesprenkeltes Kernmuster, was die Wahrscheinlichkeit einer Autoimmunerkrankung weiter verringert.

Fall 2: Schlecht kontrollierte, lang anhaltende Fibromyalgie

Eine 43-jährige Frau, die seit 15 Jahren an Fibromyalgie leidet, wird an einen neuen Hausarzt überwiesen. Sie berichtet über starke Schmerzen am ganzen Körper, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Müdigkeit, nicht erholsamen Schlaf, chronische Migräne, Verstopfung im Wechsel mit Durchfall, Sodbrennen, zeitweiliges Taubheitsgefühl und Kribbeln in Händen und Füßen sowie Depressionen. Zurzeit bewertet sie ihre Schmerzen auf einer visuellen Analogskala mit 9 von 10 und ihre Müdigkeit mit 8 von 10.

In den letzten 6 Monaten hat sie 25 Fachärzte in 8 Abteilungen aufgesucht: Wirbelsäule, Schmerztherapie, Anästhesie, Neurologie, Kopfschmerzklinik, Gastroenterologie, Schlafmedizin und Physiotherapie.

Ihre täglichen Medikamente sind Duloxetin 120 mg, Bupropion 300 mg, Pregabalin 450 mg, Cyclobenzaprin 30 mg, Tramadol 200 mg, Zolpidem 10 mg, Nortriptylin 50 mg, Paracetamol 3.000 mg und Oxycodon 30 mg. Sie hat auch Gabapentin und Milnacipran ohne Erfolg ausprobiert. Sie gab an, zuvor verschiedene selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva eingenommen zu haben, kann sich aber nicht daran erinnern, warum diese abgesetzt wurden.

Wie sollte diese komplexe Patientin behandelt werden?

Biopsychosoziales Management

Die Behandlung der Schmerzen bei Fibromyalgie erfordert ein anderes Modell als bei peripheren Schmerzen aufgrund von Verletzungen, bei denen die Schmerzquelle identifiziert und mit Injektionen oder oraler Therapie behandelt werden kann.

Neuronale Dysregulationen lassen sich derzeit weder klinisch messen noch medikamentös behandeln. Aber glücklicherweise können viele Faktoren, die mit Fibromyalgie in Verbindung gebracht werden, angegangen werden: belastende Lebensereignisse, Schlafstörungen, körperliche Dekonditionierung, Stimmungsstörungen und maladaptive Schmerzreaktionen, einschließlich „katastrophisierendem“ Verhalten (Bewältigung von Schmerzen auf höchst dramatische und zwanghafte Weise). Die Änderung dieser Faktoren kann sehr viel produktiver sein als die Konzentration auf die Schmerzbehandlung.

Das Ziel für die Leistungserbringer besteht darin, den Schwerpunkt von der Schmerzreduzierung auf ein biopsychosoziales Modell der Schmerzkontrolle zu verlagern, das auf eine Funktionssteigerung abzielt. 10

Stimmungsänderung

Bei Patienten mit Fibromyalgie sind nicht nur Stimmungsstörungen häufig, sondern auch die Prävalenz komplexer psychiatrischer Erkrankungen ist erhöht. Bis zu 80 % der Fibromyalgie-Patienten erfüllen die Kriterien für Achse I (klinisch-psychologische) Störungen, und bis zu etwa 30 % der Patienten erfüllen die Kriterien für Achse II (Persönlichkeitsstörungen). Etwa 22 % der Patienten leiden bereits an einer schweren Depression, und etwa 58 % entwickeln im Laufe ihres Lebens eine solche. In einer Studie an 678 Fibromyalgie-Patienten hatten 21 % eine bipolare Störung. 11-15

Der Schweregrad der Fibromyalgie nimmt linear mit dem Schweregrad der Depression zu. 16 Patienten mit Fibromyalgie und einem „depressiven Affekt-Balance-Stil“ haben schlechtere Ergebnisse in allen Kernsymptombereichen der Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) und berichten über mehr Schmerzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Angst, Depression und Funktion. 17,18

Fibromyalgie in Kombination mit Stimmungsstörungen kann auch kostspielig sein. In einer Studie betrugen die durchschnittlichen jährlichen Arbeitgeberzahlungen (direkte und indirekte Kosten) pro Patient 5.200 $ für Patienten mit nur Fibromyalgie, 8.100 $ für Patienten mit nur Depression und 11.900 $ für Patienten mit beiden Erkrankungen. 19

Die Erhebung einer psychiatrischen Anamnese ist wichtig, wenn ein Patient mit Fibromyalgie-Symptomen untersucht wird. Die Patienten sollten gefragt werden, ob bei ihnen in der Vergangenheit Depressionen, Angstzustände, posttraumatische Belastungsstörungen oder andere Erkrankungen aufgetreten sind. Der Patient Health Questionnaire – Depression 9 und der Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (beide erhältlich unter www.mdcalc.com) können bei der Beurteilung von Stimmungsstörungen hilfreich sein.

