Einführung
Gallenblasenneoplasmen sind in unserem klinischen Umfeld selten und gehen mit einer hohen Sterblichkeit und einer schlechten Prognose einher, vor allem weil sie erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert und behandelt werden.1,2 Das Neoplasma betrifft am häufigsten den Fundus und den Körper der Gallenblase, und zusammen mit seiner unspezifischen, späten klinischen Präsentation, die mit anderen häufigeren Erkrankungen – wie Gallenkolik oder Cholezystitis – vergleichbar ist, führt dies häufig zu einer verzögerten Diagnose.3 Es gibt nur wenige therapeutische Möglichkeiten: Strahlen- und Chemotherapie sind weitgehend unwirksam4; eine radikale Operation mit Lymphadenektomie ist derzeit die einzige Behandlung, die in ausgewählten Fällen eine Chance auf ein langfristiges Überleben bietet.1,2,5
Der Bauchultraschall ist häufig das erste bildgebende Verfahren zur Untersuchung der Gallenblase. Die frühzeitige Erkennung von Ultraschallzeichen, die traditionell mit einem Gallenblasenneoplasma in Verbindung gebracht werden, würde es dem Chirurgen ermöglichen, zur Verbesserung der Prognose der Erkrankung beizutragen. Ziel dieses Artikels ist es, die mit frühen und fortgeschrittenen Stadien des Gallenblasenkrebses assoziierten Ultraschallbefunde zu untersuchen und die Elemente in der Ultraschallbildgebung zu identifizieren, die zu einer Verdachtsdiagnose hätten führen können.
Materialien und Methoden
Eine deskriptive und retrospektive Studie wurde durchgeführt, indem die Krankengeschichte von Patienten mit einer Entlassungsdiagnose von Gallenblasenkrebs mit Ultraschall und histologischer Bestätigung überprüft wurde, die zwischen 2000 und 2011 im Allgemeinen Universitätskrankenhaus Reina Sofía in Murcia behandelt wurden. Die Auswahl erfolgte aus der Datenbank des Dokumentationsdienstes, in der alle Patienten erfasst wurden, die nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) 10 einen Code für Gallenblasenkrebs (C23) erhalten hatten. Das Studienprotokoll wurde vom Forschungsausschuss des Zentrums genehmigt.
Da nur Patienten mit histologischer Bestätigung in die Studie aufgenommen wurden, wurden Patienten mit eindeutiger Ultraschalldiagnose einer extravesikulären Tumorausbreitung (z. B. Lebermetastasen oder Lymphadenopathien) sowie falsch-positive Ultraschallaufnahmen mit Verdacht auf Neoplasma nicht berücksichtigt. In dieser Hinsicht kann die Studie als begrenzt angesehen werden.
Die klinischen Parameter (Alter, Geschlecht, Risikofaktoren, Symptome und Anzeichen der Krankheit und klinische Diagnose) sowie die durchgeführten bildgebenden Untersuchungen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Für das primäre Tumor-Staging wurde die TNM-Klassifikation (Tumor Node Metastasis) des American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 verwendet. Die Prognose basierte auf der Operation, die von der Tiefe der Tumorinfiltration der Gallenblasenwand (T) abhing. Die wichtigsten klinischen und Ultraschallbefunde wurden beschrieben und mit der Histologie und dem Stadium der Erkrankung in jedem Fall korreliert.
Klinische Daten, Scan-Befunde, pT, Post Cholezystektomie und Tumortyp.
