Was hat diese bläulichen Beulen verursacht?

Ein 16-jähriger Mann wurde von seinem Vater zur Untersuchung mehrerer kleiner bläulicher „Beulen“ in die Hautklinik gebracht, die er mindestens 6 Monate zuvor an seinem linken Handgelenk bemerkt hatte (Abbildung 1). Seitdem hatte er ähnliche Läsionen an der linken Ferse und der rechten Wade entwickelt (Abbildungen 2 und 3). Einige der Läsionen schienen gewachsen zu sein, und die Läsionen am Handgelenk waren gelegentlich schmerzhaft, insbesondere bei Aktivität oder Bewegung. Er leugnete, in letzter Zeit ein Trauma in diesen Bereichen erlitten zu haben, obwohl er angab, sich einige Jahre vor der Vorstellung mit Bleistiften in die Haut gestochen zu haben. Er bestritt jedoch, seine Haut in den Bereichen dieser Läsionen gestochen zu haben. Der Patient hatte eine Vorgeschichte mit Asperger-Syndrom und oppositionellem Trotzverhalten; er nahm keine Medikamente ein. Er leugnete, jemals Minocyclin eingenommen zu haben. Bei der körperlichen Untersuchung fiel eine Ansammlung von 2 bis 4 mm großen, nicht geschwollenen, nicht bleichenden, blau-violetten Flecken am linken Handgelenk auf, die sich von den darunter liegenden Gefäßen abzuheben schienen. Zwei ähnliche 3 mm große Läsionen befanden sich an der rechten Wade und eine 4 mm große Läsion an der seitlichen linken Ferse. Der Patient leugnete jegliche gastrointestinale Symptome. Keine anderen Familienmitglieder hatten ähnliche Läsionen. Bei einer der Läsionen an der rechten Wade wurde eine Stanzbiopsie durchgeführt.

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Diagnose: Glomulovenöse Malformation

Glomulovenöse Malformationen (GVMs), früher als Glomangiome bekannt, gelten als eine Variante des Glomustumors. Sie sind selten und machen etwa 10 % aller Glomustumoren aus.1-7 GVMs können klinisch einer venösen Malformation ähneln, sind aber histologisch unterschiedlich. Sie bestehen aus Aggregaten von Blutgefäßen, die von Glomuszellen ausgekleidet sind. Sie können familiär oder sporadisch auftreten. Familiäre Fälle zeigen einen autosomal-dominanten Erbgang und werden durch eine Mutation im Glomulin-Gen verursacht, das sich auf Chromosom 1p21-p22 befindet. Es wurden mehrere andere Mutationen beschrieben.4

Klinische Darstellung
Während solitäre Glomustumoren an Händen und Füßen auftreten, treten GVMs eher an den Gliedmaßen und am Rumpf auf (Abbildungen 1-4). Sie wurden auch an extrakutanen Stellen gefunden, einschließlich des Magen-Darm-Trakts, des Mesenteriums, der Knochen, des Mediastinums, der Lunge, der Luftröhre, des Gebärmutterhalses und der Vagina.8-10 GVMs können weiter als disseminiert oder lokalisiert klassifiziert werden und können entweder als Knötchen oder Plaques auftreten. Plaques sind bläulich bis rot gefärbt und weisen keine zentrale Vertiefung auf.3 Die kleine subkutane knotige Form hingegen kann bläulich gefärbt oder nicht pigmentiert sein.1 Die Läsionen sind in der Regel weniger als 1 cm groß.3 Die meisten Läsionen sind nicht schmerzempfindlich, obwohl einige größere Läsionen temperatur- und druckempfindlich sein können.4 Während solitäre Glomustumoren am häufigsten bei Erwachsenen auftreten, treten GVMs in der Regel im Kindes- oder Jugendalter auf.1-7 Es überwiegen leicht die Männer.3 In etwa 60 % der Fälle gibt es eine positive Familienanamnese für ähnliche Läsionen.3

Etiologie
GVMs treten meist in der nicht-akralen Haut auf, wo Glomuskörper normalerweise nicht zu finden sind. Es wird vermutet, dass sie aus modifizierten glatten Muskelzellen der Glomuskörper entstehen.6 Es wird angenommen, dass sie durch einen angeborenen Defekt des Glomulin-Gens auf Chromosom 1p21-p22 entstehen.4 Die Vererbung ist autosomal dominant mit unvollständiger Penetranz und variabler Expressivität.7 Eine Untersuchung von Parsons und Kollegen3 ergab, dass 60 % der Glomangiom-Fälle familiär bedingt sind. Man geht davon aus, dass es sich bei GVMs aufgrund ihres frühen Auftretens um Fehlbildungen handelt.10 Mögliche Auslöser sind Traumata und ein erhöhter Östrogenspiegel, z. B. in der Schwangerschaft.3 Seltene Fälle von maligner Transformation und Metastasierung von GVMs und echten Glomustumoren wurden berichtet.10