Patienten mit mittelschwerer Depression und Fibromyalgie, die noch nicht behandelt wurden, sollte Duloxetin verschrieben werden, da es bei beiden Erkrankungen von Nutzen sein kann.

Patienten, die bereits mit mehreren hochdosierten Medikamenten behandelt wurden, ohne dass sie davon profitierten, wie unsere Patientin, sollten an einen Psychiater überwiesen werden. Die Überweisung an einen Rheumatologen oder eine Wirbelsäulenklinik bringt keinen zusätzlichen Nutzen.

Schlafprobleme angehen

Schlafprobleme sind nicht einfach zu behandeln, können aber oft gelindert werden. Epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass eine schlechte Schlafqualität zu chronischen, weit verbreiteten Schmerzen bei ansonsten gesunden Menschen führt. 20-22 Darüber hinaus führt experimenteller Schlafentzug zu Müdigkeit, kognitiven Schwierigkeiten und einer niedrigeren Schmerzschwelle. 23 Bei unseren Fibromyalgie-Patienten haben wir eine umgekehrte Beziehung zwischen der Anzahl der geschlafenen Stunden und dem Schweregrad der Depression beobachtet.

Die Schlafquantität und -qualität kann beurteilt werden, indem man die Patienten fragt, ob sie Schlafprobleme haben, wie viele Stunden sie schlafen und ob bei ihnen eine Schlafstörung diagnostiziert wurde.

Da viele Fibromyalgie-Patienten übergewichtig oder fettleibig sind, sollten sie auch auf Schlafapnoe, Narkolepsie und das Syndrom der unruhigen Beine untersucht werden. 24,25

Zu den Medikamenten, die nachweislich den Schlaf verbessern, gehören Pregabalin oder Gabapentin (vor dem Schlafengehen eingenommen), niedrig dosiertes Amitriptylin, Trazodon, Cyclobenzaprin, Melatonin und Nabilon. 26-29

Patienten sollten über Schlafhygiene beraten werden. 30 Auch Bewegung kann den Schlaf fördern.

Beseitigung maladaptiver Schmerzreaktionen

Patienten, die katastrophisieren, haben in der Regel eine höhere Anzahl von Tender Points, eine hyperalgetische Reaktion, mehr Depressionen und Ängste sowie eine höhere selbstberichtete Behinderung. Auch kehren sie seltener an ihren Arbeitsplatz zurück. 31 Sie sprechen in der Regel schlecht auf Medikamente an und sind gute Kandidaten für eine kognitive Verhaltenstherapie.

Eine hohe Punktzahl auf einer selbstberichteten Schmerzkatastrophierungsskala 32 kann bei der Entscheidung helfen, ob ein multidisziplinärer Ansatz ratsam ist, obwohl es keinen Schwellenwert gibt, der einen anormalen Wert definiert.

Eine Aufklärung der Patienten über die Neurobiologie, die ihren Schmerzen zugrunde liegt, kann therapeutisch sein. 33-37 Eine kognitive Verhaltenstherapie kann den Patienten helfen, ihre fehlerhaften Denkprozesse und den Zusammenhang zwischen Schmerzen und Stress zu erkennen und bessere Bewältigungsmechanismen zu erlernen. 38,39 Patienten, die die größten Verbesserungen bei der Schmerzkatastrophisierung erzielen, profitieren am meisten von der kognitiven Verhaltenstherapie. 40

Bewegung verbessert die Symptome

Bewegung verbessert die Fibromyalgie in vielerlei Hinsicht und wird mit einer Vielzahl positiver Auswirkungen auf das Gehirn und die peripheren Muskeln in Verbindung gebracht. Bewegung verbessert die Ergebnisse des Fibromyalgia Impact Questionnaire, erhöht die körperliche Funktion und Fitness und verringert die Anzahl der Tenderpoints, Depressionen und Katastrophisierung. 41-52 Es gibt keinen Konsens über die beste Art von Bewegung, aber sowohl Kräftigungs- als auch Aerobic-Übungen scheinen wichtig zu sein.

Ich erkläre meinen Patienten, dass Fibromyalgie ein Syndrom des Bewegungsmangels ist. Viele haben Angst, sich zu bewegen, weil sie damit Schmerzen und Erschöpfung assoziieren. Die Patienten sollten dazu ermutigt werden, mit einer sehr geringen Belastung zu beginnen, z. B. mit sanften Übungen in einem Warmwasserbecken. Es sollte betont werden, dass Bewegung eine lebenslange Behandlung ist.