| Fall | Geschlecht | Alter | Risikofaktoren | Symptome | Ultraschallbefund | Ultraschallbildgebung | pTNM | Histologie |
| 1 | M | 74 | Cholelithiasis, morbide Adipositas | starke Bauchschmerzen | Choledocholithiasis | diffuse Wandverdickung | T2 | gut differenziertes Adenokarzinom |
| 2 | V | 73 | Rauchen | Allgemeines Unwohlsein | Akute perforierte Cholezystitis | Schwierig zu bestimmende diffuse Wandverdickung | T1a | Mäßig differenziertes Adenokarzinom |
| 3 | V | 80 | Cholelithiasis | Schwere abdominelle Schmerzen | Akute Cholezystitis aguda | Intraluminale Masse | Tis | Mikroinvasives papilläres Wachstum Adenokarzinom |
| 4 | V | 96 | Cholelithiasis | Rechts-Seite abdominelle Schmerzen | Akute Cholezystitis | Diffuse Wandverdickung | T2 | Schwach differenziertes Adenokarzinom |
| 5 | M | 79 | Cholelithiasis | Bauchschmerzen | Cholelithiasis, Verdacht auf Gallenblasenkrebs | Masse über der Gallenblase | T3 | T2 Schlecht differenziertes Lymphoepitheliom-wie Adenokarzinom |
| 6 | M | 82 | Cholelithiasis | Bauchschmerzen | Akute perforierte Cholezystitis | Diffuse Wand Verdickung | Tis | Tis In-situ-Krebs |
| 7 | M | 85 | Cholelithiasis | Abdominalschmerzen | Cholelithiasis, Pneumobilie und vergrößerter Gallengang | Intraluminale Masse und fokale Wandverdickung | Tis | gut differenzierter mikroinfiltrierender Krebs |
| 8 | V | 82 | Cholelithiasis | Bauchschmerzen, Gelbsucht | Vergrößerte intra- und extrahepatische Gallengänge. Verdacht auf Gallenblasenkrebs | Diffuse Wandverdickung mit äußerem Massenwachstum | T3 | Infiltrierendes papilläres Adenokarzinom |
| 9 | M | 66 | Cholelithiasis | Bauchschmerzen | Großer Aszites, Verdacht auf Gallenblasenkrebs | Wandverdickung mit unstrukturierter Masse, die die Gallenblase blockiert | T4 | Lymphknotenmetastasen blasigen Ursprungs |
| 10 | M | 61 | Cholelithiasis, Adipositas | Keine | Cholelithiasis und Anamnese einer akuten Pankreatitis | Atrophische Gallenblase | T2 | Mäßig differenziertes Adenokarzinom |
| 11 | V | 75 | Cholelithiasis | Bauchschmerzen | Akute Cholezystitis | Diffuse Wandverdickung | T2 | T2 Schlecht differenziertes Adenokarzinom |
| 12 | M | 77 | Cholelithiasis, obesidad | Bauchschmerzen | Akute Cholezystitis | Diffuse Wandverdickung | T2 | T2 Moderat differenziertes Adenokarzinom |
| 13 | M | 75 | Cholelithiasis | Keine | Cholelithiasis mit Verdacht auf Gallenblasenkrebs | Intraluminale lobulierte Masse mit fokaler Wandverdickung | Tis | Tis Moderat differenziertes Adenokarzinom |
| 14 | V | 72 | Rauchgewohnheit | Bauchschmerzen | Akute Cholezystitis | Intraluminaler Polyp mit fokaler Wandverdickung | T2 | T2 Anaplasisches Karzinom |
| 15 | M | 79 | Cholelithiasis | unspezifische Beschwerden | Skleroatrophische Gallenblase | Atrophische Gallenblase | T3 | T3 mäßig differenziertes Adenokarzinom |
Ergebnisse
Von den 15 in die Studie aufgenommenen Fällen, 9 waren Frauen und 6 waren Männer. Alle Patienten waren kaukasisch und hatten ein Durchschnittsalter von 77 Jahren (Spanne 61-96 Jahre). Sie wiesen folgende Risikofaktoren auf: Cholelithiasis in 13 Fällen, Rauchen in 2 Fällen und Fettleibigkeit in 3 Fällen.
In Bezug auf die klinische Anamnese war der häufigste Grund für die Konsultation Bauchschmerzen, die in 11 Fällen auftraten, obwohl 2 Patienten keine Beschwerden hatten. Klinische Symptome waren: Fieber (4 Fälle), Gewichtsverlust (4 Fälle), Gelbsucht (3 Fälle) und Bauchschwellung (ein Fall). Die Ultraschalluntersuchung bestätigte in sieben Fällen präoperativ die Diagnose einer akuten Cholezystitis, in vier Fällen bestand vor der Operation der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom und in vier weiteren Fällen wurde eine einfache Cholelithiasis diagnostiziert.
Hinsichtlich der Histologie war der häufigste Tumor in unserer Studie ein Adenokarzinom, das in zwölf Fällen festgestellt wurde, in einem Fall ein anaplastisches Karzinom (Abb. 1) und in einem weiteren Fall ein lymphoepitheliomähnliches Karzinom. In einem Fall weist der pathologische Bericht nur auf Gallenblasenmetastasen hin.