Diagnose
Das typische histologische Erscheinungsbild umfasst unregelmäßig geformte, erweiterte Gefäßräume, die von einer dünnen Schicht von Glomuszellen in der Dermis und den subkutanen Schichten umgeben sind.6,7 Die Gefäße können hyalinisiert und thrombosiert sein, und die Glomuszellen erscheinen klein, quaderförmig und rosa mit abgerundeten Kernen.3 Die immunhistochemische Färbung kann positiv für Marker der glatten Muskulatur sein, einschließlich Alpha-Glattmuskel-Aktin, h-Caldesmon, HHF35 (Pan-Aktin) und Calponin.4 In unserem Fall wurde eine Immunfärbung der schweren Myosinkette der glatten Muskulatur zur Hervorhebung der Zellen verwendet. Eine histologische Abgrenzung zu den eng verwandten Entitäten sollte vorgenommen werden. Glomustumoren sind im Vergleich zu GVMs solider und haben eine weniger ausgeprägte Vaskulatur. Das Glomangiomyom ist eine eng verwandte Entität, bei der sich vaskuläre glatte Muskelbündel mit Glomuszellen vermischen. Venöse Malformationen weisen keine Vorwölbung von Glomuszellen auf. Die Diagnose von GVMs kann durch Röntgen, Ultraschall und/oder Magnetresonanztomographie (MRT) unterstützt werden. Die MRT ist das empfindlichste bildgebende Verfahren zur Erkennung extrakutaner Läsionen und des Ausmaßes der Tumorlast.7 Auf der MRT zeigen GVMs eine subtile arterielle Anreicherung, einen frühen venösen Shunt und eine fortschreitende Füllung der erweiterten Venenräume.11

Differenzialdiagnose
Zu den Differenzialdiagnosen von GVMs gehören andere blau pigmentierte Läsionen, schmerzhafte oder zarte Tumore und vaskuläre Tumore oder Fehlbildungen (Tabelle). Das Blue Rubber Bleb Naevus-Syndrom ist eine familiäre, multivenöse Fehlbildungsstörung, die mit bläulichen Läsionen auf der Haut, im Dünndarm und im Dickdarm einhergeht. Diese Knötchen sind komprimierbar und nicht druckempfindlich, können leicht bluten und können mit GI-Blutungen einhergehen.6,7 Das Maffucci-Syndrom ist eine seltene genetische Störung, die mit multiplen Enchondromen, oberflächlichen und tiefen Hämangiomen und selten mit Hämangioendotheliomen an den Fingern und Zehen einhergeht.6 Hämangiome sind gutartige Wucherungen von Endothelzellen, die in den ersten Lebenswochen auftreten und sich in der Regel im Alter von 8 bis 10 Jahren zurückbilden. GVMs können auch mit Spiradenomen oder gutartigen Tumoren der Schweißdrüsen, Angiolipomen, Leiomyomen oder Hämangioperizytomen verwechselt werden. Venöse Malformationen können durch Farbduplex-Ultraschall ausgeschlossen werden.

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Behandlung
Bei einem asymptomatischen Patienten sind Beobachtung und Beruhigung praktikable Optionen. Die chirurgische Exzision ist die beste Behandlung für isolierte symptomatische GVMs, aber nicht immer praktikabel in Fällen mit mehreren GVMs, und ein Wiederauftreten ist trotz vollständiger Exzision immer noch möglich.1 Die Sklerotherapie mit 23,4%iger Natriumchloridlösung kann als einzige Behandlungsmethode oder zur Schrumpfung von Läsionen in Vorbereitung auf die chirurgische Exzision eingesetzt werden.12 Die Lasertherapie für GVMs gewinnt an Popularität, wobei mehrere Fallstudien den Erfolg belegen. Die Argon- oder Kohlendioxidlasertherapie wird für die Behandlung oberflächlicher GVMs bevorzugt, zielt jedoch nicht auf tiefere Läsionen ab.3,13 Gepulste Farbstofflaser können Schmerzen und die Dicke der Läsionen verringern, und in einer Fallstudie wurde sie in Verbindung mit einem Nd:YAG-Laser verwendet, um große ausgedehnte GVMs bei einem 6 Monate alten Säugling wirksam zu behandeln.13,14

Unser Patient
Die Histologie einer Läsion an der rechten Wade zeigte ektatische Gefäßkanäle, die von einer inneren Auskleidung aus Endothelzellen und einem Rand aus etwas größeren ovalen Zellen in unmittelbarer Nähe umgeben waren, was mit Glomuszellen übereinstimmt. Um den ektatischen Raum herum befanden sich verstreute CD34+-Hautzellen, und die kondensierten kleinen Zellen innerhalb der Wand der zystischen Läsion waren stark positiv für Myosin der glatten Muskulatur (Abbildungen 5-8). Dies stand im Einklang mit einer GVM. Bei der klinischen Untersuchung fanden sich mehrere ähnliche Läsionen an anderen Stellen.
Dem Patienten und seinem Vater wurde versichert, dass es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, und er wurde zur Behandlung mit einem gepulsten Farbstofflaser überwiesen, da einige der Läsionen ihm Beschwerden bereiteten.

Schlussfolgerung
GVMs sind selten und machen etwa 10 % aller Glomustumoren aus. Die Erkrankung tritt in der Regel im Kindes- oder Jugendalter auf. Die Histopathologie von GVMs ist durch unregelmäßig geformte, erweiterte Gefäßräume gekennzeichnet, die von einer dünnen Schicht von Glomuszellen in der Dermis und den subkutanen Schichten umgeben sind. Für symptomatische GVMs stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, darunter der gepulste Farbstofflaser.

Dr. Rusk ist Assistenzarzt PGY-1 am Christ Hospital in Cincinnati, OH.
Frau Rettig ist Assistenzärztin in der Dermatologie am University of Toledo Medical Center in Toledo, OH.
Dr. Arudra ist Stipendiatin für Dermatopathologie am MD Anderson Cancer Center in Houston, TX.
Dr. Thomas ist ein zertifizierter Dermatopathologe am Mercy St. Vincent Medical Center in Toledo, OH.
Dr. Gottwald ist ein zertifizierter Dermatologe und Abteilungsleiter am University of Toledo Medical Center in Toledo, OH.

Bekanntgabe: Die Autoren berichten über keine relevanten finanziellen Beziehungen.

1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Klinische Merkmale von multiplen Glomustumoren. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
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3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminated glomuvenous malformations: do we know enough? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitärer Glomustumor, der als multiple Glomustumoren wiederkehrt. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple Glomustumoren. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
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