Medikamentöse Therapie

Die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA hat drei Medikamente zur Behandlung der Fibromyalgie zugelassen: zwei Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin und Milnacipran) und ein Gabapentinoid (Pregabalin). Unsere Patientin in Fall 2 nimmt 2 davon ohne erkennbaren Nutzen ein und hat mit dem dritten bisher keinen Erfolg gehabt. Dies ist nicht überraschend. Eine Zusammenfassung der veröffentlichten Behandlungsstudien zu diesen Medikamenten ergab, dass nur 50 % bis 60 % der untersuchten Patienten eine Schmerzlinderung von mehr als 30 % angaben. 53 Die Studien zeigten auch eine Placebo-Antwort von 30 bis 40 %. Je nach Studie liegt die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Nutzen dieser Medikamente zu erkennen, bei 8 bis 14. 53

Bewertung des Schweregrads der Fibromyalgie

Die Konzentration auf die wichtigsten Merkmale in der Krankengeschichte kann helfen, die Fibromyalgie zu bewerten und eine Behandlungsstrategie festzulegen ( Tabelle 3 ). Der Fibromyalgia Impact Questionnaire ist ebenfalls ein nützliches Bewertungsinstrument.

Es ist wichtig, den Schweregrad der Fibromyalgie zu beurteilen, da Patienten mit schwerer Fibromyalgie keine guten Kandidaten für eine weitere Überweisung an andere Spezialisten sind. Sie benötigen stattdessen chronische Rehabilitationsdienste, in denen sie lernen können, mit einem chronischen Schmerzsyndrom besser zurechtzukommen.

Im Allgemeinen haben Patienten mit den folgenden Merkmalen einen hohen Schweregrad:

Symptome: Hohe Belastung und Intensität

Funktion: Behinderte, Arbeitslose, Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens

Stimmung: Schwere Depression, bipolare Störung, Achse-II-Störung, posttraumatische Belastungsstörung

Medikationen: Polypharmazie, opioide Medikamente, mehrfach gescheiterte Interventionen

Maladaptive Einstellungen: Hohe Katastrophisierung, Weigerung, die Diagnose zu akzeptieren

Fibromyalgia Impact Questionnaire Score: 60 oder höher.

Die Fibromyalgie unserer Patientin in Fall 2 würde als schwer eingestuft werden.

Multifaceted Management

Patienten mit Fibromyalgie sind eine heterogene Gruppe, und das Syndrom eignet sich nicht für eine einzige Managementstrategie. 54 Für die Behandlung der Fibromyalgie wurden mehrere Leitlinien veröffentlicht. 55-57 Thieme et al. 58 untersuchten die bestehenden Leitlinien und die Stärke ihrer Empfehlungen. Die Leitlinien sprechen sich einhellig für Bewegung aus, und die meisten befürworten auch eine kognitive Verhaltenstherapie. Die meisten befürworten die Behandlung mit Amitriptylin und Duloxetin; die Empfehlungen für andere Antidepressiva variieren. Nichtsteroidale Antiphlogistika, Opioide und Benzodiazepine werden nicht empfohlen.

Wir bieten monatlich eine eintägige Klinik für Patienten und Familienangehörige an, um sie über Fibromyalgie aufzuklären, die Bedeutung von Bewegung zu erörtern, über Fehlreaktionen zu beraten und Achtsamkeitstechniken zu demonstrieren. Wir konzentrieren uns auf die Funktion und nicht auf den Schmerz. Interaktive online-basierte Interventionen mit kognitiven Verhaltenstechniken, wie z. B. FibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , das an der Universität von Michigan entwickelt wurde, haben sich als hilfreich erwiesen. 59

Empfehlungen

Bei den meisten Patienten sollte man sich nicht auf die Schmerzreduzierung konzentrieren, da dies unwirksam ist. Stattdessen sollte man sich auf reversible Faktoren konzentrieren, z. B. auf die Stimmung, den Schlaf, den Trainingszustand, Stressfaktoren und eine ungünstige Einstellung zum Schmerz. Mögliche Behandlungskombinationen sind:

• Ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Duloxetin)
• Ein niedrig dosiertes trizyklisches Antidepressivum zur Schlafenszeit (z. B. Amitriptylin)
• Ein Gabapentinoid (Pregabalin oder Gabapentin).

Wenn ein Medikament innerhalb einer Klasse nicht wirkt, setzen Sie es ab und probieren Sie ein anderes aus, anstatt ein weiteres hinzuzufügen.

Behandeln Sie leichte bis mittelschwere Fibromyalgie mit multidisziplinären Maßnahmen, mit oder ohne zentral wirkende Medikamente. Behandeln Sie schwere Fibromyalgie mit intensiveren psychiatrischen oder psychologischen Interventionen, multidisziplinärer Betreuung und Medikamenten, die auf Komorbiditäten ausgerichtet sind. Bieten Sie allen Patienten Aufklärung und Ratschläge zur körperlichen Betätigung an.

Beschränken Sie die Labortests und bildgebenden Untersuchungen auf ein Minimum: ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, ein umfassendes metabolisches Panel, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, C-reaktives Protein und Westergren-Senkungsgeschwindigkeit. Testen Sie nicht auf ANA, es sei denn, der Patient weist objektive Merkmale auf, die auf SLE hindeuten.

Dr. Gota ist Mitarbeiter der Abteilung für rheumatologische und immunologische Erkrankungen.

Dieser Artikel erschien ursprünglich im Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

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