Anaplastisches biliäres Gallenblasenkarzinom. (A) Epitheliales neoplastisches Wachstum, mit starkem nukleärem Pleomorphismus und geringer Tendenz zum Vorhandensein in Drüsen, H-E, 250×. (B) Stadium T2. Ultraschallbild einer polypoiden intraluminalen Masse mit fokaler Wandverdickung.
Bei den beobachteten Ultraschallmerkmalen war das häufigste Muster eine fokale oder diffuse Wandverdickung (>4mm), die in 8 Fällen vorlag (Abb. 2). In einem Fall handelte es sich um eine Masse, die die Gallenblase ersetzte (Abb. 3), und in 4 weiteren Fällen lag eine intraluminale Masse vor, wobei in 3 Fällen auch eine fokale Wandverdickung festgestellt wurde (Abb. 4A). In 2 Fällen von Gallenblasenkrebs war keines dieser Muster vorhanden; die Ultraschalluntersuchungen zeigten eine atrophische und kontrahierte Gallenblase (Abb. 4B).
Mäßig differenziertes Karzinom (T2). (A) Offene Gallenblase, die von mehreren facettierten Steinen auf einem nekrotischen Bett befallen ist. Bildgebung des Gallenblasenabschnitts im Hintergrund. Es ist ein Neoplasma zu erkennen, das die Muskelschicht infiltriert. (B) Diffuse und unregelmäßige Gallenblasenwandverdickung mit ungleichmäßigen Echos und akustischem Schattengehalt.
In situ (Tis) Krebs. Echogene intraluminale Masse mit diffuser Wandverdickung.
(A) Schlecht differenziertes Karzinom (T2). Starke Wandverdickung mit ungleichmäßiger Echomasse, die sich bei Bewegung des Patienten verschiebt und einen akustischen Schatten erzeugt, der mit Lithiasis und Barium in den Gallenwegen oder Detritus vereinbar ist. (B) Mäßig differenziertes Karzinom (T2). Atrophische und kontrahierte Gallenblase mit echogenem Material im Inneren und akustischem Schatten, der mit Lithiasis vereinbar ist.
Nach der TNM-Klassifikation T für Gallenblasenkrebs wurden in unserer Studie 4 Patienten mit einem primären Gallenblasenkarzinom in situ (Tis) erfasst, von denen 3 in der Ultraschalluntersuchung eine intraluminale Wachstumsmasse und einer eine diffuse Wandverdickung aufwies. Es wurde ein T1a-Fall mit einer diffusen und unregelmäßigen Verdickung der Gallenblasenwand festgestellt. Von den 6 Fällen mit T2-Primärtumor wiesen 4 eine diffuse Wandverdickung auf, einer eine fokale Verdickung mit einem intraluminalen Tumorwachstum mit polypoider Masse, und in einem weiteren Fall war die Gallenblase atrophisch und kontrahiert. Von den drei Fällen mit primärem T3-Tumor wies einer ein Massenmuster auf, das die Gallenblase verdrängte, ein anderer eine diffuse Wandverdickung mit einer abhängigen Masse, die nach außen wuchs, und der dritte Fall zeigte eine skleroatrophische Gallenblase mit Lithiasis im Inneren und einer Dilatation des intrahepatischen Gallenganges. Die Ultraschall- und CT-Bildgebung unseres einzigen Falles eines T4-Primärtumors zeigte eine de-strukturierte Gallenblase mit Verlust der Morphologie und einer exzessiven Wandmasse zur Außenseite der Gallenblase hin.
Die Fälle mit präoperativem Verdacht aufgrund von Ultraschallbefunden waren eine Tis, 2 T3 und eine T4.
Es wurde bestätigt, dass in 7 Fällen die einzige präoperative Untersuchung eine Ultraschalluntersuchung war. Bei 2 Patienten wurde eine CT-Untersuchung des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel durchgeführt, da der Verdacht auf eine Gallenblasenperforation bestand. Bei 4 Patienten mit präoperativem Krebsverdacht, bei einem Patienten mit Cholelithiasis und einer akuten Pankreatitis in der Vorgeschichte sowie bei einem weiteren Patienten mit Choledocholithiasis wurden vor der Operation ebenfalls CT-Untersuchungen durchgeführt.
