LAS VEGAS – Experten sind geteilter Meinung darüber, wie aggressiv die intraepitheliale Neoplasie des Gebärmutterhalses Grad 2 behandelt werden sollte und ob die Beobachtung eine akzeptable Option ist, insbesondere in Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Risiko.
Die intraepitheliale Neoplasie des Gebärmutterhalses (CIN) wurde bisher als präinvasiver Zustand betrachtet, wobei zunehmend höhere Grade mit einem steigenden Krebsrisiko verbunden sind. Da sich die meisten CIN-1-Läsionen ohne Behandlung zurückbilden, wurde vermutet, dass auch CIN 2 ein begrenztes Potenzial hat, sich zu einer invasiveren Erkrankung zu entwickeln.
„Das Ziel der Behandlung von CIN ist es, Krebs zu verhindern, indem Läsionen mit echtem bösartigem Potenzial beseitigt werden“, sagte Dr. Mark Spitzer auf einer Tagung der Amerikanischen Gesellschaft für Kolposkopie und Zervixpathologie. „Und wir wollen auch eine unnötige Behandlung von Läsionen mit geringem oder gar keinem prämalignen Potenzial vermeiden.“
Die Daten sind gemischt, so Dr. Spitzer von der New York University, New York. Einige Studien zeigen, dass CIN 2 eine Zwischenform ist, die zwischen CIN 1 und CIN 3 liegt und ein gewisses prämalignes Potenzial aufweist, das jedoch nicht so groß ist wie das von CIN 3. Andere Studien zeigen, dass es viel näher an CIN 1 oder an einer gutartigen Erkrankung liegt, so dass es kein echtes prämalignes Potenzial hat.
Das wirft die Frage auf: „Ist die Diagnose von CIN 2 eine zuverlässige oder reproduzierbare Diagnose?“
Er wies darauf hin, dass diese Frage in einigen wenigen Studien untersucht wurde, und eine davon kam zu dem Schluss, dass die Unterschiede zwischen den Beobachtern bei der Diagnose von gutartigen Erkrankungen, CIN 3 oder invasivem Krebs gut bis sehr gut sind, bei der Diagnose von CIN 1 oder CIN 2 jedoch schlecht. Auch die Korrelation zwischen kolposkopischer und histologischer Diagnose ist bei CIN 2 schlechter als bei CIN 1 und CIN 3.
„Das Problem bei CIN 2 ist, dass wir nicht wirklich wissen, was es ist“, so Dr. Spitzer. Jedes System zur Einstufung einer intraepithelialen Läsion, bei dem es ein Läsionskontinuum gibt, ist im Wesentlichen künstlich. Ein Einstufungssystem, das auf Lichtmikroskopie basiert, unterliegt Schwankungen in der Berichterstattung zwischen und innerhalb der Beobachter, und die Behandlung aller Patientinnen mit CIN 2 wird eindeutig dazu führen, dass viele von ihnen überbehandelt werden.
Bei der Entscheidung über die Behandlung von Gebärmutterhalsläsionen spielt auch das Alter eine Rolle. CIN 2 bei Jugendlichen ist anders als bei Erwachsenen, erklärte er. Einige vorläufige Ergebnisse zeigten, dass sich CIN 2 bei Jugendlichen nach einem Jahr genauso verhielt wie CIN 1.
„Wenn man unter 20 ist, ist das Risiko einer invasiven Krebserkrankung gleich null“, sagte Dr. Spitzer. „Wenn man in der Kohorte unter 25 Jahren ist, ist es immer noch sehr gering. Die Nichtbehandlung von CIN 2 bei jüngeren Patientinnen ist also wirklich sehr sinnvoll.“
Dr. Edward John Mayeaux Jr., außerordentlicher Professor für Familienmedizin und Geburtshilfe und Gynäkologie an der Louisiana State University, Shreveport, widersprach jedoch der Annahme, dass CIN 2 keine echte Entität sei. „Das wurde schon früher diskutiert“, sagte er, „und die Daten zeigen, dass sie sich in ihrer Progression und ihrem Regressionspotenzial von CIN 1 unterscheidet. Es hat eine biologische Aktivität, die sich sowohl von CIN 1 als auch von CIN 3 unterscheidet.
„Bei Jugendlichen ist es oft vorübergehend, und das Krebsrisiko ist gering, und unsere Leitlinien sagen bereits, dass eine Beobachtung für ein Jahr bei Jugendlichen mit CIN 2 akzeptabel ist“, sagte Dr. Mayeux.
Dr. Mayeaux wies auch darauf hin, dass in den Vereinigten Staaten CIN 2 und 3 in ähnlicher Weise behandelt werden, vor allem weil das Potenzial für eine Progression höher ist als bei CIN 1 und die zuverlässige histologische Differenzierung bei CIN 2 und 3 nur mäßig ausgeprägt ist.
Insgesamt liegt die Progression zu Krebs bei CIN 3 bei etwa 12 %, bei CIN 2 dagegen bei etwa 5 %. Diese Schätzungen variieren beträchtlich, und derzeit empfehlen die meisten Autoren, Leitlinien und Berufsverbände eine Behandlung sowohl für CIN-2- als auch für CIN-3-Läsionen.
„Wir brauchen eine bessere Methode, um festzustellen, bei wem eine Progression eintritt, und ich stimme dem zu“, so Dr. Mayeaux. „Der Unterschied in unserer Sichtweise ist, dass ich glaube, dass wir noch nicht so weit sind. Und solange wir noch nicht so weit sind, wissen wir nicht, was diese Veränderungen für die Patienten bedeuten werden.
In Anbetracht der derzeitigen Unterschiede in der Ausrüstung und Praxis und des größeren Fortschrittspotenzials von CIN 2 im Vergleich zu CIN 1 empfiehlt Dr. Mayeaux keine Änderung der derzeitigen Behandlungsprotokolle.
Dr. Spitzer wies darauf hin, dass CIN 2 zwar zweifellos ein gewisses prämalignes Potenzial hat, eine Überbehandlung mit der elektrochirurgischen Schlingenexzision aber auch Folgen haben kann.