Eine präoperative CT-Untersuchung des Abdomens ermöglichte ein vollständiges Staging. In den Fällen mit Verdacht auf eine komplizierte Cholezystitis wurden folgende Befunde erhoben: primärer T1a-Tumor (Stadium i) und Krebs in situ (Stadium i). In einem anderen Fall wurde aufgrund einer Choledocholithiasis zuvor eine CT-Untersuchung durchgeführt und ein primärer T3-Tumor (Stadium iii) gefunden, und im Fall einer Cholelithiasis mit einer Pankreatitis in der Vorgeschichte wurde ein T2-Tumor (Stadium ii) gefunden. In den Fällen mit präoperativem Verdacht auf Gallenblasenkrebs wurde bei der CT-Staging-Untersuchung ein In-situ-Karzinom (Stadium 0), 2 T3 (Stadium iii) und ein T4 (Stadium iv) festgestellt.
Wenn der Pathologe im chirurgischen Präparat nach der Cholezystektomie einen Tis- oder T1a-Tumor feststellte, wurde keine Behandlung hinzugefügt. Bei den Patienten mit inzidentellem T2-Karzinom wurde die Resektion auf das Gallenblasenbett ausgedehnt (3 cm lange Keilresektion des an den Tumor angrenzenden Bereichs mit intraoperativer histologischer Untersuchung) mit Lymphadenektomie des Leberstiels während derselben Operation oder bei einer Reoperation.
Bei den Patienten mit Verdacht auf Tis aufgrund der präoperativen Ultraschalluntersuchung wurden eine Cholezystektomie und eine Lymphadenektomie durchgeführt. In einem der Fälle mit Verdacht auf fortgeschrittenen T3-Krebs zeigte sich eine Dilatation des Gallengangs mit Gelbsucht. Es wurde eine explorative Laparotomie durchgeführt, die die Inoperabilität des Neoplasmas bestätigte, woraufhin sich der Patient einem biliären Bypass unterzog.
Diskussion
Das Gallenblasenkarzinom macht etwa 2 % bis 4 % aller bösartigen Tumoren aus. Es ist die häufigste bösartige Neubildung des Gallensystems und die fünfte des Verdauungssystems. Aus epidemiologischer Sicht scheint er überwiegend bei Frauen aufzutreten und betrifft in der Regel Erwachsene im Alter von sechzig und siebzig Jahren. Die Inzidenz ist in den lateinamerikanischen Ländern höher, in Nordeuropa ist sie seltener. Die Inzidenzrate in Spanien liegt im mittleren Bereich.5,7-9
Sowohl unsere Studie als auch die konsultierte Literatur1-5,7-9 zeigen, dass der Hauptrisikofaktor die Cholelithiasis (86 %) ist, die eine chronische Reizung und Entzündung der Gallenblasenwand verursacht. Dies kann zu einer Dysplasie und später zum Auftreten von Krebs führen. Da diese Krankheit sehr häufig vorkommt, ist das Vorhandensein einer Cholelithiasis allein nicht hilfreich, um eine frühzeitige Tumordiagnose zu stellen.5,7
Die klinische Ausprägung ist unspezifisch und wird häufig mit einer akuten gutartigen Entzündung (akute Cholezystitis) verwechselt oder assoziiert,7-9 die in 47 % der Fälle unserer Studie auftrat. Außerdem hatten von den 4 Fällen mit präoperativem Krebsverdacht nur 2 Patienten Bauchschmerzen, und die anderen Fälle wiesen keine entsprechenden Symptome auf. Obwohl die meisten dieser Neoplasmen in den frühen Stadien asymptomatisch sind, wurden in der Literatur mehrere Fälle von chronischer Cholezystitis, obstruktiver Gelbsucht, externer Gallenfistel und Hämobilie beschrieben.9
Was die morphologischen Merkmale betrifft, so sind die Tumoren sehr variabel in ihrem Wachstumstyp und daher auch in ihrem Erscheinungsbild auf dem Ultraschallbild. Die am häufigsten beschriebene Präsentationsform ist eine Masse, die die Gallenblase ersetzt (40%-65%) und als eine Masse mit heterogenen Echos mit unregelmäßigen Rändern und Bereichen mit Nekrose oder Verkalkung im Inneren dargestellt wird.10 Echogenitätsherde und akustische Schatten in Verbindung mit dem Tumor können mit der Koexistenz von Lithiasis zusammenhängen. Eine direkte Ausbreitung auf den Bereich um die Leber und den Gallenbaum ist häufig, und es kann unmöglich sein, eine Ultraschallgrenze zwischen der Masse und dem Leberparenchym festzulegen.11 Als Differentialdiagnose sollten Metastasen, Leberkrebs und Cholangiokarzinom in Betracht gezogen werden.12,13 In dieser Serie wies der einzige Fall mit einem Massenmuster eine direkte Ausbreitung in die Leber als Stadium T3 auf.
Das zweithäufigste Muster ist die diffuse oder fokale Wandverdickung (20-30 %), die die am schwierigsten zu diagnostizierende Präsentationsform ist, da sie sehr unspezifisch ist und bei vielen Gallenblasenerkrankungen (akute Cholezystitis und Adenomiomatose) und extravesikulären Erkrankungen (Hepatitis, Zirrhose, Pankreatitis und Herzinsuffizienz) auftritt.10 Es gibt jedoch einige Informationen, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten und die erfasst werden sollten: eine unregelmäßige Wandverdickung von mehr als 12 mm, eine ausgeprägte Wandasymmetrie, ein Verlust der Grenzfläche zwischen der Gallenblasenwand und der Leber, Wandverkalkungen, Adenopathien und Gallengangsobstruktionen.10,11 In unserer Studie trat dieses Muster sowohl in frühen Stadien als auch bei T2 und T3 Tumoren auf.
Ein weniger häufiges Muster ist das einer intraluminalen Masse von mehr als 2 cm, die in 15-25 % der Fälle als homogene Knoten oder Polypen auftreten, die gut definiert sind, keinen hinteren Schatten aufweisen und an der Gallenblasenwand anhaften. Wenn sie kleiner als 10 mm sind, können sie nicht von Cholesterinpolypen oder Adenomen unterschieden werden und stellen in der Regel Neoplasmen im Frühstadium dar.9 In unserer Studie handelte es sich in zwei Fällen um In-situ-Krebs und in zwei weiteren Fällen um ein T2-Stadium, was bestätigt, dass dieses Muster, wie in der Literatur beschrieben,10,11,14 in der Regel mit Neoplasmen assoziiert ist, die auf die Gallenblasenwand beschränkt sind.
Die Ultraschalldarstellung des In-situ-Gallenblasenkrebses und von T1a, d. h. von frühen Stadien, zeigte in unserer Studie ein Muster von Wandverdickungen. Dies stellt eine diagnostische Herausforderung dar, da die häufigsten entzündlichen Pathologien der Gallenblase ein ähnliches Ultraschallbild aufweisen. Drei Fälle von Carcinoma in situ wiesen ein intraluminales Wachstumsmassenmuster auf; dieses Muster ist in der Regel mit frühen Stadien assoziiert und rechtfertigt eine Differentialdiagnose mit sehr häufigen gutartigen Pathologien.
In unserer Studie war das häufigste Muster eine Gallenblasenwandverdickung (57 %), während in der Literatur von einer Masse die Rede ist, die die Gallenblase ersetzt (65 %). Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass wir die Diagnose erst in einem späten Stadium gestellt haben, das häufiger mit dem letztgenannten Muster assoziiert ist. Unserer Meinung nach löst das Verdickungsmuster das Massenmuster als häufigstes bildgebendes Diagnoseverfahren bei Gallenblasenkrebs ab, da die Ultraschalluntersuchung im Allgemeinen als erste bildgebende Untersuchung bei Patienten mit einer unspezifischen abdominalen Erkrankung eingesetzt wird, was eine Diagnose der Krankheit in früheren Stadien ermöglicht. Mehrere Autoren haben vorgeschlagen, dass Anzeichen einer Cholelithiasis und einer Verdickung der Gallenblasenwand im Ultraschall ausreichen sollten, um eine Operation anzuordnen, selbst wenn keine anderen Symptome vorliegen.15
Die Diagnose in frühen Stadien ist schwierig, da die gängigsten bildgebenden Verfahren (Ultraschall und CT) unempfindlich und unspezifisch sind.3 Nach unseren Erfahrungen wurde die Diagnose nur in vier Fällen mit Ultraschall gestellt, und als sich der Verdacht auf ein Neoplasma bestätigte, waren drei davon bereits zu weit fortgeschritten. In fortgeschrittenen Stadien kann die Ultraschalluntersuchung eine diagnostische Genauigkeit von mehr als 80 % bieten, wenn sowohl die Gallenblase als auch die Gallengänge betroffen sind, und sehr nützliche Informationen über die Tumorgröße und die Ausbreitung der Krankheit liefern. In Kombination mit dem Farbdoppler-Ultraschall kann eine Pfortaderinvasion in bis zu 83 %-86 % der Fälle festgestellt werden. Sie ist daher ein sehr wirksames Instrument zur Identifizierung von Patienten, die nicht resektabel sind, wenn der Tumor in diese Strukturen eingedrungen ist.5,9
Wenn die präoperativen Bilder auf ein lokal fortgeschrittenes Stadium hindeuten, kann die Entnahme von radiologisch gesteuerten Biopsien mit Hilfe der Feinnadelpunktions-Aspirations-Bewertung (PAAF) eine unnötige Laparotomie verhindern, wie De la Cruz et al.13 in einer retrospektiven Studie gezeigt haben. PAAF ist nur zur Bestätigung einer histologischen Diagnose von Gallenblasenmassen indiziert, die als inoperabel gelten, um das Risiko zu vermeiden, dass sich ein operabler Krebs über den Punktionsweg ausbreitet.9
In ausgewählten Fällen mit Verdachtsdiagnose durch eine Ultraschalluntersuchung können verschiedene Techniken eingesetzt werden, um die präoperative Diagnose zu verbessern und die richtige chirurgische Strategie zu planen. Die Computertomographie (CT) liefert ergänzende Informationen über die Tumorausbreitung und ist das diagnostische Mittel der Wahl für das Krankheitsstadium und die Beurteilung der Resektabilität, wenn eine Ultraschalluntersuchung einen Krebsverdacht ergeben hat. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie ist das nicht-invasive bildgebende Verfahren, das die meisten Informationen über die Beteiligung der Gallenwege liefert.14,16 Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit Fluordesoxyglukose kann ebenfalls eingesetzt werden, um festzustellen, ob die Läsion gut- oder bösartig ist, und für das primäre Staging. Bestätigt sich der Krebs, kann die Diagnose durch eine Spiral-CT-Untersuchung um eine Stufe erweitert und die lokale Ausbreitung festgestellt werden. Hybride PET-CT-Systeme liefern gleichzeitig strukturelle und funktionelle Informationen und können eine spezifischere frühzeitige und korrekte Klassifizierung ermöglichen, sind jedoch nicht in allen Krankenhäusern verfügbar.4
Auch andere Techniken wie kontrastverstärkter Ultraschall können die Untersuchung vervollständigen, so dass Wandverdickungen (durch Anreicherung) von Gallenschlamm unterschieden werden können und eine klare Sicht auf die Grenze zwischen Leber und Gallenblasenwand möglich ist.16 Mit der endoskopischen Ultraschalluntersuchung kann die Diagnose Gallenblasenkrebs mit einer Zuverlässigkeit von über 85 % gestellt werden, insbesondere in Kombination mit der PAAF.14,17
Schlussfolgerungen
Aufgrund seiner Unspezifität und der Vergleichbarkeit mit anderen gutartigen Erkrankungen wird Gallenblasenkrebs erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Die Ultraschalldiagnose ist begrenzt; nur eine lokalisierte und unregelmäßige Wandverdickung zusammen mit einer Gallenblasenlithiasis scheint in den frühen Stadien von Bedeutung zu sein, während das Bild einer die Gallenblase einnehmenden Masse mit fortgeschritteneren Stadien der Krankheit assoziiert ist.
Da die Ultraschalluntersuchung das erste diagnostische Verfahren und das effektivste zur Beurteilung von Gallenblasenerkrankungen ist, ist es wichtig, die Ergebnisse dieser Untersuchung als Hinweis auf eine wahrscheinliche neoplastische Erkrankung vesikulären Ursprungs zu betrachten.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.